王月菊，孫玉敏

(岱山縣第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 舟山 316200)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期首次發(fā)生或出現(xiàn)的糖尿病，多數(shù)孕婦可于產(chǎn)后恢復正常，但將來患2型糖尿病的風險會升高[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全球妊娠期高血糖患病率約16.2%，其中約85%為GDM，我國GDM的患病率為1%～5%，且呈逐年上升的趨勢[2]。目前認為，GDM是由遺傳因素、脂肪因子、炎性因子、白細胞中腺苷受體、雌激素受體等多種發(fā)病機制參與的綜合征[3]。

GDM孕婦的高血糖水平會引起外周組織細胞耗氧量增強，而動脈內(nèi)血氧濃度降低，進而導致胎兒宮內(nèi)缺氧或酸中毒，影響胎兒的正常發(fā)育；此外，GDM孕婦的高血糖水平還會引起體內(nèi)胰島素水平升高，并易通過胎盤增加胎兒高胰島素癥風險，在一定程度上影響胎兒的肺成熟，增加其發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的風險[4]。臍帶血管是連接母體胎盤與胎兒的唯一通道，其動脈血流變化可反映胎盤功能，當其血流異常時則會影響胎兒的生長發(fā)育[5]。本研究探討GDM孕婦孕晚期臍動脈血流收縮期最大血流速度/舒張期血流速度(S/D)值與胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性，以期臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預，減少胎兒窒息死亡的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019年4月—2021年4月岱山縣第一人民醫(yī)院分娩的100例GDM孕婦(研究組)臨床資料，選取同期本院分娩的健康孕婦100例為對照組。納入標準：GDM孕婦符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》中GDM相關(guān)診斷標準，空腹血糖≥5.1 mmol/L或75 g口服葡萄糖耐量試驗1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/ L；健康孕婦血糖正常；單胎，無胎兒畸形；在38～42周終止妊娠；入組孕婦均知情同意。排除標準：妊娠合并高血壓、心臟病者；多胎妊娠、胎盤前置、胎盤早剝、羊水過少、胎位異常、瘢痕子宮者。研究組年齡22～40歲，孕周38～41周；對照組年齡23～42歲，孕周38～41周；2組年齡、孕周、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審查通過。

表1 研究組和對照組孕婦一般資料比較

1.2 臍動脈血流S/D值檢測 所有孕婦均于孕37周行彩色超聲多普勒超聲儀(美國GE公司 Volusion 730 Expert)檢測胎兒臍動脈血流收縮期最大血流速度/舒張期血流速度(S/D)值。囑患者取左側(cè)臥或平臥位，常規(guī)檢查后將彩色超聲多普勒超聲儀置于最佳動脈血流處，超聲束與血流夾角呈0°～30°進行測量。當出現(xiàn)5個以上相同圖形頻譜時，錄入其中收縮期最大血流速度值(S)、舒張期血流速度(D)，并計算S/D。

1.3 胎兒宮內(nèi)窘迫判定 根據(jù)臨床資料，統(tǒng)計2組孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。滿足以下一項即可診斷為胎位宮內(nèi)窘迫[6]：①出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速，胎心<100次/min或>160次/min；②臍動脈血氣分析值<7.30；③破膜后羊水Ⅱ/Ⅲ度污染；④新生兒Apgar評分<7分。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 23. 0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)評估臍動脈血流S/D值與胎兒宮內(nèi)窘迫的關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍動脈血流S/D值比較 孕晚期，研究組臍動脈血流S/D值(2.91±0.35)高于對照組(2.62±0.29)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臍動脈血流S/D值比較

2.2 不同S/D值區(qū)間的孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況 臍動脈血流S/D值在<2.50和2.50～2.75范圍內(nèi)，兩組胎兒的宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；臍動脈血流S/D值在2.76～3.0和>3.0范圍內(nèi)的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同S/D值區(qū)間的孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況

圖1 臍動脈血流S/D值預測胎兒宮內(nèi)窘迫的ROC曲線

3 討論

GDM是一種妊娠期糖代謝異常疾病，主要表現(xiàn)為血糖升高，同時會因胰島素抵抗或胰島素分泌相對不足而引起胎盤缺血缺氧，最終導致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[7]。胎兒獲取氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的重要通道是胎盤和臍帶，當胎盤、臍帶缺血缺氧時，則會誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[8]。臍動脈血流監(jiān)測是一項評估胎兒宮內(nèi)是否缺血缺氧的檢測手段，而臍動脈S/D值血流可以反映血管流量阻力，其測量值越高表明臍動脈血液阻力越高，對血管內(nèi)皮細胞的損傷也越大，血管狹窄和痙攣程度也越高，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的風險也越高[9]。因此，在孕晚期檢測孕婦尤其是GDM孕婦的臍動脈S/D值十分必要。

本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦孕晚期臍動脈血流S/D值顯著高于對照組，表明GDM孕婦孕晚期臍動脈血流S/D值明顯高于健康孕婦。這主要是由于GDM孕婦的高血糖水平會引起機體血管病變，造成臍動脈血管內(nèi)皮細胞受損，進一步出現(xiàn)管腔狹窄、血管痙攣，臍動脈血流阻力增強等病理改變，與張如星[10]的研究結(jié)果相符。另外，本研究結(jié)果還顯示，研究組孕婦孕晚期臍動脈血流S/D值在2.76～3.0、>3.0范圍內(nèi)和總的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯高于對照組，表明GDM孕婦的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于健康孕婦，且臍動脈血流S/D值越高，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的概率也越高，提示臍動脈血流S/D值與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率密切相關(guān)。吳祝如等[11]的研究顯示，GDM孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的風險明顯升高，與本研究結(jié)果一致。本研究采用ROC曲線探究臍動脈血流S/D值預測胎兒宮內(nèi)窘迫的價值，結(jié)果顯示其ROC曲線下面積為0.760，靈敏度和特異性分別為0.745、0.759，表明臍動脈血流S/D值對胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風險具有較高的預測價值。因此在臨床工作中，對于臍動脈血流S/D值較高的孕婦，尤其是GDM孕婦應及早進行干預，必要時終止妊娠，以減少胎兒窒息死亡的風險。

綜上所述，與健康孕婦相比，GDM孕婦孕晚期臍動脈血流S/D值與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風險均明顯增高，臍動脈血流S/D值可作為胎兒宮內(nèi)窘迫的預測指標。