金慶元，應(yīng)劍云，翁玳英

(東陽市婦幼保健院 外科，浙江 東陽 322100)

隱匿性陰莖(concealed or buried penis)是一種兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為陰莖發(fā)育正常，但陰莖皮膚及皮下筋膜組織未正常附著于陰莖體而使陰莖隱匿于皮膚組織之下[1]。據(jù)報(bào)道，我國兒童隱匿性陰莖發(fā)病率約為0.68%，患兒因陰莖短小，包皮外口狹窄常無法正常站立排尿，嚴(yán)重者還可引起尿路感染、包皮龜頭炎等，不利于患兒成長發(fā)育及心理健康[2]。隱匿性陰莖自愈率很低，臨床上主要通過手術(shù)進(jìn)行治療，然治療效果不一，且國際上對隱匿性陰莖的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征及手術(shù)方式缺乏統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)，故臨床術(shù)式選擇仍有待進(jìn)一步探究[3]。

改良Brisson術(shù)是基于Brisson術(shù)發(fā)展而來的改良術(shù)式，可通過松懈異常附著的筋膜組織，從病因上解決隱匿性陰莖病變，相比于Brisson術(shù)具有切口大、操作便捷等優(yōu)勢，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)，目前逐步應(yīng)用于臨床，然其臨床療效仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[4]。基于此，本研究擬通過對比分析傳統(tǒng)手術(shù)與改良Brisson術(shù)治療兒童隱匿性陰莖的臨床療效及對患兒陰莖指數(shù)的影響，以探究其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年9月收治的隱匿性陰莖患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性隱匿性陰莖的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡6～13歲；③符合臨床手術(shù)指征；④患兒睪丸發(fā)育、排尿功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①束縛陰莖、璞狀陰莖、小陰莖等其他類型的陰莖發(fā)育異常；②既往陰莖手術(shù)史者；③隨訪丟失患者。本研究已獲東陽市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。共納入238例隱匿性陰莖患兒，采用隨機(jī)數(shù)字分為對照組118例和觀察組120例。觀察組年齡7～12歲，平均(9.34±2.21)歲，其中輕度型32例、中度型34例、重度型54例；對照組年齡6～13歲，平均(9.41±3.45)歲，其中輕度型35例、中度型39例、重度型44例；2組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)治療 對照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療：①患者全麻后取仰臥位，碘伏清潔龜頭，先將包皮與陰莖頭之間的粘連組織切開，采用1號絲線縱貫陰莖頭縫合做牽引，設(shè)置導(dǎo)尿管；②從陰莖腹側(cè)中間縱向切開皮膚至根部，距離冠狀溝0.5 cm處切開包皮內(nèi)板，游離陰莖筋膜的淺層組織進(jìn)行脫套，并切除期間發(fā)育異常的組織及多余脂肪，背側(cè)皮膚游離到近恥骨位置，腹側(cè)皮膚游離至莖、囊交界處；③采用5-0可吸收線縫合背側(cè)2點(diǎn)、10點(diǎn)處陰莖及恥骨處筋膜組織，腹側(cè)取4點(diǎn)、8點(diǎn)處皮膚與筋膜進(jìn)行縫合，于12點(diǎn)、6點(diǎn)處縫合陰莖皮膚與對應(yīng)筋膜，操作過程中避免傷害神經(jīng)及尿道組織，若部分患兒有皮膚缺損現(xiàn)象，采用蝶型裁剪包皮，以減少皮膚缺損；④采用吸收線縫合手術(shù)切口并使用透氣、防水、抑菌的輔料適度加壓包扎陰莖術(shù)后留置導(dǎo)管4～6 d，而后拆除敷料，去除導(dǎo)管并輔助抗菌治療預(yù)防感染。

觀察組接受改良Brisson術(shù)治療[6]：①患者全麻后取仰臥位，手指輕按陰莖皮膚，使狹窄環(huán)顯露；②于陰莖腹側(cè)正中切開狹窄環(huán)，并擴(kuò)張包皮口，使其上達(dá)距系帶0.5 cm左右，下至陰囊處，分離包皮與龜頭粘連至冠狀溝0.8 cm處環(huán)切包皮內(nèi)板，碘伏清潔龜頭并留置導(dǎo)管；③游離包皮內(nèi)膜及與之粘連的Buck筋膜組織至陰莖根部進(jìn)行分離脫套，背側(cè)游離至恥骨聯(lián)合下，腹側(cè)游離至陰莖陰囊角，期間切除變性纖維組織及多余肉膜，使陰莖在無張力狀態(tài)下自然伸展；④采用5-0單喬可吸收線于陰莖腹側(cè)根部3點(diǎn)及9點(diǎn)對稱位置將包皮真皮與Buck筋膜縫合固定，于6點(diǎn)位置將尿道Buck筋膜與陰囊肉膜固定一針，盡量確保皮膚對應(yīng)縫合，重建陰莖陰囊角，使張力松緊適宜，展開背側(cè)包皮，采用冷光源透光實(shí)驗(yàn)觀察陰莖背側(cè)淺血管分布情況，根據(jù)血管走形裁剪背側(cè)包皮，以最大限度保護(hù)皮瓣血運(yùn)，使包皮無張力無扭轉(zhuǎn)覆蓋陰莖體；⑤5-0可吸收線縫合切口，采用透氣、防水、抑菌的輔料適度加壓包扎陰莖，常規(guī)留置導(dǎo)管3～5 d，然后拆除包扎并拔出導(dǎo)尿管，抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩種術(shù)式手術(shù)時間、術(shù)中出血量，計(jì)算術(shù)后1 d陰莖暴露增加情況。手術(shù)時間以術(shù)中麻醉記錄單為準(zhǔn)，術(shù)中出血量以標(biāo)準(zhǔn)棉紗布塊用量為準(zhǔn)，每浸濕一塊紗布為出血10 mL。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后水腫、出血、尿道損傷、皮瓣壞死及陰莖回縮情況。

1.3.3 陰莖指數(shù)[7]術(shù)后隨訪半年，隨訪日期截止到2021年4月，分別從陰莖增加長度、陰莖外觀、術(shù)后皮膚外觀3個方面評估患兒陰莖指數(shù)。陰莖增加長度<1.5 cm為1分，1.5～2.5 cm為2分，>2.5 cm為3分；陰莖外觀有回縮為0分，無回縮為2分；陰莖皮膚外觀中有重度淋巴水腫為0分，輕度淋巴水腫為1分，無淋巴水腫為2分；切口光滑為1分，否則為0分，切口處無瘢痕反應(yīng)為1分，有瘢痕反應(yīng)為0分。

1.3.4 手術(shù)滿意度 手術(shù)6個月后通過門診或電話隨訪的方式評估兩組手術(shù)滿意度，量表分為生理技能、心理狀態(tài)及生長發(fā)育3個方面，總分100分，>90分為非常滿意，80～90分為滿意，60～80分為一般，<60分為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，術(shù)后陰莖暴露增加長度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及滿意度 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(3.33%)與對照組(7.63%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.124，P=0.145)，見表2。術(shù)后半年，觀察組非常滿意61例、滿意48例、一般8例，總滿意度為90.83%(109/120)，對照組非常滿意48例、滿意47例、一般14例，總滿意度為80.51%(95/120)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.180，P=0.023)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3 陰莖指數(shù)比較 術(shù)后隨訪6個月，觀察組的陰莖指數(shù)總評分及各方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后6個月2組患者陰莖指數(shù)評分比較分)

3 討論

隱匿性陰莖的致病因素較為復(fù)雜，一般認(rèn)為其包括先天因素和后天因素兩個部分，先天因素主要是由于陰莖肉膜、懸韌帶發(fā)育不全，致使肉膜與深層組織的畸形附著，進(jìn)而導(dǎo)致包皮發(fā)育不良、陰莖外露受限；后天因素主要與恥骨弓上方的脂肪異常堆積有關(guān)，臨床病例以先天因素為主[8-9]。有學(xué)者認(rèn)為，陰莖短小可影響患兒的心理健康及生理發(fā)育，應(yīng)盡早進(jìn)行治療矯正[10]。臨床治療隱匿性陰莖的術(shù)式較多，如Shiraki術(shù)、Brisson術(shù)、Johnston術(shù)、Maizels術(shù)及各自的改良術(shù)式，然各術(shù)式效果參差不齊，常引發(fā)紅腫、出血、尿道感染等術(shù)后并發(fā)癥，加重患兒痛苦[11]，故需選擇合適的手術(shù)治療方法以提高臨床療效，促進(jìn)患兒康復(fù)。本研究分別采用傳統(tǒng)術(shù)式和改良Brisson術(shù)治療隱匿性陰莖，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，術(shù)后6個月觀察組陰莖增加長度、陰莖外觀、皮膚外觀均顯著優(yōu)于對照組。

手術(shù)治療隱匿性陰莖的關(guān)鍵是使陰莖體充分脫套外伸，皮膚自然覆蓋陰莖體，且根部與皮下組織牢固黏連，包皮血供正常等[12]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，本研究采用的改良Brisson術(shù)改進(jìn)之處主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①在手術(shù)切口方面，改良術(shù)式采用陰莖陰囊正中縱切法，切口較大，有利于充分暴露術(shù)野，便于陰莖脫套，故而整體手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，且腹側(cè)縱切口可更大限度地消除狹窄環(huán)，有利于降低術(shù)后陰莖回縮、感染出血等并發(fā)癥[13-14]，提示改良Brisson術(shù)安全性更高；②在陰莖表皮重塑與固定方面，臨床上對是否采用根部固定仍存在爭議，有研究認(rèn)為單純利用陰莖與皮膚間的附著力實(shí)施固定，可增加愈合過程中回縮事件的發(fā)生，且術(shù)后陰莖陰囊外觀不自然[15]，本研究根據(jù)陰莖脫套后陰囊角成型及陰莖外顯情況采用根部3點(diǎn)及9點(diǎn)對稱位置固定法對包皮和Buck筋膜縫合固定，既可加大陰莖外露，又可避免陰莖矢狀面活動受限。針對表皮重塑，觀察組患者均采用陰莖腹壁角及陰莖陰囊角成形法縫合，徹底切除陰莖根部多余的脂肪，使陰莖體自然顯露，故術(shù)后觀察組陰莖暴露增加更為顯著，回縮發(fā)生率更低[16]。③皮膚利用率較大，改良Brisson術(shù)陰莖背側(cè)縫合盡量采用原位皮膚覆蓋，皮膚不夠時可采用陰囊推進(jìn)皮瓣帶動陰莖外露，對皮膚血管和淋巴影響較小，可最大程度維持血運(yùn)暢通，加快術(shù)后恢復(fù)[17]。④外觀設(shè)置自然，采用背側(cè)和腹側(cè)固定法形成陰囊陰莖角和恥骨陰莖角，有利于還原正常的陰莖外觀，腹側(cè)縱切后距離冠狀溝0.8 cm時環(huán)切內(nèi)板不會過長，且皮瓣及縫合均在腹側(cè)，患兒站立排尿時具有較高的隱蔽性，可提高患兒滿意度[18]。

本研究術(shù)后隨訪6個月評價患兒的陰莖指數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組陰莖增加長度評分、陰莖外觀評分、皮膚外觀評分均顯著高于對照組，提示改良Brisson術(shù)可實(shí)現(xiàn)對陰莖自然外露的長期固定，且術(shù)后皮膚組織更加自然美觀，故而手術(shù)滿意度較高。學(xué)者景中民等[19]采用改良Brisson術(shù)治療學(xué)齡期兒童隱匿性陰莖患者，發(fā)現(xiàn)其有助于患兒陰莖恢復(fù)正常狀態(tài)，促進(jìn)其正常發(fā)育，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良Brisson術(shù)有助于縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，改善術(shù)后患兒陰莖指數(shù)。改良Brisson術(shù)以其療效好、并發(fā)癥少、外觀改造自然等特點(diǎn)，可作為臨床隱匿性陰莖治療的參考術(shù)式。本研究的不足之處在于隨訪時間較短，無法對兩組患兒青春期發(fā)育差異進(jìn)行討論，以待后續(xù)研究補(bǔ)足。