應(yīng)群芳，裘夢(mèng)佳，厲 云，顧紅紅

(慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán) 產(chǎn)科，浙江 慈溪 315300)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前機(jī)體糖代謝正常，但妊娠期間出現(xiàn)不同程度的糖耐量異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，隨著二孩、三孩政策的開放、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)GDM發(fā)生率不斷升高[2]。有研究[3]認(rèn)為，GDM孕婦在足月妊娠擇期終止妊娠能降低孕婦及圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于足月妊娠GDM孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)存在分歧，最佳分娩時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議?；诖耍狙芯刻接懽阍氯焉颎DM孕婦不同終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取慈溪市人民醫(yī)院2019年1月—2020年12月300例足月妊娠GDM孕婦，根據(jù)終止妊娠時(shí)機(jī)分為A組(n=46，分娩孕周<39周)、B組(n=158，分娩孕周39～40周)和C組(n=96，分娩孕周>40周)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《妊娠合并糖尿病診治指南》[4]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③自然受孕，單胎妊娠，頭位；④孕期血糖控制情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前抽煙、酗酒；②精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；③伴有原發(fā)性高血壓者；④心、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤合并多胎妊娠、胎膜早破者；⑥合并甲狀腺功能異常及活動(dòng)性肝炎等影響血糖疾病者；⑦存在其他妊娠合并癥；⑧臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象均知情同意。3組孕婦年齡、身高、BMI、孕次及產(chǎn)次等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組孕婦基線資料比較

1.2 臨床處理 所有GDM孕婦均進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并接受臨床干預(yù)措施如下：①合理膳食。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)孕婦血糖水平調(diào)整飲食方案，嚴(yán)格控制飲食攝入量，避免過度攝入含糖量高的食物，增加飲食方案中蔬菜及蛋白質(zhì)的占比，確保每日攝入蛋白質(zhì)20%～25%，碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，遵循少食多餐的飲食原則；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)孕婦實(shí)際情況及對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受程度，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適量低強(qiáng)度、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；③環(huán)境管理。醫(yī)務(wù)人員需確保病房濕度及溫度適宜，并告知孕婦注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)行臥床休息，叮囑其注意保暖，盡可能避免聲光刺激。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以例(%)表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 B組巨大兒、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓發(fā)生率均低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 三組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 B組新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫發(fā)生率均低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

GDM是具有較高發(fā)病率的產(chǎn)科常見病，其發(fā)生機(jī)制與妊娠期孕婦體內(nèi)血糖代謝發(fā)生變化相關(guān)[5]。在妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)胎盤胰島素酶、孕酮及雌激素等抗胰島素樣物質(zhì)水平升高，為確保正常糖代謝，機(jī)體對(duì)胰島素需求量不斷增加[6]。GDM不僅會(huì)對(duì)孕婦造成嚴(yán)重的威脅，同時(shí)也威脅著圍產(chǎn)兒的安全，給家庭及產(chǎn)科臨床造成了巨大的壓力[7]。

本研究結(jié)果顯示，B組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均低于A組和C組，提示39～40周為最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，可改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局，減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生。分析原因?yàn)椋涸?9周前，孕婦宮頸成熟度差，引產(chǎn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，極易引起子宮肌肉收縮乏力，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)還可能導(dǎo)致母體產(chǎn)程中發(fā)熱，從而增加耗氧量，當(dāng)宮內(nèi)溫度上升，造成胎兒散熱異常，易導(dǎo)致胎兒缺氧，引起胎兒窘迫。孕39周前終止妊娠，孕齡偏小，胎兒肺成熟度欠佳，其肺臟表面活性物質(zhì)較少，導(dǎo)致肺臟不能及時(shí)發(fā)育完全，在分娩時(shí)出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征。Melamed等[8]研究發(fā)現(xiàn)，孕39周前終止妊娠會(huì)增加新生兒NICU入住率。孕40周后終止分娩會(huì)增加妊娠周期，延長(zhǎng)住院時(shí)間，進(jìn)而增加孕婦焦慮及不安的情緒，降低孕婦分娩信心，增加不良分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)產(chǎn)科指南中建議GDM孕婦血糖控制良好，可考慮在39～40周終止妊娠[9]。

綜上所述，不同終止妊娠時(shí)機(jī)的母嬰結(jié)局不同，39～40周為最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，可改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局，減少不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生。