石晶金 周 蒨 邱 駿 程蔚蔚

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)具有傳染性強、傳播速度快、傳染途徑多等特點，被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[1]。孕產(chǎn)婦和兒童是新冠肺炎的高危易感人群[2]，婦產(chǎn)專科醫(yī)院又是醫(yī)療領(lǐng)域中的特殊分類。隨著孕產(chǎn)婦自我保健和防護(hù)意識的不斷提升，其對婦幼相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平及就醫(yī)體驗提出了更高的要求。2022年3—5月間，上海市實施了全面、嚴(yán)格、積極的防控措施，僅孕產(chǎn)婦、常規(guī)接受血液透析、接受放射治療或化學(xué)治療，以及急診的患者可經(jīng)綠色通道外出就醫(yī)。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)發(fā)布的《上海市新型冠狀病毒肺炎疫情每日報告》，特別是2022年3月1日—5月30日上海市本土每日新增確診新冠肺炎病例數(shù)和新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)無癥狀感染者人數(shù)(圖1)的情況，可發(fā)現(xiàn)受到奧密克戎變異株BA.2的影響[3]，此輪發(fā)生在上海市的新冠肺炎疫情呈現(xiàn)早期低流行、后期暴發(fā)流行的特點[4]。如何兼顧醫(yī)院感染(簡稱院感)防控要求并保障孕產(chǎn)婦這類特殊群體得到及時有效救治，成為全市婦產(chǎn)?？漆t(yī)院亟須解決的問題。

圖1 2022年3月1日—5月30日上海市新增確診新冠肺炎病例數(shù)和新冠無癥狀感染者人次

自2019年12月新冠肺炎疫情發(fā)生以來，數(shù)字化抗疫成為我國疫情防控的亮點之一，利用大數(shù)據(jù)輔助疫情研判，創(chuàng)新了診療模式，提升了服務(wù)效率，使患者在足不出戶的情況下得到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)[5]。本文回顧性分析2021年5月—2022年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院(簡稱國婦幼)門診就診人次和線上咨詢?nèi)舜吻闆r，總結(jié)歸納國婦幼在新冠肺炎疫情防控方面的線上、線下實踐經(jīng)驗。同時，通過構(gòu)建疫情應(yīng)急處置組織架構(gòu)、再造優(yōu)化篩查就醫(yī)流程、數(shù)字化轉(zhuǎn)型賦能醫(yī)療服務(wù)模式、培養(yǎng)婦產(chǎn)?？圃焊蟹揽厝瞬盘蓐?、推進(jìn)硬件設(shè)施改造升級等一系列措施，旨在初步建立常態(tài)化管理與應(yīng)急管理動態(tài)銜接的婦產(chǎn)專科醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理機制，為形成具有上海特色的孕產(chǎn)婦應(yīng)急防控管理體系提供依據(jù)。

1 婦產(chǎn)?？漆t(yī)院在新冠肺炎疫情防控中的難點

1.1 作為新冠肺炎易感人群，孕產(chǎn)婦就醫(yī)剛性需求強烈 多項研究[6-7]結(jié)果表明，孕產(chǎn)婦是新冠肺炎防控的高危重點人群。國家衛(wèi)健委高度重視新冠肺炎流行期間孕產(chǎn)婦和新生兒的防護(hù)工作，并提出了相關(guān)要求[8]。由于妊娠期女性免疫系統(tǒng)和肺功能的改變，以及產(chǎn)后血流動力學(xué)變化，孕產(chǎn)婦是新冠肺炎的易感人群，尤其是存在慢性疾病或妊娠合并癥者[2]。但孕產(chǎn)婦需定期多次前往醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，增加了其暴露于新冠病毒的風(fēng)險。故應(yīng)拓寬患者溝通渠道，根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)檢時間，減少孕產(chǎn)婦前往醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。對已建檔且臨近預(yù)產(chǎn)期的孕產(chǎn)婦，應(yīng)及早做出合理安排，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

1.2 院內(nèi)人員構(gòu)成復(fù)雜，聚集密度較高 婦產(chǎn)專科醫(yī)院內(nèi)除了來院就診的門診患者，住院部同時有醫(yī)護(hù)人員、孕產(chǎn)婦、新生兒、陪護(hù)家屬、后勤護(hù)工等多類人員出入，部分產(chǎn)婦甚至有多名家屬陪護(hù)，導(dǎo)致院內(nèi)人員頻繁出入且密度較高。因此，需要及時調(diào)整診療區(qū)域布局，再造優(yōu)化就醫(yī)流程，落實環(huán)境消毒制度，增加自助服務(wù)和線上服務(wù)，嚴(yán)格控制在院人數(shù)和進(jìn)院篩查人數(shù)。

1.3 專科醫(yī)院診療科目單一，院感防控意識薄弱 婦產(chǎn)專科醫(yī)院的診療科目相比于綜合性醫(yī)院較為單一，感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、急診科等?？迫瞬艆T乏。轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院的支撐作用尚不充分，院內(nèi)各職能部門與臨床科室之間聯(lián)動溝通機制欠佳；醫(yī)務(wù)人員的院感防控意識和知識儲備尚存在不足[9]，故亟須強化醫(yī)護(hù)人員綜合救治能力，落實全員院感防控培訓(xùn)。

1.4 物理空間有限，硬件設(shè)施儲備不足 由于物理空間有限，婦產(chǎn)專科醫(yī)院難以達(dá)到嚴(yán)格意義上的“三區(qū)兩通道”的防控要求。目前，我國產(chǎn)科病房多實行母嬰同室管理，增加了分娩后孕產(chǎn)婦與新生兒交叉感染的風(fēng)險；院內(nèi)隔離病房、發(fā)熱預(yù)檢處和核酸采樣點等硬件設(shè)施基本為臨時搭建。

2 國婦幼在新冠肺炎疫情防控中的實踐探索

2.1 完善國婦幼疫情防控篩查流程和轉(zhuǎn)診模式 總結(jié)新冠肺炎疫情規(guī)律，嚴(yán)格遵循國家和上海市疫情防控要求，國婦幼制訂了符合婦產(chǎn)專科醫(yī)院特點的疫情防控管理制度，確保孕產(chǎn)婦急救綠色通道暢通，積極救治并及時轉(zhuǎn)運臨產(chǎn)及危重癥孕產(chǎn)婦，做好孕產(chǎn)婦、陪護(hù)人員和醫(yī)護(hù)人員等重點人群的防護(hù)。在上海市衛(wèi)健委、徐匯區(qū)婦幼保健所的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，國婦幼調(diào)整了新冠肺炎患者的縱向轉(zhuǎn)診模式，理順與綜合醫(yī)院協(xié)作的橫向會診模式，為構(gòu)建上海市婦產(chǎn)專科醫(yī)院新冠肺炎疫情防控的網(wǎng)格化管理模式提供實踐依據(jù)。

2.2 利用信息化手段開辟疫情防控“第二戰(zhàn)場” 2022年3—5月， 上海新冠肺炎疫情形勢較為嚴(yán)峻，對當(dāng)?shù)卮蟛糠轴t(yī)療機構(gòu)的正常開診造成影響，亦使廣大患者不便出門就醫(yī)，因而線上醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)勢得到顯現(xiàn)。在原有診療流程的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整各孕期女性檢查時間，通過互聯(lián)網(wǎng)及時發(fā)布和推送健康科普，開展在線預(yù)約、線上咨詢、在線開藥及藥品配送服務(wù)；既能更好地滿足孕產(chǎn)婦規(guī)律性產(chǎn)檢的需求，安撫封控時期的孕產(chǎn)婦情緒，疏導(dǎo)其居家隔離的焦慮；也能打破時空限制，減少現(xiàn)場就診次數(shù)，縮短就診時間。此外，在疫情嚴(yán)重期間暫停部分門診及孕婦學(xué)校的線下授課，通過微信群、醫(yī)院總機、增設(shè)24 h急診電話等方式，為孕產(chǎn)婦提供醫(yī)學(xué)科普、就診攻略和遠(yuǎn)程指導(dǎo)等，加強醫(yī)患溝通，這對穩(wěn)定孕產(chǎn)婦情緒產(chǎn)生了重要作用。

2.3 培育國婦幼疫情防控應(yīng)急處置人才梯隊 醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，又是院感防控工作的責(zé)任主體，應(yīng)將院感防控人才隊伍建設(shè)擺在重要位置，將院感防控要求落實到臨床診療活動各環(huán)節(jié)。國婦幼秉承“平戰(zhàn)結(jié)合、分級分類、針對培養(yǎng)”的原則，進(jìn)一步培育并發(fā)揮亞專業(yè)優(yōu)勢，開展特色的醫(yī)療、科研和教學(xué)工作，促進(jìn)院感預(yù)防與控制學(xué)科的發(fā)展。除了理論授課，國婦幼更注重應(yīng)急人員在突發(fā)公共衛(wèi)生事件情景下實操能力的培訓(xùn)，通過應(yīng)急演練、虛擬仿真、情景模擬、案例分析等方式，提升不同專業(yè)人員的快速響應(yīng)及處置、救護(hù)能力。

2.4 推進(jìn)國婦幼硬件設(shè)施改造升級 為彌補疫情防護(hù)硬件短板，國婦幼建立“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換”工作機制，實現(xiàn)急診、病房、手術(shù)室和產(chǎn)房的“三區(qū)管理模式”。急診設(shè)置了診室、搶救室、緩沖區(qū)、觀察區(qū)、隔離手術(shù)室、隔離產(chǎn)房和備用診區(qū)。住院病房設(shè)置隔離、緩沖、清潔3種類型的病房，對原有普通病區(qū)進(jìn)行隔離病房的改造和功能布局調(diào)整，改造后的隔離病區(qū)增設(shè)隔離病房、 隔離產(chǎn)房、隔離手術(shù)間，以保障病區(qū)整體安全。依據(jù)不同風(fēng)險人群設(shè)立不同區(qū)域完成問診和收治工作：黃碼、紅碼、發(fā)熱患者安置于急診的“隔離診室”就診，如需住院或手術(shù)治療則收治于隔離病區(qū)或隔離手術(shù)室；新冠肺炎確診患者安置于急診的“隔離診室”就診并觀察，如需手術(shù)治療則負(fù)壓轉(zhuǎn)運至隔離手術(shù)室緊急手術(shù)或定點醫(yī)院救治。

3 國婦幼在新冠肺炎疫情防控中的管理成效

3.1 建立統(tǒng)一指揮體系，暢通信息交流途徑 2020年疫情初始階段，國婦幼迅速反應(yīng)，立即成立新冠肺炎疫情防控專項領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院黨政主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任總指揮，以三級架構(gòu)管理體系為基礎(chǔ)，組建了13個分工明確的專項小組，制訂并下發(fā)了24項專項制度流程及要求，為指導(dǎo)院內(nèi)疫情防控工作做好制度保障(圖2)。自2022年3月以來，上海市疫情防控升級，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、靠前指揮，24 h在醫(yī)院值守，每日召開疫情防控工作例會，及時掌握院內(nèi)患者密度、空間布置、醫(yī)療救治能力、院感防控能力和員工在崗情況。

圖2 新冠肺炎應(yīng)急處置管理指揮體系組織架構(gòu)圖

3.2 動態(tài)調(diào)整就醫(yī)流程，全力保障母嬰安全 標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急管理流程是一個不斷實踐、修訂和完善的持續(xù)改進(jìn)過程[10]，國婦幼根據(jù)上海市疫情形勢，動態(tài)調(diào)整管理策略，組建聯(lián)合督查小組，定期對醫(yī)院重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，以達(dá)到保障醫(yī)療安全的目的。針對需要協(xié)作整改的問題，及時更新應(yīng)急預(yù)案，組織多部門聯(lián)合商討解決方案，后期持續(xù)跟蹤檢查，直至整改符合要求。2022年3—5月期間，國婦幼隔離病房收治152例新冠病毒核酸陽性患者，隔離產(chǎn)房完成105例新冠病毒核酸陽性患者的分娩，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員和其他患者“零感染”的目標(biāo)。

3.2.1 優(yōu)化預(yù)檢篩查流程，嚴(yán)把醫(yī)院“入口關(guān)” 充分利用“場所碼”“電子哨兵”等信息化手段精準(zhǔn)分流，在各院區(qū)、樓宇、病區(qū)出入口，嚴(yán)格執(zhí)行體溫監(jiān)測、健康碼查詢、流行病學(xué)調(diào)查(簡稱流調(diào))3項基本工作，落實各項出入登記制度。全面開展門診分時段預(yù)約，同時合理控制家屬進(jìn)入樓宇人數(shù)，降低院內(nèi)人員聚集密度。陪護(hù)管理是孕產(chǎn)婦疫情防控過程中不可忽視的一環(huán)[11]，考慮到孕產(chǎn)婦及新生兒的特殊照護(hù)需求，在住院部大樓外設(shè)置入院篩查處，由專人對入院患者和陪護(hù)家屬進(jìn)行體溫監(jiān)測和流調(diào)，控制探視時間，非必要不探視，非必要不陪護(hù)；確需陪護(hù)的，固定一位陪護(hù)人員，采取臨時出入證管理。

3.2.2 暢通危急重癥綠色通道，落實分類分區(qū)管理 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉、不拒診，通過繪制分診轉(zhuǎn)診流程圖，便于快速啟動預(yù)案，提升醫(yī)院應(yīng)急處置能力(圖3)。加強急診醫(yī)護(hù)力量，將原急診單崗改為雙崗，由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，并嚴(yán)格落實醫(yī)護(hù)人員閉環(huán)管理。急診預(yù)檢分診置于主樓外，流調(diào)無異常且持有48 h核酸陰性報告的患者可以進(jìn)入普通急診區(qū)域診治；無48 h核酸報告的患者在緩沖急診區(qū)接診；流調(diào)異常的患者在隔離診室由高年資醫(yī)師診治。另設(shè)置第二急診區(qū)，以備應(yīng)急處置騰挪，保證急診服務(wù)24 h不中斷。危重孕產(chǎn)婦無需等待核酸報告，直接收入隔離病房救治；對于疑難危重病例及時組織多學(xué)科會診和討論，必要時由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)外院ICU、感染科等專家會診。擇期入院患者，需持有24 h核酸陰性報告；流調(diào)無異常，若無48 h核酸陰性報告患者，則同時行快速和常規(guī)核酸采樣檢測，憑快速檢測陰性報告入住緩沖病房，常規(guī)核酸報告陰性后轉(zhuǎn)普通病房。

圖3 新冠肺炎疫情期間國婦幼分診轉(zhuǎn)診流程

3.3 形成婦產(chǎn)?？埔咔榉揽貞?yīng)急處置人才梯隊 通過OA系統(tǒng)、微信群、遠(yuǎn)程會議、晨交班等多途徑，國婦幼組織醫(yī)院職工開展新冠肺炎防控知識培訓(xùn)，培養(yǎng)一支由醫(yī)師、護(hù)士、院感控制和醫(yī)技等專業(yè)人員組成的應(yīng)急處置儲備人才隊伍。培訓(xùn)對象包括醫(yī)師、醫(yī)技、護(hù)士和后勤人員，培訓(xùn)內(nèi)容涉及院感管理制度及操作規(guī)程、流調(diào)、鑒別診斷、輔助檢查、疑似病例會診、個人防護(hù)、消毒隔離等。結(jié)合婦產(chǎn)專科醫(yī)院實際情況，制訂不同情況下的應(yīng)急預(yù)案，強化了所有在職在崗人員應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)調(diào)處置能力和判斷甄別能力。

3.4 線上、線下服務(wù)融合，保障醫(yī)療工作“不停擺” 線上咨詢使線下抗疫防線前移至線上，成為三級預(yù)檢分診的有力補充。2022年3—5月間國婦幼線下門診量為161 250人次，線上咨詢量為21 064人次，線上咨詢量占線上+線下咨詢總?cè)舜蔚谋壤@著高于2021年5月—2022年6月間的平均水平，其中4月線上咨詢占比達(dá)到峰值(表1)。從咨詢內(nèi)容來看，除了常規(guī)臨床診療咨詢，更多是封控期間就醫(yī)流程、醫(yī)療服務(wù)開放預(yù)約、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品配送等事務(wù)性問題。線上咨詢涉及產(chǎn)科、婦科、計劃生育科、產(chǎn)前診斷、兒?？啤⑤o助生殖科、內(nèi)科、乳腺科、新生兒科、宮頸科、營養(yǎng)科、超聲科、放射科等科室，其中以產(chǎn)科和婦科問題為主(圖4)。為了保證回復(fù)問題的質(zhì)量，國婦幼對參與線上咨詢的醫(yī)師進(jìn)行最新疫情防控政策培訓(xùn)，并加強共性問題的管理，為在線診療的同質(zhì)化服務(wù)提供有力保障和政策支撐。

圖4 2022年國婦幼參與線上咨詢的科室分布情況

表1 國婦幼門診及線上咨詢服務(wù)量

此外，在本輪疫情期間國婦幼每日不間斷開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，一是開通跨院復(fù)診，對接大病醫(yī)保結(jié)算，提高互聯(lián)網(wǎng)門診專家及專家團(tuán)隊占比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院累計接診5 533人次。二是開展“院內(nèi)藥品擺渡”和“志愿者”代配藥服務(wù)，完成送藥出院門，減少人員進(jìn)入院區(qū)，簡化患者取藥流程；由于封控期間交通不便，積極協(xié)調(diào)車輛開展“送藥上門”服務(wù)， 切實解決藥物配送“最后一公里”的問題，累計送藥上門138次。三是根據(jù)孕周、并發(fā)癥等分類，建立52個孕產(chǎn)婦微信聯(lián)系群，定期群內(nèi)直播授課、實時交流、及時互動，開設(shè)線上健康教育直播課241節(jié)，推送科普文章136篇，累計點擊量超過20萬次。

4 思考與建議

在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控階段，婦產(chǎn)?？漆t(yī)院暴露出明顯的短板與不足，如何提升應(yīng)急醫(yī)療救治能力成為婦幼醫(yī)院管理者面臨的主要挑戰(zhàn)。因此，結(jié)合國婦幼新冠肺炎疫情防控實踐經(jīng)驗，筆者提出以下幾點建議。

4.1 數(shù)字化轉(zhuǎn)型賦能醫(yī)療服務(wù)模式 疫情期間，醫(yī)療機構(gòu)在體溫測量、掃碼篩查、流調(diào)、軌跡排查等環(huán)節(jié)耗費大量人力，運用信息化手段不僅能充分發(fā)揮監(jiān)測哨點作用，而且能將專業(yè)技術(shù)人員從重復(fù)的體力勞動中解放出來，有效提高醫(yī)療資源的使用效率[12]。患者對于線上醫(yī)療服務(wù)的知曉度不高[13]，醫(yī)務(wù)人員對于線上醫(yī)療服務(wù)的積極性不夠[14]，以診前、診中、診后為一體的“線上+線下”醫(yī)療服務(wù)模式尚不健全[15]。故應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦及其照護(hù)者的健康教育和科普宣傳；同時，建立合理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)定價支付體系和激勵機制，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作量納入考核評價，強化醫(yī)院間數(shù)據(jù)互通共享，推動實現(xiàn)線上、線下一體常態(tài)化服務(wù)。

4.2 提升應(yīng)急醫(yī)療綜合救治能力 根據(jù)國家相關(guān)文件要求，新冠肺炎疑似或確診孕產(chǎn)婦必須由定點醫(yī)院的發(fā)熱門診收治并組織多學(xué)科協(xié)作管理，實行單間隔離或使用負(fù)壓病房[16]。相較于綜合性醫(yī)院，婦產(chǎn)?？漆t(yī)院場地空間有限，應(yīng)進(jìn)一步完善搶救功能區(qū)域的改擴(kuò)建，全面落實“人防”“技防”“器防”。本次疫情中，國婦幼相關(guān)管理人員發(fā)現(xiàn)區(qū)屬涉疫定點醫(yī)院孕產(chǎn)婦專科服務(wù)能力有限，無法滿足孕產(chǎn)婦特殊人群的就醫(yī)需求，應(yīng)急物資儲備一度處于緊張狀態(tài)。建議整合?？漆t(yī)院的?？圃\治能力與綜合性醫(yī)院的重癥救治能力，完善轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和多學(xué)科會診的信息化建設(shè)，早日實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)疑似或發(fā)熱孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療信息共享。

4.3 強化感染和重癥緊缺專業(yè)人才隊伍建設(shè) 加強感控人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化感染科醫(yī)師配置，合理化人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，塑造一支以中青年骨干為主、業(yè)務(wù)能力全面、反應(yīng)迅速的應(yīng)急醫(yī)療救治預(yù)備役隊伍。當(dāng)工作環(huán)境、內(nèi)容與強度發(fā)生變化時，能夠快速投入臨床工作中，成為跨科室工作的“多面手”，知曉并勝任不同病區(qū)、特殊科室及重點部門的醫(yī)療救治工作。尤其注重婦產(chǎn)?？漆t(yī)院ICU隊伍能力建設(shè)，進(jìn)一步有效擴(kuò)展重癥處理空間，更新設(shè)備級別、提升人員能力。

綜上，全力保障母嬰安全始終是上海市婦幼工作的重點，上海地區(qū)對于孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒和5歲以下兒童死亡率等婦幼健康核心指標(biāo)的控制已達(dá)到世界領(lǐng)先水平。線上診療服務(wù)已經(jīng)成為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的延伸和補充形式，在新冠肺炎疫情期間發(fā)揮了不可替代的作用。國婦幼通過線上、線下齊發(fā)力，減輕線下就醫(yī)壓力，降低院內(nèi)感染風(fēng)險，緩解孕產(chǎn)婦焦慮情緒，實現(xiàn)了疫情防控與醫(yī)療救治工作的“不斷”“不亂”。