杲 麗 王 姍 張 艷 趙欣榮 吳 怡 華人意 孫金鈴 王彥林

隨著全面二孩政策實(shí)施，高齡、高危孕產(chǎn)婦的比例和胎兒出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險不斷增高。同時，隨著全社會優(yōu)生優(yōu)育健康意識提升和基因科技普及，人們對產(chǎn)前診斷服務(wù)的需求與日俱增[1]。兒科、影像科、遺傳咨詢等多學(xué)科醫(yī)師參與咨詢，對孕婦及家屬的選擇，以及出生缺陷的診治至關(guān)重要。MDT是指來自多個學(xué)科的專家對某一病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科醫(yī)師意見的基礎(chǔ)上，為患者提供個性化、連續(xù)性、高質(zhì)量診療方案的臨床診療模式。近年來，我國不斷推進(jìn)MDT模式。國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會)在2018年1月發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)》中[2]提出10項(xiàng)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，其中第1項(xiàng)即“以患者為中心，推廣多學(xué)科診療模式”，要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)多學(xué)科診療門診、建立單病種多學(xué)科病例討論和多專業(yè)聯(lián)合診療模式”。

網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的高速發(fā)展催生了遠(yuǎn)程會診。1964年美國內(nèi)布拉斯加州的心理研究所開展了歷史上最早的遠(yuǎn)程會診[3]。遠(yuǎn)程會診誕生至今，經(jīng)歷了以探索及局部試點(diǎn)應(yīng)用的第1代遠(yuǎn)程診療時期，并主要用于醫(yī)療、軍事、災(zāi)害救治等，可提供定向、個性化的醫(yī)療服務(wù)[4]。

2019年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院(簡稱國際和平婦幼保健院)在開展傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT的同時，增設(shè)了遠(yuǎn)程MDT。即通過特定網(wǎng)絡(luò)通道，為超聲診斷發(fā)現(xiàn)某特定胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的孕婦聯(lián)系對應(yīng)學(xué)科的專家，包括遺傳學(xué)、影像學(xué)、產(chǎn)科等，為患者提供具有學(xué)科性、選擇性、點(diǎn)對點(diǎn)的咨詢和更科學(xué)的產(chǎn)前診斷服務(wù)。并總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)多學(xué)科遠(yuǎn)程診療在產(chǎn)前診斷方面的進(jìn)一步應(yīng)用提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月—2020年5月于國際和平婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心接受MDT診療的孕婦2 918例，其中傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT 2 766例，遠(yuǎn)程MDT 152例?；颊叩哪挲g(29.78±6.27)歲(范圍18～48歲)，其中25～34 歲占75.7%(2 209/2 918)，25～29歲占 52.0%(1 517/2 918)。初產(chǎn)婦占 55.9%(1 631/2 918)，自然受孕者占 97.37%(2 841/2 918)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核委員會審核并批準(zhǔn)[批號： 國科倫委(GKLW)2019-56]，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 MDT形式

1.2.1 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT 在固定時間段，安排固定的多學(xué)科會診醫(yī)師(包括產(chǎn)前診斷、產(chǎn)科、兒內(nèi)科、兒外科)會診一批不同胎兒疾病的孕婦。

1.2.2 遠(yuǎn)程MDT 根據(jù)不同胎兒疾病，提前預(yù)約相應(yīng)學(xué)科的專家，并將超聲或MRI的圖像傳輸給專家進(jìn)行預(yù)評估，孕婦可靈活預(yù)約會診日期及時間；會診當(dāng)天，由該專家會同產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科醫(yī)師，以及影像科醫(yī)師共同商討，得出診療意見。

1.3 研究方法 比較傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT與遠(yuǎn)程MDT兩組孕婦的會診原因、會診預(yù)約失約率、個人會診咨詢時間、介入性產(chǎn)前診斷接受率、后續(xù)隨訪應(yīng)答率，以及不同胎兒疾病的繼續(xù)妊娠率和診斷符合率(根據(jù)會診后隨訪新生兒及引產(chǎn)胎兒的情況，計(jì)算不同胎兒疾病的診斷符合率)，以評估不同形式MDT的產(chǎn)前診斷服務(wù)能力。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組和遠(yuǎn)程MDT組孕婦的年齡[(29.64±6.39)歲比(30.59±5.26)歲]、孕次(1.07±0.25比1.05±0.22)、產(chǎn)次(0.47±0.54比0.39±0.52)和受孕方式(自然受孕者97.5%比95.4%)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組會診原因比較 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組因超聲軟指標(biāo)異常(包括胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)、單臍動脈、持續(xù)性石臍靜脈、腸管回聲增強(qiáng)、脈絡(luò)膜增強(qiáng)、側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、頸后透明帶增厚和鼻骨短等)、胎兒心臟循環(huán)系統(tǒng)異常接受會診的孕婦占比顯著高于遠(yuǎn)程MDT組，而因泌尿系統(tǒng)和胎兒顏面部異常接受會診的孕婦占比顯著低于遠(yuǎn)程MDT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。見表1。

表1 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組與遠(yuǎn)程MDT組孕婦會診原因的比較 [n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)前診斷會診服務(wù)相關(guān)指標(biāo)比較 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組孕婦的會診失約率顯著高于遠(yuǎn)程MDT組(P<0.001)。遠(yuǎn)程MDT組孕婦的個人會診咨詢時間顯著長于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組(P<0.001)，介入性產(chǎn)前診斷接受率顯著高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組(P<0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組與遠(yuǎn)程MDT組會診服務(wù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 兩組不同胎兒疾病的繼續(xù)妊娠率比較 遠(yuǎn)程MDT組胎兒顏面部異常的繼續(xù)妊娠率顯著高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組(P<0.05)。兩組間胎兒其他各系統(tǒng)發(fā)育異常的繼續(xù)妊娠率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組與遠(yuǎn)程MDT組不同胎兒疾病的繼續(xù)妊娠率的比較 [n/N(%)]

2.5 兩組不同胎兒疾病的診斷符合率比較 胎兒心臟循環(huán)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)異常的診斷符合率相對較低，為50%左右。遠(yuǎn)程MDT組胎兒顏面部異常的診斷符合率顯著高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組(P<0.05)。兩組間胎兒其他各系統(tǒng)疾病診斷符合率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表4。

表4 傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組和遠(yuǎn)程MDT組不同胎兒疾病的診斷符合率的比較 [n/N(%)]

3 討 論

3.1 MDT的優(yōu)勢 產(chǎn)前診斷MDT集合了來自多家三級醫(yī)院的產(chǎn)科、遺傳、兒內(nèi)科、小兒心胸外科、小兒普外科、小兒泌尿外科、影像科等多學(xué)科專家，是優(yōu)勢學(xué)科的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手。這種一站式的綜合診療服務(wù)可為患者帶來更科學(xué)、更人性化的疾病診療，有利于明確疾病診斷并提供最佳治療方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診療效率，縮短診療時間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[5-6]。

3.2 遠(yuǎn)程MDT的建設(shè) 2009年，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強(qiáng)化了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療在分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要作用，遠(yuǎn)程會診被作為縮小各地醫(yī)療水平差異的重要方式而得到推廣?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)和信息技術(shù)的日新月異更凸顯了“遠(yuǎn)程MDT”的優(yōu)勢，各級醫(yī)院信息化程度的迅速提升使數(shù)據(jù)傳輸更便捷、快速，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與遠(yuǎn)程MDT的積極性明顯增強(qiáng)[7]。通過建設(shè)遠(yuǎn)程多學(xué)科網(wǎng)絡(luò)會診平臺，可實(shí)現(xiàn)影像圖片的共享及聯(lián)合會診。

本研究結(jié)果顯示，15.9%傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組孕婦的會診原因?yàn)樘很浿笜?biāo)異常，而遠(yuǎn)程MDT組會診原因均為明確存在胎兒各系統(tǒng)發(fā)育異常，需要進(jìn)一步對接相應(yīng)兒科專科醫(yī)師進(jìn)行咨詢。先天性心臟病是發(fā)病率較高的先天性畸形之一，國際和平婦幼保健院的傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT配備小兒心臟外科醫(yī)師共同參與，因此心臟循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育異常多為現(xiàn)場MDT。在傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT中，胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常和顏面部發(fā)育異常的咨詢多由兒內(nèi)科或兒外科醫(yī)師完成，但非特定專業(yè)的兒科醫(yī)師往往無法將疾病情況解釋透徹，故需要影像學(xué)醫(yī)師共同參與MDT，使疾病的診斷更為精準(zhǔn)，因此胎兒泌尿系統(tǒng)和顏面部發(fā)育異常進(jìn)入遠(yuǎn)程MDT的比例更高。

3.3 遠(yuǎn)程MDT對提高產(chǎn)前診斷服務(wù)能力的探索 國外遠(yuǎn)程醫(yī)療在遺傳咨詢中的應(yīng)用已經(jīng)得到迅速的發(fā)展和實(shí)踐，并且有著很高的接受度和滿意度[8]。本院本著精準(zhǔn)診療的目標(biāo)發(fā)展遠(yuǎn)程MDT，整合各種醫(yī)療智力資源，把各方專家的意見整合為切合患者實(shí)際需求的序貫診療方案。

本院產(chǎn)前診斷中心自2019年1月起大力投入遠(yuǎn)程MDT建設(shè)，以期全面提高產(chǎn)前診斷服務(wù)能力。本研究通過比較傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT與遠(yuǎn)程MDT兩組會診情況發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)程MDT組的會診預(yù)約失約率顯著低于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組；遠(yuǎn)程MDT組個人會診咨詢時間顯著長于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組，介入性產(chǎn)前診斷接受率顯著高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組。兩組后續(xù)隨訪應(yīng)答率的差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遠(yuǎn)程MDT組有高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組的趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程MDT組顏面部異常的繼續(xù)妊娠率和診斷符合率均顯著高于傳統(tǒng)現(xiàn)場MDT組。胎兒顏面部異常中以胎兒唇腭裂占比較高，孕婦及家屬對胎兒異常表觀、功能的擔(dān)憂，以及對治療后外觀修復(fù)、功能恢復(fù)的不確定性，使胎兒唇腭裂的終止妊娠率居高不下。通過遠(yuǎn)程MDT，口腔科和整形外科醫(yī)師對胎兒影像圖像的云解讀和系統(tǒng)咨詢，可提高診斷符合率，使后續(xù)治療方案更可靠；通過云平臺，也能讓孕婦及家屬直觀感受此類患兒治療后的案例圖片，增加家長治療信心，同時建立新生兒隨訪治療的綠色通道，使胎兒唇腭裂的孕婦繼續(xù)妊娠率得以提高。

除胎兒顏面部異常外，兩組間胎兒其他各系統(tǒng)疾病診斷符合率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒心臟循環(huán)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)疾病的診斷符合率相對較低，為50%左右，是因?yàn)樾律鷥盒呐K循環(huán)較胎兒時期有明顯改變，且部分房室間隔缺損在胎兒期已自然愈合，故新生兒期的心臟疾病診斷符合率較低；而骨骼系統(tǒng)中常見的足內(nèi)翻、脊柱成角，部分可能為胎兒姿勢性改變，部分需要隨訪至新生兒直立行走后才能診斷。由于部分引產(chǎn)胎兒未做尸檢，也影響了診斷符合率。

3.4 遠(yuǎn)程MDT在產(chǎn)前診斷領(lǐng)域的發(fā)展 在此次新型冠狀病毒感染疫情期間，為減少人群流動及聚集，本院產(chǎn)前診斷中心暫停了現(xiàn)場MDT。為了保障產(chǎn)前診斷的時效性，并保證持續(xù)、穩(wěn)定開展胎兒出生缺陷防控工作，本院產(chǎn)前診斷中心全面開展遠(yuǎn)程MDT。遠(yuǎn)程MDT模式為特定時期的產(chǎn)前診斷工作提供了堅(jiān)強(qiáng)的后盾，并建立了可靠的產(chǎn)前診斷模式。

綜上，遠(yuǎn)程MDT在部分胎兒發(fā)育異常中更具優(yōu)勢，能提供更精準(zhǔn)化的產(chǎn)前診斷。但目前MDT多用于產(chǎn)前，對于產(chǎn)后新生兒期的MDT尚未系統(tǒng)開展。在后續(xù)的工作中，希望將遠(yuǎn)程MDT應(yīng)用于胎兒至新生兒的一體化管理，進(jìn)一步推動產(chǎn)前診斷服務(wù)能力的提高，制訂合理、規(guī)范的產(chǎn)前診斷遠(yuǎn)程MDT流程，以期為上海各產(chǎn)前診斷中心乃至全國提供遠(yuǎn)程MDT模板和質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)。