韓紫娜，張萌萌，馬素紅，韓 冰，孫文妹

(1.衡水市第二人民醫(yī)院婦一科，河北 衡水 053000；2.衡水市第二人民醫(yī)院超聲科，河北 衡水 053000)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，對患者的危害性較大[1]。受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，繼續(xù)妊娠則出現(xiàn)子宮穿孔、產(chǎn)后大出血等風險，臨床一經(jīng)診斷會立即終止妊娠[2]。聚桂醇是臨床上較為常用的一種硬化劑，具有較高的安全性，近年有學者基于其藥理特性發(fā)現(xiàn)聚桂醇用于CSP的療效顯著[3]。目前，CSP的發(fā)病機制尚不明確，臨床上治療較棘手，尤其是治療后的并發(fā)癥和不良反應依然是難題。目前還未找到一種安全性高且易于被醫(yī)患接受的有效處理方式，因此探索特異性強、敏感性高的生物學標記物對CSP的治療和預后具有重要意義。

E-鈣黏附蛋白(E-cadherin，E-cad)的缺失與轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、活性氧和凋亡信號通路的上調(diào)有關，E-cad可介導上皮-間質(EMT)的轉化[4]。既往研究表明組織的損傷反應與上皮細胞中E-cad的低表達具有顯著相關性[5]，白細胞介素-33(interleukin-33，IL-33)可直接刺激成纖維細胞，與傷口瘢痕的形成有關[6]，且在物理化學應激或感染期間，若上皮或內(nèi)皮細胞受到損傷，IL-33可作為標記物對免疫系統(tǒng)發(fā)出警報信號，機體炎癥反應加重[7]。但E-cad和IL-33在CSP中的研究還鮮有報道，尤其是國內(nèi)，尚未見相關研究。本研究意在證實超聲引導下聚桂醇治療CSP的療效及可靠性，同時探索一種能夠預防性檢測CSP的血清學因子，為早期預防性治療和減輕患者痛苦及機制的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2020年1月衡水市第二人民醫(yī)院確診的CSP患者184例為研究對象，年齡25～44歲，平均(33.9±6.1)歲。根據(jù)治療方案分為觀察組和對照組，各92例。觀察組：行清宮術聯(lián)合超聲引導下的聚桂醇注射治療(陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射后4～20h行清宮術)；對照組：行清宮術聯(lián)合子宮動脈栓塞術治療(子宮動脈栓塞術后48～72h后行清宮術)。納入標準：①參照CSP診斷標準[8]，且經(jīng)超聲確診為CSP，生命體征平穩(wěn)且無重度貧血及休克癥狀；②無急性生殖器官感染者；③肝、腎功能正常者；④耐受治療。排除標準：①凝血功能障礙、大出血者；②本次妊娠曾接受過人工流產(chǎn)手術或藥物流產(chǎn)者；③孕囊與膀胱間子宮肌層完全缺失者；④嚴重心臟病、肝腎功能損傷等不耐受治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意。觀察組與對照組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the two

1.2 方法

孕囊周圍血流信號分級：根據(jù)Adler血流分級標準進行分級如下：①0級，孕囊周圍沒有血流信號；②Ⅰ級，少量血流存在于孕囊周圍， 1～2處點狀血流可見；③Ⅱ級，孕囊周圍可見1條主要血管或孕囊周圍幾條小血管同時可見；④Ⅲ級，孕囊周圍視野內(nèi)可見≥4條血管或孕囊周圍可見豐富血流[9]。

所有患者術前均做好常規(guī)檢查、術前準備等工作。超聲引導下聚桂醇(10mL:100mg，國藥準字H200804445)注射：在0.9%氯化鈉注射液注入5mL超聲造影劑聲諾維，經(jīng)患者肘靜脈快速注入1.2mL，之后超聲引導下經(jīng)陰道穿刺至孕囊周邊肌層處緩慢多點注射聚桂醇，直至超聲下孕囊呈環(huán)狀或片狀強化，周圍血流減少。子宮動脈栓塞術：注入造影劑后再注入慶大霉素(2mL∶80mg，國藥準字H41020318)，之后通過明膠海綿顆粒(560～710μm，國械注準：20193131657)栓塞雙側子宮動脈，造影完成栓塞。

清宮術后需要密切觀察，出院后門診隨訪血hCG值，超聲監(jiān)測瘢痕處組織物殘留。

1.3 免疫組化法檢測蛻膜組織中的E-cad及IL-33表達

對術后的蛻膜組織通過4%多聚甲醛固定，常規(guī)脫水后，進行石蠟包埋，連續(xù)切4μm厚片。之后將切片放入65℃烤箱30min，后行二甲苯脫蠟，對樣本進行酒精梯度式水化及加熱修復后，將樣本溶液冷卻至室溫。通過山羊血清封閉，兔抗人E-cadherin、加入鼠抗人IL-33一抗，4℃條件下過夜。第二天加入HRP標記的二抗，后將以上樣本加入鏈霉親和素-生物素-過氧化物酶復合物，孵育后進行DBA(Sigma公司，美國)染色，對其進行蘇木精復染，通過梯度乙醇脫水處理，二甲苯透明，通過中性樹脂膠片對其進行封片，顯微鏡下觀察。

1.4 觀察指標

①臨床療效。有效：孕囊清除，血β-hCG值正常；無效：孕囊清除失敗，持續(xù)表達的血β-hCG；有效率=組內(nèi)治療有效例數(shù)/組內(nèi)總病例數(shù)×100%。②記錄患者住院時間、手術時間及月經(jīng)恢復正常時間、術中出血量等臨床指標；記錄患者術前和術后1、3個月的血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol ，E2)。③觀察記錄術后1個月的不良反應。④隨訪患者宮腔粘連、閉經(jīng)情況，隨訪時間1年。⑤采用女性性功能指數(shù)量表(female sexual function index scale，F(xiàn)SFI)評估患者術前及術后3個月的性功能，得分越高越好。⑥酶聯(lián)免疫吸附法檢查血E-cad、IL-33水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效指標比較

觀察組治療的總有效率高于對照組(P<0.05)，觀察組的β-hGG轉陰時間、住院時間、手術時間、術中出血量、月經(jīng)恢復正常時間、術后排卵恢復時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效指標比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two

2.2 兩組不良反應比較

觀察組的并發(fā)癥和近期不良反應發(fā)生率都明顯低于對照組(t=30.365，P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后不良反應比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions after treatment between the two groups[n(%)]

2.3 兩組卵巢激素分泌情況、FSFI評分比較

觀察組、對照組治療前后的FSFI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后15天、1個月、3個月，觀察組的FSFI評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。治療后15天、1個月和3個月，觀察組的FSH水平均顯著高于對照組(P<0.05)，E2水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組治療前及治療后FSFI評分比較Table 4 Comparison of scores in FSFI of the patients before and after treatment between the two

表5 兩組治療前及治療后FSH、E2水平比較Table 5 Comparison of serum levels of FSH and E2 of the patients before and after treatment between the two

2.4 兩組患者治療前后血清E-cad及IL-33表達情況

兩組患者治療前后的血清E-cad、IL-33水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療15天、治療1個月、治療3個月后，觀察組血清E-cad、IL-33水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表6。觀察組蛻膜組織中的E-cad、IL-33表達較對照組明顯降低(棕黃色減少)，見圖1。

圖1 兩組患者蛻膜組織中E-cad及IL-33的表達情況(免疫組化，100×)Fig.1 Expressions of E-cad and IL-33 in decidua of pregnant women after cesarean section (IHC,100×)

表6 兩組患者血清中E-cad及IL-33表達情況Table 6 Comparison of expressions of E-cad and IL-33 in serum of the patients between the two

2.5 血清E-cad及IL-33與臨床指標相關性

相關性分析顯示，血清E-cad、IL-33分別與β-hCG轉陰時間、術中出血量、血流信號分級、瘢痕處肌層厚度、月經(jīng)恢復正常時間、E2水平均呈正相關(P<0.05)；E-cad、IL-33與FSH水平均呈負相關(P<0.05)；血清E-cad與血清IL-33呈正相關(P<0.05)，見表7。

表7 血清E-cad及IL-33與各臨床指標相關性Table 7 Correlations of serum levels of E-cad and IL-33 with clinical indexes

2.6 治療前后影像學對比

治療前，子宮大小形態(tài)如常，前壁下段瘢痕處可見妊娠囊，周邊可見血流信號，瘢痕處漿膜層連續(xù)完整，可見肌層回聲；治療后，子宮下段瘢痕處可見無回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，未見明顯的血流信號，見圖2。

3 討論

3.1 超聲引導下聚桂醇注射在CSP治療中較為可靠且具有顯著優(yōu)勢

CSP一經(jīng)確診，應立即終止妊娠，采取有效的措施積極治療。而超聲引導下聚桂醇注射入子宮前壁肌層處，因其具有硬化劑作用，可阻斷孕囊周圍血管及前壁肌層，可達到降低孕囊活性的作用，降低手術風險[10]。本研究通過超聲引導聚桂醇治療CSP發(fā)現(xiàn)，術中出血量減少，手術時間縮短，這與以往研究結果相一致[11]，推測可能與聚桂醇治療的原理有關，聚桂醇通過阻斷子宮瘢痕處的炎癥反應，促進血栓形成，實現(xiàn)血管阻斷后止血[12]。且使用聚桂醇不會對遠處血管造成損傷，可避免不必要的出血[13]。另外聚桂醇可以使孕囊周圍硬化后血管閉鎖，進而減少行清宮術后的出血量，清宮較徹底[14]。與對照組相比，觀察組β-hCG轉陰時間、月經(jīng)恢復正常時間及術后恢復排卵時間都縮短，可能與使用聚桂醇可使血管發(fā)生病理性阻塞，胚胎組織及絨毛發(fā)生變性壞死，結合清宮術可實現(xiàn)相互協(xié)同作用，且治療后，觀察組的FSFI評分顯著增高，激素FSH水平也顯著偏高，E2顯著降低，提示使用聚桂醇患者恢復更快，更利于女性性功能恢復。觀察組的并發(fā)癥和不良反應發(fā)生率相較于對照組顯著偏低，提示使用聚桂醇具有較高的安全性，分析原因可能是聚桂醇具有局部麻醉作用和更好的止血效果，可更準確地定點清宮位置，對殘留組織進行定位，對出血血管進行電凝，清宮更徹底，操作時間少，進一步了降低不良反應的發(fā)生。

3.2 E-cad、1L-33在兩組患者血清中的變化及與預后的關系

本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下聚桂醇注射治療在CSP治療中具有顯著優(yōu)勢，但如何避免和降低本研究中CSP治療的不良反應和并發(fā)癥依然是我們亟需解決的問題。因此本研究在課題設計之初加入了對E-cad和IL-33的研究，希望能發(fā)現(xiàn)早期診斷的標志物，為患者減輕痛苦。IL-33在皮膚損傷后對于傷口的愈合具有重要作用，可直接刺激成纖維細胞，也與傷口瘢痕形成有關[15]。E-cad含有5個鈣黏附蛋白重復序列，對成體組織器官構成及細胞間黏附有重要作用，其表達的降低使上皮細胞失去極性，可導致組織損傷反應的發(fā)生[16]。本研究結果顯示E-cad與IL-33呈正相關，且治療后都顯著降低，但觀察組變化更顯著。提示E-cad和IL-33水平可能與CSP的發(fā)生和發(fā)展有關，這與已有研究顯示E-cad、IL-33與組織損傷反應有關的結果相一致[17-18]。另外本研究通過分析各臨床指標與血清E-cad、IL-33的相關性發(fā)現(xiàn)，β-hCG轉陰時間、術中出血量、血流信號分級、瘢痕處肌層厚度、月經(jīng)恢復正常時間與血清E-cad、IL-33均呈顯著正相關。分析原因可能是，IL-33是最近發(fā)現(xiàn)的具有多種生物學功能的一種免疫途徑，其在炎癥反應中起到關鍵性作用[19]。在細胞損傷后IL-33可釋放內(nèi)源性危險信號而起到警報的作用，在細胞發(fā)生壞死時及時引起促炎生物活性物質釋放[20]。IL-33表達的降低，有利于機體各功能的恢復。超聲引導聚桂醇注射治療后IL-33表達降低且與各治療指標呈正相關，可能與治療后機體免疫反應有關。E-cad在上皮細胞的遷移中發(fā)揮了積極作用，介導了細胞黏附，使集群極化，并協(xié)調(diào)了群體的定向遷移，上皮細胞和非上皮細胞都可以共享E-cad的黏附作用和調(diào)節(jié)其再循環(huán)到膜的機制[21]。超聲引導下聚桂醇治療后，E-cad表達上調(diào)且與各項治療指標呈正相關，可能與損傷反應發(fā)生后細胞間黏附作用發(fā)生變化有關，這與國外研究結果相一致[22]。提示E-cad與IL-33有希望成為CSP診斷及預后的重要分子標記物。

本研究在術后隨訪中還發(fā)現(xiàn)FSH、E2變化，觀察組較對照組更為明顯，且相關分析顯示，E-cad、IL-33與FSH、E2呈顯著相關性，提示E-cad、IL-33可能和卵巢激素的分泌具有一定相似性，對于卵巢功能變化具有提示作用，對疾病的預防和預后監(jiān)測具有指導性作用。另外本研究隨防時間截至2022年5月，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，觀察組未發(fā)現(xiàn)再次CSP；對照組2例患者再次CSP，E-cad、IL-33水平出現(xiàn)偏高，應用超聲引導下聚桂醇治療后降低。

3.3 結論

超聲引導下聚桂醇治療CSP具有很好的療效，能夠降低并發(fā)癥和不良反應。而E-cad與IL-33表達的變化與CSP各臨床指標密切相關，其有希望成為CSP診斷和預后的重要因子，希望為CSP發(fā)病機制的研究提供參考。