石麗娟，王美娟，吳水燕，劉玉奇，薛 健，李 鶯，柏振江，徐 忠

(1.常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025)

迄今為止，5歲以下兒童發(fā)病率及死亡率的首位原因仍然是急性下呼吸道感染[1]。并且研究發(fā)現(xiàn)，病毒是引起兒童甚至嬰幼兒下呼吸道感染的重要病原體，其臨床研究地位不可輕視[2]。其中，人博卡病毒(human bocavirus,HBoV)是細(xì)小病毒科的第二種人類致病病毒[3],越來越多的證據(jù)表明它是兒童呼吸道疾病甚至呼吸道危重癥常見的致病病原體之一[4]。為了更好地了解HBoV重癥肺炎的臨床特征，我們將重癥HBoV肺炎與臨床最常見的呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)所致重癥肺炎進行比較分析，以期為重癥HBoV肺炎的預(yù)防及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象與分組

2017年1月至2019年12月期間在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的診斷為重癥肺炎患兒1 960例，其中重癥HBoV肺炎42例，作為重癥HBoV肺炎組，男30例、女12例；重癥RSV肺炎110例，作為重癥RSV肺炎組，男70例、女40例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》；②鼻咽深部抽吸物或肺泡灌洗液病原學(xué)檢測提示HBoV-DNA、RSV-DNA拷貝數(shù)為107及以上；③入院完善血常規(guī)檢查符合病毒感染征象，即白細(xì)胞正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增多，超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)正常或輕微升高；④常規(guī)痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)及血培養(yǎng)均呈陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院血常規(guī)檢查示白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞相對增多，超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)均顯著上升的患兒；②入院后病原體檢測合并其他細(xì)菌或病毒感染的患兒；③臨床資料或相關(guān)檢查缺失者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集

設(shè)計統(tǒng)一的表格收集患兒的一般資料，包括：血、尿、糞常規(guī)，血氣分析，血生化、凝血常規(guī)，心肌酶等檢查結(jié)果，以及各種藥物和呼吸機的使用情況。

1.3.2 呼吸道常見病毒的檢測

通過咽拭子或氣管插管采集呼吸道分泌物標(biāo)本，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測鼻病毒(rhinovirus，HRV)及人偏肺病毒(human metapneumovirus，MPV)；采用Real-time PCR技術(shù)檢測肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)、衣原體(Chlamydia pneumonia,CP)及HBoV。引物購于上海生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司，Taq酶及逆轉(zhuǎn)錄酶M-MLV購于美國Promgea公司，MP、CP核酸定量檢測試劑盒購于中山大學(xué)達安基因股份有限公司；儀器為美國BIO-ltADieycle公司實時熒光PCR自動循環(huán)儀，序列比較使用Chromas軟件。采用直接免疫熒光法檢測呼吸道7種常見病毒：RSV，腺病毒(adenovirus，AdV)，流感病毒A、B型(IV-A、B)，副流感病毒1、2、3型(PIV-1、2、3)。病毒快診試劑盒購自美國Chemicon公司，熒光顯微鏡為德國萊卡020-518.500型熒光顯微鏡。檢測工作由蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院專業(yè)技師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎病毒病原體構(gòu)成

2017年至2019年我院住院患兒送檢呼吸道分泌物病原學(xué)檢測共39 752例，診斷重癥肺炎1 960例。檢出HBoV陽性率為5.48%(2 178/39 752)，其中1.93%(42/2 178)為重癥HBoV肺炎；檢出RSV陽性率為10.61%(4 218/39 752)，2.61%(110/4 218)為重癥RSV肺炎。1 960例重癥肺炎患兒中252例(12.86%)呼吸道分泌物中檢出病毒病原體，依次為RSV 110例(43.65%)、HBoV 42例(16.67%)、ADV 30例(11.90%)、HRV 30例(11.90%)、PIV-3 19例(7.54%)、IV-A 7例(2.78%)、PIV-1 6例(2.38%)、hMPV 4例(1.59%)、IV-B 4例(1.59%)。

2.2 兩組患兒基本信息比較

重癥HBoV肺炎組中位年齡為1.33(1.00，1.89)歲，顯著大于重癥RSV肺炎組的中位年齡0.17(0.12，0.32)歲(Z=-7.765，P<0.05)；兩組性別、PICU住院天數(shù)、死亡例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒基本信息比較[M(P25,P75),n(%)]Table 1 Comparison of basic information between the severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group[M(P25，P75)，n(%)]

2.3 年齡分布

重癥HBoV肺炎組1～3歲占64.29%(27/42)，<1歲占26.19%(11/42)，3～7歲占7.14%(3/42)，>7歲占2.38%(1/42)；重癥RSV肺炎組<1歲占90.91%(100/110)，1～3歲占7.27%(8/110)，3～7歲及>7歲均占0.91%(1/110)，見圖1。

圖1 重癥HBoV肺炎與重癥RSV肺炎的年齡分布Fig.1 Age distribution in the severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group

2.4 季節(jié)分布

重癥HBoV肺炎全年均可發(fā)生，而重癥RSV肺炎以冬季發(fā)病率最高，為74.55%，見圖2。

圖2 重癥HBoV肺炎與重癥RSV肺炎的季節(jié)分布Fig.2 Seasonal distribution in severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group

2.5 兩組患兒的臨床特征

重癥HBoV肺炎患兒發(fā)熱的占比為30.95%(13/42)，顯著高于重癥RSV肺炎的11.82%(13/110)(P<0.05)；兩組患兒發(fā)熱熱程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重癥HBoV肺炎患兒發(fā)生塑型性支氣管炎的比例為7.14%(3/42)，重癥RSV肺炎患兒未患塑型性支氣管炎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒的危重狀態(tài)均主要為呼吸衰竭，分別占80.95%(34/42)、76.36%(84/110)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。26.19%(11/42)的重癥HBoV肺炎患兒需要機械通氣，顯著高于重癥RSV肺炎的5.45%(6/110)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床特征比較[n(%)，M(P25,P75)]Table 2 Comparison of clinical features in the severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group[n(%)，M(P25，P75)]

2.6 兩組患兒的基礎(chǔ)疾病情況

11.90%(5/42)的重癥HBoV肺炎、50.91%(56/110)的重癥RSV肺炎患兒存在基礎(chǔ)疾病，兩組存在基礎(chǔ)疾病的比例有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且均以先天性心臟病和中重度貧血為主，其中先天性心臟病在兩組分別占7.14%(3/42)、36.36%(40/110)，中重度貧血在兩組分別占2.38%(1/42)、4.55%(5/110)，見表3。

表3 兩組患兒基礎(chǔ)疾病比較[n(%)]Table 3 Comparison of diseases in the severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group[n(%)]

2.7 兩組的影像學(xué)特征

重癥HBoV肺炎組及重癥RSV肺炎組的影像學(xué)表現(xiàn)均以肺門影模糊為主，其次是小斑片影及絮片狀影，受累范圍以雙肺受累，多發(fā)病灶為主。兩組各影像學(xué)特征的情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒影像學(xué)特征比較[n(%)]Table 4 Comparison of manifestation features in the severe HBoV pneumonia and severe RSV pneumonia group[n(%)]

3 討論

3.1 HBoV感染可引起兒童重癥肺炎

HBoV從2005年被成功鑒定，至今其在兒童呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)感染中的地位被逐漸認(rèn)知，既往研究表明，HBoV感染多以混合感染出現(xiàn)[5],其作為呼吸道病原體可引起重癥肺炎，但并未得到足夠重視。研究發(fā)現(xiàn)在呼吸道感染的兒童患者中，HBoV檢出陽性率為5.48%，在病毒感染所致的重癥肺炎中，16.67%為HBoV感染所致，占常見呼吸道病毒病原體的第2位，我們團隊前期報道重癥肺炎的肺泡灌洗液中檢出HBoV占檢出病毒病原體的第2位[6]。RSV檢出率占重癥病毒性肺炎的43.65%，與以往研究發(fā)現(xiàn)RSV是引起患兒重癥肺炎的首位病毒病原體的結(jié)果一致[7]。

3.2 重癥HBoV肺炎與重癥RSV肺炎的年齡、季節(jié)特點

HBoV和RSV都是引起嬰幼兒喘息的重要病原體，年齡是鑒別診斷的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)重癥HBoV肺炎患兒中位年齡為1.33(1.00,1.89)歲，1～3歲是主要發(fā)病年齡段，與既往報道相符[5]。重癥RSV肺炎患兒多見于1歲以內(nèi)嬰兒，較重癥HBoV肺炎患兒年齡小。新生兒、嬰兒固有免疫細(xì)胞處于不斷發(fā)育過程中，其趨化、黏附、吞噬、氧化殺菌及產(chǎn)生粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、IL-6、干擾素-?(interferon gamma，IFN-?)、IL-12的能力均較成人差。同樣，幼稚淋巴細(xì)胞在1歲左右達到高峰，而具有免疫記憶的淋巴細(xì)胞亞群在4歲之前增長緩慢[8]。

HBoV和RSV的另一大鑒別點在于季節(jié)的分布特征。本研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)重癥HBoV肺炎全年均可發(fā)病，未見明顯的季節(jié)性。而重癥RSV肺炎多在冬季高發(fā)。目前關(guān)于重癥HBoV感染的流行季節(jié)仍存在爭議，各地報道HBoV感染的流行季節(jié)有所差異，多數(shù)研究認(rèn)為高峰季節(jié)在秋冬季[9],也有研究結(jié)果提示春夏季HBoV感染也較為多見[10]。我們推測，HBoV是一種無包膜病毒，可能通過大液滴或密切接觸而非小氣溶膠顆粒傳播，因此對氣候因素傳播的依賴較少。因此HBoV的流行存在地域性和季節(jié)性差別。

3.3 重癥HBoV肺炎與重癥RSV肺炎的臨床差異

重癥HBoV肺炎及重癥RSV肺炎均以咳喘、氣促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但重癥HBoV肺炎更易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。此外，重癥HBoV感染可發(fā)生塑型性支氣管炎，臨床表現(xiàn)為頑固的低氧血癥、呼吸困難，經(jīng)支氣管鏡檢查并治療后癥狀可緩解，其影像學(xué)為兩肺斑片狀影及氣胸表現(xiàn)，但發(fā)生塑性支氣管炎的病理機制尚不清楚。病毒感染可能引起肺泡及周圍毛細(xì)血管的炎癥及損傷，肺泡-毛細(xì)血管膜完整性的喪失有助于物質(zhì)滲入氣道，導(dǎo)致管型形成，與健康兒童相比，塑型性支氣管炎患者的肺泡灌洗液標(biāo)本中性粒細(xì)胞計數(shù)更高[11],提示急性炎癥和感染可能促進或加劇管型的形成。重癥HBoV肺炎及重癥RSV肺炎的危重形式均表現(xiàn)為呼吸衰竭，大部分患兒可經(jīng)不同氧療方式緩解，但重癥HBoV肺炎需要機械通氣的比例更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥HBoV肺炎組和重癥RSV肺炎組分別有11.90%(5/42)、50.91%(56/110)患兒存在基礎(chǔ)疾病，其中重癥RSV肺炎合并先天性心臟病患兒顯著高于重癥HBoV肺炎，可能與患兒年齡較小，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全導(dǎo)致機體血流動力學(xué)異常、組織缺血缺氧、自身免疫功能受損，無法有效抵御外界病原體侵?jǐn)_有關(guān)，從而更易導(dǎo)致危重癥的發(fā)生。有研究表明，血流動力學(xué)顯著異常的先天性心臟病的兒童及早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重RSV感染的風(fēng)險較高[12]。

3.4 小結(jié)

綜上，重癥HBoV肺炎多發(fā)生于1～3歲幼兒，而重癥RSV肺炎多發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒，兩者均以咳嗽、喘息、氣促和發(fā)熱為主要癥狀，而重癥HBoV肺炎出現(xiàn)發(fā)熱更常見。此外，重癥HBoV肺炎更易發(fā)生塑型性支氣管炎，需要機械通氣的可能性更大。兩者影像學(xué)均主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)紋理增生、斑片及絮片狀影。重癥HBoV肺炎四季均可發(fā)病，而重癥RSV肺炎以冬季高發(fā)。先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病狀態(tài)是發(fā)生重癥HBoV肺炎和重癥RSV肺炎的重要因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。