譚永強，施燕蓉，葉桂云，劉曉青

(1.上海健康醫(yī)學院附屬崇明醫(yī)院兒科，上海 202150；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒科，上海 200092)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是兒童時期常見的慢性變應性疾病之一，其病情往往反復發(fā)作，難以徹底治愈，是影響患兒學習及生活質(zhì)量的重要原因。國內(nèi)外眾多有關(guān)有氧運動對變應性鼻炎患者癥狀及相關(guān)炎癥因子的研究，但其研究往往持續(xù)時間較短，缺少對嗜酸性粒細胞炎癥的探討。目前國內(nèi)外臨床及學界均認為，變應性鼻炎和哮喘均被認為是“同一氣道、同一種疾病”，兩者的致病機理是相似的。哮喘患者緩解期的運動康復治療也得到了認可，國內(nèi)專家于2022年4月專門制定了《中國哮喘兒童運動處方專家共識》，對哮喘控制良好及控制不良的患兒均給出了相應的運動建議[1]，可見運動康復治療對包括哮喘、變應性鼻炎在內(nèi)的呼吸道變應性疾病是有益的。但運動對變應性鼻炎及哮喘患者癥狀及炎癥改善的詳細機制研究并不多。變應性鼻炎和變應性哮喘一樣，都是由變應原觸發(fā)后引起的一系列變應性炎癥反應，屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應，其中參與的炎癥細胞眾多，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及呼吸道局部的上皮細胞等，其中嗜酸性粒細胞起了重要作用。有報道認為有氧運動能改善變應性鼻炎患者的癥狀、鼻血流量及相關(guān)的炎癥因子水平[2]。本文重點探討了運動康復治療對兒童變應性鼻炎癥狀、并發(fā)癥及嗜酸性粒細胞相關(guān)炎癥因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年12月在新華醫(yī)院崇明分院“兒童過敏性疾病?？崎T診”就診并且隨訪滿1年的資料完整的常年性變應性鼻炎患兒63例，均經(jīng)血清特異性IgE檢查明確為粉塵螨致敏的變應性鼻炎，簡單隨機分為治療組(n=31)和對照組(n=32)。變應性鼻炎的診斷及病情分度見文獻[3]。納入標準：①患兒年齡4～16歲；②符合變應性鼻炎的診斷及病情分度診斷標準[2]；③經(jīng)皮膚點刺試驗或血清變應原檢測證實為粉塵螨致敏的變應性鼻炎患兒；④資料完整。排除標準：①患有其他慢性心肺疾病及不適合運動的疾?。虎诓辉敢鈪⒓舆\動康復治療；③隨訪期間中斷運動康復治療2周以上。本研究獲新華醫(yī)院崇明分院倫理委員會審核通過(No.LLWYH-2016-05)。

1.2 方法

對照組患兒遵照變應性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)原則給予變應性鼻炎的常規(guī)治療，包括回避變應原、使用抗組胺藥及鼻用激素等，依據(jù)癥狀用藥治療2～4周。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予運動康復治療。兩組均未給予特異性免疫治療。運動康復治療方案：患兒每周堅持運動3天以上，每次持續(xù)30min以上的輕中度運動，以心率不超過同年齡段平均值20%為度或患兒感覺輕微的出汗，不引起氣急、胸悶及誘發(fā)鼻炎或哮喘急性發(fā)作為度。依據(jù)每人的鍛煉習慣及耐受性，以慢跑、游泳等不產(chǎn)生大量乳酸堆積的有氧運動為主，合并哮喘者備好沙丁胺醇氣霧劑等急救藥物，在專業(yè)運動教練的組織及指導、監(jiān)督下進行，并記錄患兒運動出席情況，由于非身體健康等原因運動缺席時間不超過2周。

1.2.1 研究內(nèi)容及相關(guān)術(shù)語界定

分析兩組患兒隨訪3個月、1年及高發(fā)季節(jié)的鼻炎癥狀評分、鼻炎視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，隨訪1年兩組患兒鼻炎急性發(fā)作或加重次數(shù)，以及與鼻炎相關(guān)的副鼻竇炎癥狀如經(jīng)常頭痛、經(jīng)?？诔舻劝l(fā)生情況。比較隨訪1年兩組患兒血嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein，ECP)、嗜酸性粒細胞計數(shù)(eosinophil，EOS)、白細胞介素-13(interleukin-13，IL-13)及粉塵螨特異性IgE(dermatophagoides farinae-specific IgE，DF-sIgE)水平。鼻炎急性發(fā)作或加重指已經(jīng)緩解或者癥狀明顯減輕的變應性鼻炎患兒鼻塞、鼻癢、晨起噴嚏、流涕等癥狀又出現(xiàn)或加重且持續(xù)1～2周以上。經(jīng)常頭痛、口臭指變應性鼻炎合并感染如副鼻竇炎引起的頭痛、頭暈及呼氣膿臭味。高發(fā)季節(jié)指環(huán)境中變應原濃度明顯升高、鼻炎癥狀明顯加重的季節(jié)，在上海地區(qū)一般為秋冬季。鼻炎癥狀評分見參考文獻[3]。變應性鼻炎的VAS均為鼻塞、流涕、鼻癢及噴嚏這4項癥狀評分總和的平均值。

1.2.2 實驗室檢測內(nèi)容

在研究開始及隨訪1年時，所有患兒采集清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測外周血ECP、IL-13及DF-sIgE，ELISA試劑由上海艾萊薩生物科技有限公司提供。同時采用血細胞計數(shù)儀檢測外周血EOS。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般情況

納入研究的變應性鼻炎患兒共75例，排除患有先天性心臟病1例，不愿意參加運動康復治療5例，隨訪期間中斷運動康復治療2周以上患兒6例，最終納入研究共63例。其中治療組31例，男21例，女10例，年齡(8.15±2.03)歲；對照組32例，男17例，女15例，年齡(8.53±1.92)歲。治療組變應性鼻炎輕度持續(xù)15例，中-重度持續(xù)16例，合并哮喘10例；對照組輕度持續(xù)19例，中-重度持續(xù)13例，合并哮喘12例。兩組患兒年齡、性別、鼻炎病情及合并哮喘情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 不同隨訪時間節(jié)點兩組患兒鼻炎癥狀及VAS評分

在隨訪的3個月、1年及高發(fā)季節(jié)，治療組的鼻炎癥狀評分均較對照組低(P<0.05)；治療組的鼻炎VAS評分也較對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 不同隨訪時間點兩組患兒鼻炎癥狀及VAS評分比較Table 1 Comparison of rhinitis symptoms and VAS scores between the two groups at different follow-up

2.3 隨訪1年兩組患兒臨床癥狀發(fā)生情況

隨訪1年，治療組患兒鼻炎急性發(fā)作次數(shù)較對照組減少(P<0.05)。治療組患兒變應性鼻炎合并副鼻竇炎引起的經(jīng)常頭痛、經(jīng)?？诔舻陌l(fā)生比例較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 隨訪1年兩組患兒變應性鼻炎相關(guān)臨床癥狀發(fā)生情況Table 2 Incidence of clinical symptoms related to allergic rhinitis in two groups after 1-year

2.4 隨訪1年兩組患兒炎癥因子水平比較

隨訪1年，治療組的血ECP、EOS、IL-13及DF-sIgE水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 隨訪1年兩組患兒炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of children after 1-year

3 討論

3.1 變應性鼻炎的治療概況

變應性鼻炎是兒童時期常見的慢性病之一，病情容易反復發(fā)作并加重。目前臨床常規(guī)的治療包括避免接觸變應原、鼻用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，但效果不能持久，停藥后病情大多會反復，而長期用藥療效可能會減弱甚至耐受、無效。遷延不愈的變應性鼻炎可繼發(fā)細菌感染引起副鼻竇炎，臨床上表現(xiàn)為經(jīng)常頭痛、頭暈及口臭，呼氣中有明顯的膿臭味。林淵液等2010年的報道顯示，變應性鼻炎病程遷延，規(guī)范化治療后病情仍容易反復，難治性變應性鼻炎高達48.15%。明確為粉塵螨致敏的變應性鼻炎及合并哮喘患者可給予特異性免疫治療，包括舌下及皮下免疫治療，皮下免疫治療需前往醫(yī)院進行且需備有急救設(shè)備，相對繁瑣，難以長期堅持，而且停用免疫治療后病情仍會復發(fā)。所以，變應性鼻炎常常困擾患兒生活，嚴重者甚至影響患兒生長發(fā)育，應引起臨床重視。有國外報道，一項成人在冬季短期持續(xù)運動(10天)的研究結(jié)果顯示，冬季適宜的寒冷溫度下休閑運動可減少以呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)、鼻腔EOS衡量的過敏性氣道炎癥，并可持續(xù)改善患者的過敏癥狀，變應性鼻炎患者VAS評分明顯改善[4]。

3.2 運動康復治療變應性鼻炎的效果分析

變應性鼻炎是機體接觸過敏原后主要由IgE介導引起的變態(tài)反應性疾病，有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與[3]。其中嗜酸性粒細胞是參與變應性鼻炎致病的重要炎癥細胞。外周EOS、ECP、IL-13及sIgE等均與嗜酸性粒細胞炎癥輕重程度密切相關(guān)[5-6]。本研究分析了運動康復對變應性鼻炎患兒病情及嗜酸性粒細胞相關(guān)炎癥因子的影響，結(jié)果顯示在隨訪的不同時期(3個月、1年及高發(fā)季節(jié))治療組患兒鼻炎癥狀評分及VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，治療組變應性鼻炎患兒鼻炎急性發(fā)作次數(shù)、伴發(fā)頭痛頭暈及口臭等副鼻竇炎并發(fā)癥情況均較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而且隨訪1年發(fā)現(xiàn)，治療組變應性鼻炎患兒血EOS、ECP、IL-13及DF-sIgE等與嗜酸性粒細胞密切相關(guān)的炎癥因子明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結(jié)果顯示運動康復治療能明顯地減輕變應性鼻炎患兒的癥狀，改善及減輕與變應性鼻炎有關(guān)的并發(fā)癥癥狀，減輕患者的嗜酸性粒細胞炎癥程度。

運動康復治療目前是呼吸道慢性疾病研究的熱點。有研究顯示，經(jīng)過8周的有氧運動后，鼻炎癥狀及鼻黏膜血流量(nasal blood flow，NBF)均減少，甚至在接受粉塵螨激發(fā)后運動組的鼻炎癥狀及鼻黏膜血流量仍減輕、減少，而且鼻腔黏液IL-4水平更低[1]。付鴻鷹等2013年研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月有氧運動后變應性鼻炎患者的鼻炎癥狀減輕及血清IL-4等炎癥因子水平下降，提示有氧運動能減輕機體局部及全身的Th2炎癥水平。國外有研究認為，水上運動還能減輕變應性鼻炎患者的鼻黏膜神經(jīng)敏感性及改善患者的經(jīng)鼻峰流速(peak nasal inspiratory flow，PNIF)，緩解鼻塞、打噴嚏等癥狀[7]。也有研究顯示，8周的瑜伽鍛煉能增加患者PNIF，鼻炎癥狀和鼻血流量均顯著降低[8]。而且劉曉玲等2012年研究認為包括有氧運動在內(nèi)的健康教育計劃也能使變應性鼻炎患兒的治療依從性提高。運動康復治療能減輕變應性鼻炎患者的癥狀及炎癥水平，與本研究的結(jié)果一致。一直以來，變應性鼻炎和哮喘均被認為是“同一氣道、同一疾病”的理念，兩者的致病機理是相似的。國外也有研究顯示，有氧運動降低了粉塵螨致敏的模型鼠肺泡灌洗液中EOS、淋巴細胞數(shù)量，降低了肺泡灌洗液中IL-4、IL-5、IL-13等Th2細胞因子的水平，同時也降低了粉塵螨誘導的模型鼠的氣道高反應，降低了信號轉(zhuǎn)導因子和轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducer and activator of transcription，STAT)6、STAT3、STAT5及Janus激酶(Janus kinase，JAK)2 等轉(zhuǎn)錄因子的表達，該研究顯示有氧運動可能是通過細胞因子信號抑制物(suppressor of cytokine signaling，SOCS)-JAK-STAT信號轉(zhuǎn)導途徑減輕粉塵螨致敏哮喘模型鼠EOS的炎癥程度[9]。這可能是運動康復改善變應性鼻炎患兒癥狀及炎癥程度的機制之一。

3.3 小結(jié)

變應性鼻炎是兒童常見慢性疾病，容易反復發(fā)作及加重。運動健身有利于增強體質(zhì)，改善免疫功能，有利于減輕變應性鼻炎患兒癥狀及緩解與鼻炎有關(guān)的并發(fā)癥，有利于減輕變應性鼻炎患兒嗜酸性粒細胞炎癥程度。但如果鼻炎癥狀嚴重、急性發(fā)作或存在誘發(fā)合并的哮喘急性發(fā)作可能時，則應暫緩運動治療。本研究病例數(shù)較少，缺少大樣本、多中心、隨機雙盲的對照研究，希望將來有更多的研究探討運動康復治療變應性鼻炎的機理。