張國輝，黃雪輝，黃印亮，鄒和鮮，嚴(yán)才英

南豐縣人民醫(yī)院，江西 南豐 344500

急性腰扭傷(acute lumar sprain，ALS)患者因軟組織局部細(xì)胞損傷壞死，導(dǎo)致局部血液運(yùn)行受阻，組織缺血缺氧，引起有害物質(zhì)集聚，刺激神經(jīng)末梢，再加上肌肉受損痙攣，進(jìn)而引起神經(jīng)末梢受壓，引起患者自主活動(dòng)障礙，影響生活質(zhì)量[1-2]。目前，西醫(yī)多采用抗感染鎮(zhèn)痛藥物來緩解ALS患者癥狀，但具有較多的不良反應(yīng)(如胃腸道不良反應(yīng)、藥物成癮性)，臨床運(yùn)用受限。ALS屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，治療時(shí)應(yīng)以化瘀通絡(luò)、活血止痛為原則。針刺通過刺激經(jīng)絡(luò)、穴位配伍和手法操作來調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，治療ALS療效確切[3]。腰痛的位置與經(jīng)筋循行部位基本吻合，針刺的方向?qū)?zhǔn)筋結(jié)點(diǎn)，循肌肉纖維方向平刺，可舒筋理氣、調(diào)理局部氣血運(yùn)行，改善患者臨床癥狀[4]。童基偉等[5]研究證實(shí)，筋針療法可有效減輕ALS患者臨床癥狀。筆者采用筋針療法治療ALS，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南豐縣人民醫(yī)院2017年9月至2021年9月收治的98例ALS患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各49例。對(duì)照組男29例，女20例；病程1.0～9.0(4.52±0.28)d；年齡42～63(53.74±1.89)歲；病位：左側(cè)21例，右側(cè)28例。觀察組男31例，女18例；病程1.5～8.0(4.54±0.26)d；年齡41～61(53.69±1.87)歲；病位：左側(cè)19例，右側(cè)30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用外科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：患者有或無重體力活動(dòng)史，臨床主要表現(xiàn)為疼痛劇烈，當(dāng)即無法活動(dòng)，輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至無法起床；體格檢查時(shí)患處具有明顯壓痛點(diǎn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：閃挫及強(qiáng)力負(fù)重后，腰部疼痛劇烈，腰肌痙攣，且腰部無法挺直，俯仰屈伸轉(zhuǎn)側(cè)困難；舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦緊。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT檢查確診；②具有外傷史，腰部單側(cè)劇烈疼痛；③視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VSA)[8]評(píng)分>6分；④Lasegue試驗(yàn)為陽性，Lasegue加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①腰部器質(zhì)性病變者；②腰椎間盤突出者；③合并脊柱畸形、脊柱炎、脊髓炎性病變者；④因泌尿生殖系統(tǒng)或其他內(nèi)臟疾病所致的腰痛者；⑤具有造血系統(tǒng)疾病者；⑥腰部皮膚破損、感染、皮疹、瘢痕者；⑦對(duì)針具過敏者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)①未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療；②因個(gè)人原因申請(qǐng)退出實(shí)驗(yàn)；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；④病情嚴(yán)重不得不改用其他方案治療。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療兩組患者均給予常規(guī)治療：①西藥治療：口服塞來昔布膠囊(G.D.Searle LLC/G.D.Searle LLC，批號(hào)：H20140804)抗感染鎮(zhèn)痛，用法：第1天首次劑量400 mg，必要時(shí)，可再服200 mg；隨后根據(jù)需要，每次200 mg，每天2次；②飲食調(diào)理：飲食宜選擇高蛋白的肉類(如蝦、牛肉等)，多吃水果蔬菜，避免便秘，忌辛辣、刺激的食物，疾病恢復(fù)期間飲食不要過于油膩；③其他：需臥床休息，減少腰部活動(dòng)，盡量不干重活；在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)與強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)前需佩戴護(hù)腰工具；注意腰部保暖，避免受涼。

1.6.2 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針刺治療，參照《針灸治療學(xué)》[9]進(jìn)行治療，具體方法：①取穴：雙側(cè)腎俞、大腸俞、委中、膈俞、阿是穴(局部壓痛處)；②具體操作：患者取仰臥位，充分暴露針刺部位，常規(guī)消毒上述穴位，臨床醫(yī)師單手持一次性針灸針(仙鶴牌，型號(hào)：0.30×40.00 mm)快速入皮，腎俞、大腸俞均直刺20～30 mm，委中、阿是穴均直刺20～30 mm，膈俞斜刺20～25 mm；采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，患者感受到酸脹感為宜，留針30 min，拔針時(shí)按壓針孔防止出血，每天1次，5 d為1個(gè)療程。

1.6.3 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用筋針療法，參照《筋針療法》[10]進(jìn)行治療，具體方法：①取穴：取穴時(shí)根據(jù)患者腰部疼痛部位，遵循“以痛為輸”的原則，臨床醫(yī)師將拇指按壓在患者患側(cè)處的腰部肌肉處橫突、豎脊肌起止點(diǎn)、臀中肌起止點(diǎn)等，確定壓痛點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)，循足太陽經(jīng)筋走向選取3～5個(gè)壓痛點(diǎn)或筋結(jié)點(diǎn)，作為筋穴位置并做好標(biāo)記；②具體操作：患者取仰臥位，充分暴露針刺部位，常規(guī)消毒上述的筋穴，臨床醫(yī)師單手持一次性針灸針，在所取的筋穴處沿皮膚平刺(即向上、下或向棘突方向平刺)，進(jìn)針25～30 mm，以患者耐受為度(如出現(xiàn)明顯疼痛，需改變針刺方向直至患者耐受)，然后叮囑患者主動(dòng)進(jìn)行腰部活動(dòng)，若產(chǎn)生刺痛，需調(diào)整進(jìn)針方向和角度，患者需帶針活動(dòng)30 min，拔針時(shí)按壓針孔防止出血，每天1次，5 d為1個(gè)療程。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)內(nèi)容評(píng)估臨床療效：治愈：疼痛癥狀消失，腰部活動(dòng)自如；顯效：腰痛基本消失，腰部活動(dòng)正常；有效：腰痛減輕，腰部活動(dòng)功能有所改善；無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)[11]評(píng)估兩組患者治療前后腰椎功能恢復(fù)情況，JOA共4個(gè)條目(膀胱功能、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、主觀癥狀)，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能恢復(fù)越好；采用oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分[12]評(píng)估腰椎功能，共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用0～5分計(jì)分法，總分0～50分，分值越高則表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.8.2 疼痛程度采用視VAS評(píng)分[8]評(píng)估兩組患者治療前后疼痛程度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.8.3 炎性因子水平取兩組患者靜脈血3 mL，使用離心機(jī)DL-5000B-B(滬嘉械備20150190號(hào)，上海安亭)進(jìn)行離心處理(3 500 r·min-1離心10 min，離心半徑13.5 cm)，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀(國械注進(jìn)20162400035，Roche Diagnostics GmbH)采用化學(xué)發(fā)光法(試劑盒選自武漢明德生物科技股份有限公司)檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.8.4 不良反應(yīng)記錄兩組患者治療期間皮疹(皮膚顏色改變或皮膚表面隆起或發(fā)生水皰等)、出血(血液自血管或心臟外流)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性腰扭傷患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為75.51%，觀察組有效率為93.88%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急性腰扭傷患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組急性腰扭傷患者治療前后腰椎功能比較兩組患者治療后ODI評(píng)分低于本組治療前，JOA評(píng)分高于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組急性腰扭傷患者治療前后腰椎功能比較 分)

2.3 兩組急性腰扭傷患者治療前后疼痛程度積分比較兩組患者治療后VAS評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組急性腰扭傷患者治療前后疼痛程度積分比較 分)

2.4 兩組急性腰扭傷患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組急性腰扭傷患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較治療期間，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

ALS屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“經(jīng)筋病”等范疇，《類證治裁》記載：“閃挫痛，或跌仆損傷者，血瘀也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“瘀血為病，其脈必澀……氣滯而痛，其脈必沉?！笨梢?，氣血經(jīng)絡(luò)受損，致使經(jīng)脈瘀阻，血脈凝滯而致病。因此，ALS治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為基本原則。

針刺治療痛癥的歷史較為悠久，可疏通經(jīng)絡(luò)、導(dǎo)氣行血，具有良好的活血化瘀、消腫止痛的功效，且針刺療法具有操作簡單、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)較少等優(yōu)勢。梁海松等[13]采用針刺治療ALS，有效率為97.67%，高于西藥治療的80.00%。同時(shí)有研究已證實(shí)，針刺可提高內(nèi)源性阿片物質(zhì)數(shù)量、攔截疼痛信息向高位中樞的傳導(dǎo)等，達(dá)到止痛的效果，針刺還可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，促進(jìn)水腫消散，增加血液循環(huán)，有效改善或消除疼痛癥狀[14]。但針刺時(shí)選穴廣泛，缺乏規(guī)律性，若治療不當(dāng)或久病失治在一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)變成慢性腰痛，故在發(fā)病時(shí)應(yīng)給予及時(shí)有效的治療。

《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收?！苯罱Y(jié)可致經(jīng)脈閉阻，因而理筋解結(jié)、舒調(diào)經(jīng)筋可達(dá)到治療ALS的目的。筋針療法以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺療法，沿皮下淺刺，達(dá)到迅速治療筋性痹病、筋性竅病的目的[15]。該療法保留了常規(guī)針刺的優(yōu)勢，同時(shí)筋針沿皮下淺刺，不深入肌層，不影響留針期間的關(guān)節(jié)活動(dòng)，且取穴較少，更易被患者接受[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，分析其原因可能是，筋針療法遵循肌肉結(jié)構(gòu)的理論基礎(chǔ)，選取筋結(jié)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)沿皮膚平刺，可達(dá)到舒調(diào)經(jīng)筋、消腫止痛的效果。此外，沿皮下淺刺，不深入肌層，不易傷及臟腑組織，且較常規(guī)針刺，留針期間患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的安全性較高，根據(jù)腰椎關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)進(jìn)行俯仰轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，可促進(jìn)肌肉主動(dòng)收縮，進(jìn)一步促進(jìn)局部血液運(yùn)行，松解肌肉痙攣，緩解疼痛，促進(jìn)腰部功能恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效[17]。

急性或慢性累積性損傷中，炎癥、腫脹、充血等可導(dǎo)致髓核產(chǎn)生大量炎性因子，刺激疼痛感受器產(chǎn)生疼痛，形成疼痛物質(zhì)堆積，靜脈回流受阻，組織局部缺血缺氧，受傷組織瘀血腫脹，出現(xiàn)粘連、變性、攣縮等，進(jìn)而引起功能活動(dòng)障礙[18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組JOA評(píng)分較高，ODI、VAS評(píng)分較低，可見筋針療法治療可改善ALS患者腰椎功能，降低疼痛。經(jīng)筋與四肢、肌肉、椎間盤、神經(jīng)等組織等都有著密切的聯(lián)系，筋針療法針刺部位涉及淺筋膜，而淺筋膜將皮膚與深筋膜聯(lián)系起來，共同影響各個(gè)系統(tǒng)的生理病理[19-20]。因而，針刺腰部淺筋膜，可調(diào)節(jié)腰椎的生理病理狀態(tài)，改善局部微循環(huán)，松解局部組織粘連，進(jìn)而改善腰部功能。此外，筋針療法治療過程中患者全程參與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中樞傳導(dǎo)至大腦皮層的激活活動(dòng)，促進(jìn)腰部肌肉的耐受力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活度，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間的穩(wěn)定性，改善腰椎功能，降低疼痛程度。

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疼痛過敏的分子學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)患者發(fā)生ALS后，感覺神經(jīng)末梢受損可產(chǎn)生大量的炎性因子，如IL-6、TNF-α等，增加細(xì)胞膜通透性，促使疼痛過敏[21-22]。因而，本研究觀察血清 IL-6、TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)筋針療法可降低炎癥反應(yīng)。分析其作用機(jī)制可能是，筋針療法通過針刺腰椎筋膜，可松解組織粘連、血腫情況，促使血管擴(kuò)張，增加病灶處皮膚血液流量，可提高局部組織供氧量，提高新陳代謝，利于炎癥因子的消散[23-24]；同時(shí)可促進(jìn)新鮮血液向病位流動(dòng)，修復(fù)損傷的肌肉與組織，進(jìn)一步降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[25]。此外，本研究中兩組患者治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)情況發(fā)生，可見筋針療法治療ALS患者具有可行性，安全性高。

綜上所述，筋針療法治療急性腰扭傷，可緩解患者疼痛程度，改善腰椎功能，降低炎癥反應(yīng)。