丁雄飛，胡鳳鳴，邱禮國，周志軍

1.江西省皮膚病專科醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.江西省皮膚病臨床醫(yī)學研究中心，江西 南昌 330000；3.國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心分中心建設單位，江西 南昌 330000

斑禿(alopecia areata，AA)是一種具有遺傳因素和環(huán)境因素的自身免疫性疾病[1]。近年來，其發(fā)病率逐漸升高，2015年的流行病學調(diào)查顯示AA發(fā)病率在0.57%～3.80%之間[2]，AA不僅影響患者美觀，更帶來很多心理問題[3]。西醫(yī)治療主要是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑口服、注射生物制劑及局部外搽糖皮質(zhì)激素，米諾地爾或光電治療等方法[4-7]。中醫(yī)主要予以中藥內(nèi)服外用、皮膚針、穴位注射等療法治療[8-9]，但均存在療程長，起效慢，不良反應多等問題。筆者于2019年12月至2021年8月采用火針配合斑禿1號方治療血熱生風型斑禿，取得了較好效果，并用Elisa法檢測患者治療前后外周血Th17、Treg 細胞含量，從Th17 細胞/Treg 細胞平衡學說方向探討其免疫性發(fā)病機制及治療機制，為AA治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用前瞻性隨機對照試驗。選取2019年12月至2021年8月江西省皮膚病?？漆t(yī)院門診治療的斑禿患者67例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組35例和對照組32例。治療組中，男18例，女17例；年齡23～35(27.36 ±2.25)歲；病程3～20(8.63±1.25)周。對照組中，男17例，女15例；年齡22～37(28.15±2.37)歲；病程4～22(9.22±1.31)周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準按照《中國斑禿診療指南(2019年版)》[10]中斑禿的診斷標準。中醫(yī)辨證標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中禿發(fā)癥血熱生風證辨證標準。

1.3 病例納入標準符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡18～50歲，并排除其他疾病導致的斑禿；能按要求堅持治療者；治療前未口服或外用過糖皮質(zhì)激素藥物，1個月內(nèi)未服用免疫抑制劑，一周內(nèi)未外用生發(fā)藥物；同意接受和服從課題組安排，并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準特殊疾病繼發(fā)的AA：包括頭癬、梅毒、脫發(fā)性毛囊炎等所致斑禿；妊娠及哺乳期婦女；對外用藥或中藥過敏者；合并心血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病或糖尿病、瘢痕體質(zhì)，免疫功能低下的患者；年齡在 18歲以下或50 歲以上者。

1.5 治療方法治療組給予火針、斑禿1號方聯(lián)合外搽生發(fā)搽劑治療?；疳槸煼ǎ撼Ｒ?guī)消毒患處后，取26號或27號不銹鋼毫針1～2根，用酒精燈外焰燒針，先燒針身，后燒針尖。燒至通紅后，右手持針，迅速、準確地刺入針刺部位，直入直出，點刺深度一般在0.2～0.5 cm。每周1次，連續(xù)治療8次后觀察療效。斑禿1號方組成如下：天麻10 g，羌活 10 g，防風10 g，生地黃20 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，牡丹皮10 g，側(cè)柏葉10 g，木瓜10 g，薏苡仁30 g，酸棗仁10 g，遠志6 g，桂枝6 g，川芎12 g，黨參20 g，陳皮 6 g。以上藥物劑量為生藥量，根據(jù)廣東一方藥業(yè)有限公司提供的換算公式按每日生藥量換算成配方顆粒量，每日1劑，熱開水沖后溫服，每日2次。生發(fā)搽劑，為院內(nèi)制劑，主要成分為2%米諾地爾溶液，外用適量，每日2次。對照組給予中藥斑禿1號方聯(lián)合外搽生發(fā)搽劑治療，外用藥物，中藥組方、服用方法同治療組。兩組療程均為8周。

1.6 觀察指標治療前記錄所有患者的性別、年齡、病變部位、一般情況(生命體征)及肝腎功能，治療后復查肝腎功能。觀察兩組患者治療前后斑塊面積、絨毛生長時間(包括毳毛長出時間、毳毛變黑時間)，最后將研究結(jié)果予以詳細記錄。根據(jù)WHOQOL-BREF中文版評估患者生活質(zhì)量，主要包括：生理(PHYS)、心理(PSYCH)、社會(SOCIL)、環(huán)境(ENVIR)4個方面的評分，分數(shù)越高，表示患者的生活質(zhì)量越好[11-13]。

兩組患者治療前后均抽取外周靜脈血5mL送檢驗科進行Th17和Treg 細胞檢測。另外選取本院體檢中心的30名健康無斑禿者作為正常組。其中，人Th17(ELISA)檢測試劑盒、人Treg(ELISA)檢測試劑盒，均為上海羽哚生物科技有限公司提供，按試劑盒操作步驟用ELISA方法檢測患者外周血Th17和Treg細胞水平。

1.7 療效判定標準痊愈：毛發(fā)停止脫落，脫發(fā)全部長出；顯效：毛發(fā)停止脫落，脫發(fā)再生達70%以上；有效：毛發(fā)停止脫落，脫發(fā)再生達 30%以上；無效：脫發(fā)再生不足 30%或仍繼續(xù)禿落[11]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組AA患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組AA患者臨床療效比較 例

2.2 兩組AA患者治療前后斑塊面積比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組AA患者治療前后斑塊面積比較

2.3 兩組AA患者毳毛長出時間、變黑時間比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組AA患者毳毛長出時間、變黑時間比較

2.4 兩組AA患者WHOQOL BREF量表評分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組AA患者治療前后WHOQOL BREF評分比較 分)

2.5 三組患者治療前后Th17及Treg比較具體結(jié)果見表5。

表5 三組患者治療前后Th17及Treg比較

2.6 兩組AA患者治療前后肝腎功能均無異常均無藥物相關的嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

斑禿是頭皮突然發(fā)生斑塊狀脫發(fā)，多在無意中發(fā)現(xiàn)，常無自覺癥狀，可發(fā)生于任何年齡，但以30～40歲中年人多見，無明顯性別差異。隨著手機和電腦的普及使用以及生活、學習、工作壓力的普遍增大，發(fā)病人數(shù)快速增多[14-15]，臨床上主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的斑塊狀脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)無炎癥、瘢痕，一般無癢痛等自覺癥狀。

中醫(yī)學認為，本病屬于“油風”范疇，認為本病大多由于血熱生風、脾胃濕熱、肝郁氣滯、或肝腎不足等導致精血不足，毛根失養(yǎng)，頭發(fā)脫落。該病臨床上以血熱生風證最為常見，其特征為：突然發(fā)生禿發(fā)，進展較快，常見頭發(fā)呈片狀脫落，偶有頭皮輕微癢痛，部分伴有頭部烘熱感，脫屑，心煩失眠、多夢，或抑郁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或細數(shù)。

血熱生風型斑禿的病機是由于長期用眼用腦過度，經(jīng)常熬夜引起精血暗耗、血虛，日久化熱生風，毛發(fā)失于濡養(yǎng)而脫落，故以涼血養(yǎng)陰，祛風通竅為治療原則，方選斑禿1號方(組方見治療方案)加減。方中生地黃、牡丹皮、側(cè)柏葉、女貞子、墨旱蓮涼血養(yǎng)陰、補肝腎、生發(fā)共為君藥；天麻、防風祛風清熱通絡助生地黃、牡丹皮涼血祛風生發(fā)，酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神、養(yǎng)陰，利于生發(fā)共為臣藥；木瓜、薏苡仁、黨參、陳皮健脾祛濕，疏通毛竅，運化諸藥，桂枝反佐，溫通經(jīng)脈，陽中求陰，共為佐藥；羌活、川芎引藥上行，為使藥。全方共奏涼血、養(yǎng)陰、生精、祛風、健脾、通竅生發(fā)的功效。

火針療法，古稱焠針、燔針，是將特制的針具，用火燒紅后直接刺入患處以治療疾病的方法。此法源自《靈樞·官針》中的“焠刺”理論。經(jīng)歷代發(fā)展演變，可治療臨床各科疾病，近10年來，一些醫(yī)院有所創(chuàng)新，將火針用于皮膚科疑難雜癥，如囊腫性痤瘡，瘢痕疙瘩等，但治療斑禿，卻不多見。尤其是直接點刺患處治療斑禿少有報道和對照研究[16-17]。

血熱生風型斑禿的病機關鍵在于精血暗耗、化熱、生風。而火針兼具針刺及灸法優(yōu)點，有引熱外泄、活血通絡、開竅、祛風、補氣生血、激發(fā)精氣等作用，故能起到泄熱、祛風、通竅、生精生發(fā)的作用。切合中醫(yī)“火郁發(fā)之”及 “血行風自滅”“精血同源”“虛則補之”之意[18-19]，正如《針灸聚英》云：“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風邪從此而出?！卑船F(xiàn)代醫(yī)學的觀點，火針點刺是通過皮膚-神經(jīng)內(nèi)分泌的傳導，起到調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)和陰陽、通經(jīng)活絡等作用，促使免疫恢復正常。實驗研究表明，火針療法能夠促進局部血液循環(huán)，抑制炎癥因子釋放和神經(jīng)細胞凋亡，促進神經(jīng)細胞修復，改善毛囊血液供應和免疫狀態(tài)，有助于恢復毛乳頭和毛基質(zhì)功能，促進毛發(fā)再生[20-21]。

基礎研究方面，目前多傾向于AA是一種自身免疫性疾病，研究方向多集中在Th1/Th2細胞的平衡學說上，但對于Th17細胞/Treg細胞平衡學說尚屬新興之說，其與中醫(yī)治療方面的研究甚少[22]。國內(nèi)外研究表明，Th17 細胞及 Treg 細胞通過其在分化及功能上的相互拮抗作用，共同維持機體免疫功能的平衡和穩(wěn)定，Th17細胞及其相關細胞因子可引起炎癥反應及自身免疫性疾病的發(fā)生[23]，與斑禿的發(fā)病有關[24]，而Treg細胞則抑制炎癥因子表達及免疫反應，阻止自身免疫性疾病的發(fā)生或改善其癥狀[25-26]。本研究顯示，AA患者較正常組外周血Th17細胞水平明顯升高，Treg細胞水平降低，Th17/Treg細胞比率升高，說明斑禿的發(fā)病可能與 Th17/Treg 細胞調(diào)節(jié)失衡有關，通過影響生發(fā)期毛囊的免疫耐受，最終導致脫發(fā)的發(fā)生[27]。

綜上，火針聯(lián)合中藥斑禿1號方治療AA可以使Th17細胞水平降低，Treg細胞水平升高，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，達到治療斑禿的目的。