趙艷曉，趙雷

1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

卵巢儲備功能低下是導致不孕癥的常見原因，臨床研究表明，卵巢儲備功能低下患者卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量不足且卵母細胞質(zhì)量較差，部分患者還伴有更年期相關癥狀，甚至會引發(fā)卵巢早衰，需及時采取合理有效的治療措施[1-2]。隨著輔助生殖技術的不斷成熟，體外受精-胚胎移植有效提高了不孕癥患者的妊娠率，但對于卵巢儲備功能低下者仍存在胚胎種植率低、流產(chǎn)率高的難題[3]。近幾年，中醫(yī)藥在不孕癥的治療中逐漸顯示出獨特的臨床優(yōu)勢，如何通過中醫(yī)藥改善卵巢儲備功能低下患者的卵巢功能和生殖能力逐漸成為了臨床研究的熱點[4]。筆者采用益腎通絡方聯(lián)合促性腺激素釋放激素拮抗劑方案治療卵巢儲備功能低下患者，獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院接診的60例卵巢儲備功能低下患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組年齡 22～40(32.17±3.27)歲；病程6個月～4(1.69±0.92)年；抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)0.27～1.25(0.60±0.24)mg·L-1；竇卵泡計數(shù)2～5(3.41±1.27)個。對照組年齡26～40(32.27±3.11)歲；病程6個月～4(1.97±0.91)年；AMH 0.27～1.25(0.60±0.29)mg·L-1；竇卵泡計數(shù)2～5(3.37±1.15)個。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準符合卵巢儲備功能低下西醫(yī)診斷標準[5]，臨床以月經(jīng)不調(diào)、性功能下降、閉經(jīng)、甲狀腺功能異常等為主要表現(xiàn)，實驗室指標檢測顯示卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)10～40 IU·L-1或FSH/黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>3.6，竇卵泡計數(shù)≤5個；符合《中醫(yī)婦產(chǎn)科學》[6]中腎虧血虛證中醫(yī)診斷標準，主癥為月經(jīng)后期、量少閉經(jīng)、腰酸背痛，次癥為頭暈耳鳴、性欲淡漠、失眠乏力，舌脈為舌淡苔紅、脈沉弱；入選前3個月內(nèi)未服用過激素類藥物；簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準先天性卵巢功能障礙或生殖器官畸形者；原發(fā)性閉經(jīng)者；有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位或內(nèi)分泌疾病者；有交流或認知障礙者。

1.4 治療方法對照組給予促性腺激素釋放激素拮抗劑治療，在月經(jīng)來潮第2天給予重組人促卵泡激素注射液(果納芬，默克雪蘭諾公司，批號：S20110006)225～300 IU·d-1進行促排卵治療，視患者卵巢反應性酌情調(diào)整劑量。監(jiān)測優(yōu)勢卵泡直徑與血清雌二醇(estradiol，E2)水平，若優(yōu)勢卵泡直徑≥12 mm或血清E2>300 ng·L-1則開始使用醋酸加尼瑞克(美國默沙東公司，批號：H20130386)0.25 mg·d-1，至扳機日停藥。當優(yōu)勢卵泡(直徑≥17 mm)個數(shù)≥3枚時扳機，給予注射用重組人絨促性素[默克雪蘭諾公司(北京)國藥研發(fā)有限公司，批號：國藥準字號：H1202508]250 μg皮下注射，36 h 后在B超引導下穿刺取卵，授精，72 h后冷凍全部胚胎，擇期行凍融胚胎移植。

觀察組在對照組治療的基礎上加用益腎通絡方，具體藥物組成：黃芪15 g，生地黃15 g，當歸 12 g，枸杞子12 g，女貞子10 g，丹參12 g，川芎10 g，菟絲子10 g，山茱萸10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚2次口服。連續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分、血清激素指標(LH、FSH、E2)、子宮內(nèi)膜容受性相關血流指標[卵巢間質(zhì)動脈舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、卵巢間質(zhì)動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsatile index，PI)]變化情況以及妊娠結局(卵裂率、優(yōu)胚率、受精率、妊娠率)。

中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對患者月經(jīng)后期、量少閉經(jīng)、腰酸背痛等主癥按照無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計分，頭暈耳鳴、性欲淡漠、失眠乏力等次癥按照無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)計分。

2 結果

2.1 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后血清激素水平比較兩組患者治療后FSH、LH低于本組治療前，E2高于本組治療前，觀察組治療后FSH、LH低于對照組，E2高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后血清激素水平比較

2.3 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性相關指標比較兩組患者治療后EDV、PSV檢高于本組治療前，RI、PI低于本組治療前，觀察組治療后EDV、PSV高于對照組，RI、PI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組卵巢儲備功能低下患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性相關指標比較

2.4 兩組卵巢儲備功能低下患者妊娠結局比較觀察組優(yōu)胚率、受精率和妊娠率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組卵巢儲備功能低下患者妊娠結局比較 例

3 討論

調(diào)查研究顯示，我國育齡女性約15%左右存在生殖障礙，其中卵巢儲備功能低下較為常見，其誘發(fā)原因主要與年齡、生活環(huán)境、遺傳、卵巢手術史等多種因素有關[8]。目前，西醫(yī)對于卵巢儲備功能低下主要采取激素類藥物治療，但禁忌證較多，治療周期也較長，療效難以令人滿意[9-10]。近幾年，中醫(yī)藥作為治療卵巢儲備功能低下的另一個靶點逐漸受到臨床醫(yī)師的關注。

卵巢儲備功能低下屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”“經(jīng)水早斷”等范疇，該病本虛標實，腎精虧虛為本，血瘀不通為標[11]。主要病因病機為腎氣不足、臟腑失養(yǎng)或氣血運行失常等導致瘀血阻滯，久致血脈不通、胞宮藏泄失度、月經(jīng)量減少、月經(jīng)周期紊亂，終致不孕[12-13]。臨床辨治應以滋陰補腎、活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通絡為主要原則[14]。益腎通絡方中黃芪可補氣固表、補諸虛不足，生地黃可清熱涼血，二者合用既能扶正固本，又能益氣養(yǎng)陰[15]；當歸可補血養(yǎng)血、行血活血，適于血虛諸證；枸杞子滋補肝腎、補益精諸不足；女貞子、菟絲子、山茱萸均有滋補肝腎、補虛固精之功效；丹參、川芎則能活血行氣、調(diào)經(jīng)止痛；甘草調(diào)和藥性。諸藥配伍，共奏益氣補腎、活血通絡、調(diào)和臟腑之功效[16]。本研究結果也顯示，觀察組治療后各項中醫(yī)證候積分均低于對照組，且治療后EDV、PSV均高于對照組，RI、PI均低于對照組，表明益腎通絡方對卵巢儲備功能低下有良好的標本兼治之優(yōu)勢，能夠有效改善患者的癥狀體征和子宮內(nèi)膜容受性，為之后的妊娠提供有利條件。許珂[17]也指出，疏肝補腎者配合常規(guī)激素代替療法治療卵巢儲備功能低下，能夠有效緩解患者的癥狀，改善卵巢功能，提高妊娠率，與本研究結果相符。

本研究結果顯示，觀察組治療后FSH、LH均低于對照組，E2高于對照組，且觀察組優(yōu)胚率、受精率和妊娠率均高于對照組，分析原因主要為益腎通絡方與促性腺激素釋放激素拮抗劑方案有良好的協(xié)同效果，能夠在一定程度上改善患者內(nèi)分泌功能和卵巢功能，抑制氧自由基損害，改善子宮腔局部新陳代謝和微循環(huán)，從而達到提高卵母細胞和胚胎質(zhì)量的目的，為提高妊娠率提供了基礎[18]。部分文獻報道[19]也顯示，采用疏肝補腎的中藥方劑治療卵巢儲備功能不良，能夠有效改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、正常受精數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和臨床妊娠率。現(xiàn)代藥理學研究也表明，益腎通絡方具有一定的提高子宮內(nèi)膜容受性、改善內(nèi)分泌以及促進卵泡發(fā)育和排除等作用[20]。

綜上所述，益腎通絡方聯(lián)合促性腺激素釋放激素拮抗劑方案能夠有效改善卵巢儲備功能低下患者激素水平和子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。