林鵑，鄭夢丹，琚杰

焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)患者因為存在彌漫性病變狹窄，心肌缺血范圍廣泛，心臟功能受損，所以，發(fā)生心臟不良事件的風險相對較高[1]。目前，大部分CHD患者可通過PCI等手術(shù)進行血運重建，但仍有5%～10%的CHD患者因冠脈病變狹窄程度嚴重或存在手術(shù)禁忌證而無法進行血運重建，臨床將這部分患者稱為不能進行血運重建的CHD患者，主要采用單純藥物治療[2-3]。西醫(yī)治療不能進行血運重建的CHD多采用抗血小板藥物、β受體阻滯劑等，雖能緩解心絞痛癥狀，改善預(yù)后，但不良反應(yīng)較大，影響綜合療效?；谥嗅t(yī)辨證論治的思想，許多研究者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合中藥進行治療，取得較好療效[4]。CHD屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇，不能進行血運重建的CHD一般屬于CHD的后期階段，病因考慮與病邪產(chǎn)物導(dǎo)致的新生病因和舊邪相互作用有關(guān)，即陽微陰弦、本虛標實，久病入臟，產(chǎn)生痰濁、血瘀等內(nèi)生實邪，導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，其中以氣滯血瘀型最為常見[5-6]。筆者采用扶陽活血方治療不能進行血運重建CHD氣滯血瘀證，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇焦作市人民醫(yī)院2020年10月至2021年12月診治的98例不能進行血運重建CHD氣滯血瘀證患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各49例。對照組男30例，女19例；年齡(61.73±9.87)歲；合并慢性?。焊哐獕?1例、糖尿病15例、高脂血癥12例；不良生活習慣：吸煙18例，飲酒16例。研究組男28例，女21例；年齡(62.31±9.45)歲；合并慢性?。焊哐獕?8例、糖尿病12例、高脂血癥13例；不良生活習慣：吸煙16例，飲酒14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準①符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[7]的診斷標準，且不能進行血運重建；②中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀證；③心臟功能分級低于Ⅳ級；④患者及其家屬對本研究知情同意。

1.3 病例排除標準①合并惡性腫瘤、嚴重多器官器質(zhì)性病變者；②心臟瓣膜疾病、先天性心肌病；③妊娠或哺乳期女性；④藥物過敏者；⑤近3個月內(nèi)已參與其他臨床試驗者。

1.4 治療方法對照組給予常規(guī)西藥治療，包括阿司匹林片(煙臺只楚藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H37023155)，每次100 mg，每天1次；降血脂藥物阿托伐他汀鈣片[山德士(中國)制藥有限公司，批號：國藥準字J20130172]，每次20 mg，每天1次；擴張冠狀動脈藥物單硝酸異山梨酯片(安徽永生堂藥業(yè)有限責任公司，批號：國藥準字H20074036)，每次20 mg，每天2次；酒石酸美托洛爾片(珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學制藥廠，批號：國藥準字H20057288)，每次25 mg，每天2次；卡托普利(上海青平藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H31020697)，每次12.50 mg，每天2次。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用扶陽活血方治療，具體藥物組成：黃芪、丹參各30 g，熟附子、桃仁、川芎、當歸各12 g，桂枝、薤白、紅花各10 g，甘草6 g，細辛3 g。每日1劑，水煎300 mL，分早晚兩次服用。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，包括胸痛、胸悶、情志不遂、心悸氣短、身倦乏力、舌暗，前2個為主癥，按照嚴重程度從無到嚴重分別計0分、2分、4分、6分，后4個為次癥，分別計0分、1分、2分、3分[8]。

1.5.2 血液流變學指標于治療前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，肝素抗凝血，采用血液流變學檢測儀進行檢測，指標包括全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度。

1.5.3 血清生化指標抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、全自動生化分析儀檢測同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管擴張刺激磷蛋白(Vasodilatory stimulating phosphoprotein，VASP)水平。

1.5.4 生活質(zhì)量采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)[9]進行評估，包括軀體活動受限程度(PL)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、疾病認知程度(DP)和治療滿意程度(TS)等5個維度，共計19個條目，共計100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，于治療前后評估。

1.6 療效判定標準痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少率≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率為70%～89%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率為30%～69%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少率<30%。

證候積分減少率=(治療前積分-治療積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組CHD患者臨床療效比較對照組有效率為77.55%，研究組有效率為93.88%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CHD患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組CHD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CHD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組CHD患者治療前后血液流變學指標比較兩組患者血液流變學指標水平低于本組治療前，且治療后研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組CHD患者治療前后血液流變學指標比較

2.4 兩組CHD患者治療前后血清生化指標比較兩組患者治療后hs-CRP、Hcy水平低于本組治療前，VASP水平高于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CHD患者治療前后血清生化指標比較

2.5 兩組CHD患者治療前后生活質(zhì)量評分比較兩組患者治療后生活質(zhì)量評分低于本組治療前，且治療后研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組CHD患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 分)

3 討論

目前，西醫(yī)治療不能進行血運重建的CHD以抗血小板藥物、硝酸酯類藥物等為主，旨在抑制血栓形成、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量等，但療效較為有限。中醫(yī)認為，CHD的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)等因素相關(guān)，關(guān)于胸痹病機的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后張仲景提出了陽微陰弦的基本病機[10-11]。大多數(shù)不能進行血運重建的CHD患者通常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，而慢性疾病會產(chǎn)生痰濕、血瘀、肝火等病邪產(chǎn)物又成為重要的新生病因，舊邪與新邪相互作用，導(dǎo)致痰阻心脈，臟腑氣血更加虧虛。故不能進行血運重建的CHD的病機在于陽微陰弦、本虛標實。

本研究根據(jù)不能進行血運重建的CHD患者的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合其病機，自擬扶陽活血方。方中熟附子、桂枝為君藥，熟附子可回陽救逆、補火助陽、散寒除濕，凡屬于陽氣不足的病癥均可佐以用之，達到補益腎陽的作用；桂枝可宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，可在通陽氣的同時降逆陰寒之氣，從而調(diào)理氣血、祛瘀而不傷正。黃芪、丹參、桃仁、川芎、當歸、薤白、紅花均為臣藥，其中黃芪可補氣升陽、固表止汗；丹參有活血化瘀止痛、內(nèi)達臟腑而化瘀滯的功效；桃仁又稱為破血藥，具有較強的活血祛瘀的功效；川芎可行氣開郁、活血化瘀、散風止痛；當歸可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；薤白能散胸中凝滯的陰寒之氣，化上焦結(jié)局的痰濁滯氣，并宣胸中陽氣以寬胸，是治療胸痹的要藥；紅花可活血通經(jīng)，祛瘀止痛，上述藥物共同作用，可輔助君藥進行活血通絡(luò)，促使補而補滯，活血而不傷正。細辛為佐藥，具有祛風散寒、通竅止痛、溫肺化飲的功效，可宣通陽氣，使陽氣通達而血液流行。甘草為使藥，一可補脾益氣、緩急止痛；二可調(diào)和諸藥。諸藥合用，通補兼顧，共奏活血化瘀、疏理氣機之效。李廣浩等[12]研究表明，采用黃芪保心湯聯(lián)合西藥可明顯改善CHD患者的臨床療效和臨床癥狀，且其效果優(yōu)于單純西藥治療。楊志偲等[3]采用自擬補腎活血湯治療無法進行血運重建的CHD，結(jié)果表明，可顯著緩解患者的臨床癥狀，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果也表明，扶陽活血方治療不能進行血運重建的氣滯血瘀型CHD患者，可提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致。

CHD患者紅細胞變形能力降低使高切血黏度增高，降低外周血流速，進而使紅細胞聚集現(xiàn)象更為突出；而機體的持續(xù)缺血，會加重血液流動緩慢現(xiàn)象，供氧減少，導(dǎo)致酸性產(chǎn)物滯留，促使血黏度增高，紅細胞變形能力降低，形成惡性循環(huán)[13-15]。故保證CHD患者良好的供血供氧情況十分重要。本研究結(jié)果顯示，扶陽活血方可改善不能進行血運重建的CHD患者血流狀態(tài)。分析其原因可能與黃芪、川芎、當歸等藥物的養(yǎng)血、活血作用有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學表明，黃芪皂苷可分散血小板的凝聚力，提高紅細胞的變形能力，稀釋全血黏度[16]；川芎中含有的川芎素可擴張血管、增加動脈血流量、抑制血小板聚集，并且對已聚集的血小板具有解聚作用[17]；桂枝可增加冠狀動脈血流量，降低全血黏度，改善血液流變學指標[18]；桃仁提取液可降低血管阻力，改善血流動力學狀況[19]。hs-CRP是炎癥標記物，也是CHD患者急性血栓和心肌缺血損傷發(fā)生的重要指標[20-21]；Hcy被認為是引起CHD的獨立危險因素[22]；VASP具有調(diào)節(jié)細胞黏附、變形和增殖的作用，其磷酸化被抑制可導(dǎo)致活化血小板增多，引起血小板聚集[23-24]。本研究結(jié)果進一步證實，扶陽活血方可抑制不能進行血運重建的CHD患者血小板聚集，減輕炎癥狀態(tài)。

綜上所述，扶陽活血方治療不能進行血運重建的CHD氣滯血瘀證，可改善患者臨床癥狀和血液流變學指標，減輕炎癥狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，觀察周期較短，其結(jié)果仍有待于后續(xù)進一步論證。