林鵑，鄭夢(mèng)丹，琚杰

焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)患者因?yàn)榇嬖趶浡圆∽儶M窄，心肌缺血范圍廣泛，心臟功能受損，所以，發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[1]。目前，大部分CHD患者可通過PCI等手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，但仍有5%～10%的CHD患者因冠脈病變狹窄程度嚴(yán)重或存在手術(shù)禁忌證而無法進(jìn)行血運(yùn)重建，臨床將這部分患者稱為不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD患者，主要采用單純藥物治療[2-3]。西醫(yī)治療不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD多采用抗血小板藥物、β受體阻滯劑等，雖能緩解心絞痛癥狀，改善預(yù)后，但不良反應(yīng)較大，影響綜合療效?；谥嗅t(yī)辨證論治的思想，許多研究者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合中藥進(jìn)行治療，取得較好療效[4]。CHD屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD一般屬于CHD的后期階段，病因考慮與病邪產(chǎn)物導(dǎo)致的新生病因和舊邪相互作用有關(guān)，即陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)，久病入臟，產(chǎn)生痰濁、血瘀等內(nèi)生實(shí)邪，導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，其中以氣滯血瘀型最為常見[5-6]。筆者采用扶陽活血方治療不能進(jìn)行血運(yùn)重建CHD氣滯血瘀證，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇焦作市人民醫(yī)院2020年10月至2021年12月診治的98例不能進(jìn)行血運(yùn)重建CHD氣滯血瘀證患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各49例。對(duì)照組男30例，女19例；年齡(61.73±9.87)歲；合并慢性?。焊哐獕?1例、糖尿病15例、高脂血癥12例；不良生活習(xí)慣：吸煙18例，飲酒16例。研究組男28例，女21例；年齡(62.31±9.45)歲；合并慢性?。焊哐獕?8例、糖尿病12例、高脂血癥13例；不良生活習(xí)慣：吸煙16例，飲酒14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《高齡老年冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不能進(jìn)行血運(yùn)重建；②中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀證；③心臟功能分級(jí)低于Ⅳ級(jí)；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重多器官器質(zhì)性病變者；②心臟瓣膜疾病、先天性心肌??；③妊娠或哺乳期女性；④藥物過敏者；⑤近3個(gè)月內(nèi)已參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，包括阿司匹林片(煙臺(tái)只楚藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37023155)，每次100 mg，每天1次；降血脂藥物阿托伐他汀鈣片[山德士(中國(guó))制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130172]，每次20 mg，每天1次；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物單硝酸異山梨酯片(安徽永生堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20074036)，每次20 mg，每天2次；酒石酸美托洛爾片(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057288)，每次25 mg，每天2次；卡托普利(上海青平藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020697)，每次12.50 mg，每天2次。

研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用扶陽活血方治療，具體藥物組成：黃芪、丹參各30 g，熟附子、桃仁、川芎、當(dāng)歸各12 g，桂枝、薤白、紅花各10 g，甘草6 g，細(xì)辛3 g。每日1劑，水煎300 mL，分早晚兩次服用。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，包括胸痛、胸悶、情志不遂、心悸氣短、身倦乏力、舌暗，前2個(gè)為主癥，按照嚴(yán)重程度從無到嚴(yán)重分別計(jì)0分、2分、4分、6分，后4個(gè)為次癥，分別計(jì)0分、1分、2分、3分[8]。

1.5.2 血液流變學(xué)指標(biāo)于治療前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，肝素抗凝血，采用血液流變學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度。

1.5.3 血清生化指標(biāo)抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管擴(kuò)張刺激磷蛋白(Vasodilatory stimulating phosphoprotein，VASP)水平。

1.5.4 生活質(zhì)量采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)[9]進(jìn)行評(píng)估，包括軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、疾病認(rèn)知程度(DP)和治療滿意程度(TS)等5個(gè)維度，共計(jì)19個(gè)條目，共計(jì)100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，于治療前后評(píng)估。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少率≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率為70%～89%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率為30%～69%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少率<30%。

證候積分減少率=(治療前積分-治療積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組CHD患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為77.55%，研究組有效率為93.88%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CHD患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組CHD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CHD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組CHD患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平低于本組治療前，且治療后研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組CHD患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組CHD患者治療前后血清生化指標(biāo)比較兩組患者治療后hs-CRP、Hcy水平低于本組治療前，VASP水平高于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CHD患者治療前后血清生化指標(biāo)比較

2.5 兩組CHD患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分低于本組治療前，且治療后研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組CHD患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

3 討論

目前，西醫(yī)治療不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD以抗血小板藥物、硝酸酯類藥物等為主，旨在抑制血栓形成、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量等，但療效較為有限。中醫(yī)認(rèn)為，CHD的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)等因素相關(guān)，關(guān)于胸痹病機(jī)的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后張仲景提出了陽微陰弦的基本病機(jī)[10-11]。大多數(shù)不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD患者通常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，而慢性疾病會(huì)產(chǎn)生痰濕、血瘀、肝火等病邪產(chǎn)物又成為重要的新生病因，舊邪與新邪相互作用，導(dǎo)致痰阻心脈，臟腑氣血更加虧虛。故不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD的病機(jī)在于陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)。

本研究根據(jù)不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD患者的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合其病機(jī)，自擬扶陽活血方。方中熟附子、桂枝為君藥，熟附子可回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒除濕，凡屬于陽氣不足的病癥均可佐以用之，達(dá)到補(bǔ)益腎陽的作用；桂枝可宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，可在通陽氣的同時(shí)降逆陰寒之氣，從而調(diào)理氣血、祛瘀而不傷正。黃芪、丹參、桃仁、川芎、當(dāng)歸、薤白、紅花均為臣藥，其中黃芪可補(bǔ)氣升陽、固表止汗；丹參有活血化瘀止痛、內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯的功效；桃仁又稱為破血藥，具有較強(qiáng)的活血祛瘀的功效；川芎可行氣開郁、活血化瘀、散風(fēng)止痛；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；薤白能散胸中凝滯的陰寒之氣，化上焦結(jié)局的痰濁滯氣，并宣胸中陽氣以寬胸，是治療胸痹的要藥；紅花可活血通經(jīng)，祛瘀止痛，上述藥物共同作用，可輔助君藥進(jìn)行活血通絡(luò)，促使補(bǔ)而補(bǔ)滯，活血而不傷正。細(xì)辛為佐藥，具有祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫肺化飲的功效，可宣通陽氣，使陽氣通達(dá)而血液流行。甘草為使藥，一可補(bǔ)脾益氣、緩急止痛；二可調(diào)和諸藥。諸藥合用，通補(bǔ)兼顧，共奏活血化瘀、疏理氣機(jī)之效。李廣浩等[12]研究表明，采用黃芪保心湯聯(lián)合西藥可明顯改善CHD患者的臨床療效和臨床癥狀，且其效果優(yōu)于單純西藥治療。楊志偲等[3]采用自擬補(bǔ)腎活血湯治療無法進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD，結(jié)果表明，可顯著緩解患者的臨床癥狀，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果也表明，扶陽活血方治療不能進(jìn)行血運(yùn)重建的氣滯血瘀型CHD患者，可提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致。

CHD患者紅細(xì)胞變形能力降低使高切血黏度增高，降低外周血流速，進(jìn)而使紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象更為突出；而機(jī)體的持續(xù)缺血，會(huì)加重血液流動(dòng)緩慢現(xiàn)象，供氧減少，導(dǎo)致酸性產(chǎn)物滯留，促使血黏度增高，紅細(xì)胞變形能力降低，形成惡性循環(huán)[13-15]。故保證CHD患者良好的供血供氧情況十分重要。本研究結(jié)果顯示，扶陽活血方可改善不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD患者血流狀態(tài)。分析其原因可能與黃芪、川芎、當(dāng)歸等藥物的養(yǎng)血、活血作用有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪皂苷可分散血小板的凝聚力，提高紅細(xì)胞的變形能力，稀釋全血黏度[16]；川芎中含有的川芎素可擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈血流量、抑制血小板聚集，并且對(duì)已聚集的血小板具有解聚作用[17]；桂枝可增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低全血黏度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[18]；桃仁提取液可降低血管阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況[19]。hs-CRP是炎癥標(biāo)記物，也是CHD患者急性血栓和心肌缺血損傷發(fā)生的重要指標(biāo)[20-21]；Hcy被認(rèn)為是引起CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]；VASP具有調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附、變形和增殖的作用，其磷酸化被抑制可導(dǎo)致活化血小板增多，引起血小板聚集[23-24]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，扶陽活血方可抑制不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD患者血小板聚集，減輕炎癥狀態(tài)。

綜上所述，扶陽活血方治療不能進(jìn)行血運(yùn)重建的CHD氣滯血瘀證，可改善患者臨床癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕炎癥狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，觀察周期較短，其結(jié)果仍有待于后續(xù)進(jìn)一步論證。