羅希，葛立君

1.天津市和平區(qū)五大道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300050；2.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300050

失眠癥是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)以入睡難、睡眠淺、早醒等癥狀為主，睡眠質(zhì)量的降低直接關(guān)系到生活質(zhì)量、工作效率等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，長(zhǎng)期失眠不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生理機(jī)能下降，而且還會(huì)導(dǎo)致思考能力下降，注意力、記憶力降低，甚至可能引起內(nèi)分泌紊亂性抑郁癥、心腦血管性疾病等[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的治療主要是采用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療前期能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜安眠作用，但遠(yuǎn)期效果并不理想，停藥后，患者往往再次發(fā)生失眠，且長(zhǎng)期使用此類藥物易產(chǎn)生依賴性、成癮性，并嚴(yán)重?fù)p害患者肝腎功能[3-4]，如突然停藥，患者可能出現(xiàn)精神抑郁，不利于機(jī)體恢復(fù)和康復(fù)。中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的治療主要基于辨證論治的原則，在消除病因、改善睡眠質(zhì)量、降低不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。心脾兩虛證臨床辨證多因脾失健運(yùn)、生化失司，經(jīng)血內(nèi)耗致使心失所養(yǎng)而成，其病位在心脾[6-7]。養(yǎng)血安神湯有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之效，臨床主要用于心脾兩虛證，本研究探究養(yǎng)血安神湯對(duì)心脾兩虛型失眠癥的臨床療效，為后期臨床研究的深入開(kāi)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年10月天津市和平區(qū)五大道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的心脾兩虛型失眠癥患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中，男33例，女27例；年齡(48.68±8.84)歲；病程2～28個(gè)月。對(duì)照組中，男31例，女29例；年齡(50.42±9.32)歲；病程2～29個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有納入研究的患者對(duì)研究方案知情并同意自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《中國(guó)成人失眠癥診斷與治療指南》2017年版中失眠癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合無(wú)明顯誘因的失眠癥，且存在至少1種與睡眠相關(guān)的功能性損害，即疲勞、注意力或記憶力減退、社交能力降低、情緒波動(dòng)易怒、興趣或精力減退、頭痛。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心脾兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心悸健忘、多夢(mèng)易醒；次癥：乏力、頭暈、面色無(wú)華、倦怠、食少。主癥具備，次癥兼?zhèn)?項(xiàng)即可確診。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重的臟器器質(zhì)性病變，影響研究方案實(shí)施者；合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；對(duì)研究方案所選用藥物有過(guò)敏史者；不能配合研究順利實(shí)施者；臨床治療缺失者。

1.4 治療方法兩組患者均給予健康宣教，注意日常起居，并堅(jiān)持每天適度鍛煉，作息規(guī)律等。

對(duì)照組給予艾司唑侖片治療，每天睡前口服 1 mg 艾司唑侖片(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司)，每天1次，每次1 mg，連續(xù)服用28 d。根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保最大日劑量不超過(guò) 6 mg。

觀察組給予養(yǎng)血安神湯治療，方藥組成：黨參15 g，當(dāng)歸6 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，龍眼肉10 g，木香3 g，甘草 5 g，遠(yuǎn)志10 g，隨癥加減，日1劑，水煎，每天早晚空腹溫服，每袋200 mL，每次1袋，連續(xù)服用28 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低>70%；有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分降低>30%；無(wú)效：臨床癥狀改善程度不明顯，甚至加重，中醫(yī)證候積分降低<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 睡眠質(zhì)量及中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，該量表由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目組成，總分為0～21分，積分越高表明患者睡眠質(zhì)量越差。采用Epworth困倦量表(Epworth sleepiness score，ESS)評(píng)價(jià)患者不同時(shí)間點(diǎn)的嗜睡程度，無(wú)嗜睡計(jì)0分，偶爾嗜睡1分，有時(shí)嗜睡2分，經(jīng)常嗜睡3分，總分為30分，積分越高表明患者嗜睡程度越嚴(yán)重[9-11]。

1.6.2 焦慮癥狀評(píng)價(jià)采用焦慮癥狀自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scal，HAMA)評(píng)分，積分越高表明患者焦慮程度約嚴(yán)重。

1.6.3 神經(jīng)遞質(zhì)含量采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者清晨空腹靜脈血促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)、游離甲狀腺素(free thyroxine 4，F(xiàn)T4)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組失眠癥患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組失眠癥患者臨床療效比較 例

2.2 兩組失眠癥患者治療前后PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組失眠癥患者PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組失眠癥患者治療前后SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組失眠癥患者治療前后SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分比較 分)

2.4 兩組失眠癥患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組失眠癥患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平比較

3 討論

心脾兩虛型失眠癥為臨床上常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，此類疾病多因長(zhǎng)時(shí)間體虛、勞心傷神、大病初愈氣血虧虛等因素導(dǎo)致，對(duì)患者身心健康威脅較大[12]。中醫(yī)學(xué)治療心脾兩虛型失眠癥的原則以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神為主[13]。養(yǎng)血安神湯處方來(lái)源基于歸脾湯，歸脾湯源于《濟(jì)生方》，為宋代嚴(yán)用和所著，由人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、木香、甘草等中藥組成，明代薛己于《正體類要》中將歸脾湯另加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志以增強(qiáng)其養(yǎng)血安神之效，認(rèn)為兩味中藥的加入更為“巧妙”，當(dāng)歸可使血有所歸、神有所藏、氣血各有主司，遠(yuǎn)志則通心竅而安神志，使神有所安。兩味中藥的加入豐富了歸脾湯的功能主治，使歸脾湯由“怔忡、驚悸”向“補(bǔ)養(yǎng)氣血”方向辨證[14-15]。值得注意的是，歸脾湯組方以溫補(bǔ)為主，兼有其他病證者可根據(jù)具體情況辨證加減。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥患者存在神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性病變，即“腦腸肽-腸神經(jīng)系統(tǒng)連接起來(lái)的腦-腸互動(dòng)雙向通路”，該信號(hào)通路的深入研究有利于闡釋心脾兩虛型失眠癥的作用機(jī)制[16-18]。其治療藥物主要為苯二氮卓類抗焦慮藥物，其抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠效果明顯，短期內(nèi)改善失眠癥狀效果顯著，其作用機(jī)制主要是加強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的活性，從而增加氯離子通道的開(kāi)放頻率，導(dǎo)致氯離子內(nèi)流，降低了神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使睡眠質(zhì)量得到改善。但該內(nèi)流機(jī)制可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)蓄積或者宿醉現(xiàn)象，更容易引發(fā)機(jī)體依賴性，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。有研究顯示[19-20]，該類藥物連續(xù)服用2個(gè)月以上，可發(fā)生焦慮、易怒等癥狀，藥物依賴性增加，易出現(xiàn)戒斷癥狀。

內(nèi)分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)與睡眠質(zhì)量關(guān)系密切，該系統(tǒng)可通過(guò)調(diào)整多種神經(jīng)遞質(zhì)、肽類激素等表達(dá)量，通過(guò)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用參與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，因此，血清神經(jīng)遞質(zhì)的含量在一定程度上可反映腦神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡狀態(tài)。TSH為腦糖蛋白，有增強(qiáng)激素作用，誘導(dǎo)激素蛋白合成的作用，其表達(dá)水平的增加，可增強(qiáng)腦神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài)，從而導(dǎo)致失眠[21-22]。GH與睡眠有密切聯(lián)系，其主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、能量代謝等多種生理作用。長(zhǎng)期的失眠刺激可應(yīng)激性增加Cor含量，刺激性誘導(dǎo)大腦一致性分泌ACTH，從而調(diào)節(jié)下丘腦對(duì)Cor的分泌量。FT4的表達(dá)量與甲狀腺機(jī)能關(guān)系密切，可持續(xù)性引起失眠的惡性循環(huán)[23-25]。

研究顯示，養(yǎng)血安神湯對(duì)心脾兩虛型失眠癥有積極改善作用，主要體現(xiàn)在對(duì)臨床癥狀的改善，即患者中醫(yī)證候積分明顯降低，且養(yǎng)血安神湯臨床療效更顯著；患者睡眠質(zhì)量明顯提升，主要體現(xiàn)在睡眠質(zhì)量量表PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分，與治療前相比，其積分明顯下降，提示養(yǎng)血安神湯可積極改善患者睡眠狀態(tài)，降低睡眠障礙相關(guān)積分；改善患者因失眠導(dǎo)致的焦慮程度，主要體現(xiàn)在焦慮量表積分，即SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分治療后顯著降低，該治療效果與睡眠癥狀改善程度相一致；從神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平來(lái)看，養(yǎng)血安神湯可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)TSH、GH、Cor、FT4的表達(dá)水平，發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，自擬養(yǎng)血安神湯治療心脾兩虛型失眠癥，可改善患者睡眠質(zhì)量、焦慮癥狀、中醫(yī)證候，其改善作用可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)TSH、GH、Cor、FT4的表達(dá)有關(guān)。