張藝萱，楊蕊，張春暢，韓林

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300073；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300073；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617

帶狀皰疹是人體感染水痘-帶狀皰疹病毒后，皮膚和神經(jīng)受到隱匿的病毒侵害而發(fā)生的急性皰疹性疾病，常伴隨一系列后遺癥，后遺神經(jīng)痛是出現(xiàn)頻率最高的后遺癥之一，持續(xù)時間較長[1-2]。

目前，西醫(yī)常用藥物為阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平等，然而這些藥物都易于出現(xiàn)肝腎損傷、皮疹、心血管疾病等不良反應(yīng)[3]。針灸療法安全性較高、療效顯著，目前關(guān)于針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究較多，但還缺少系統(tǒng)的梳理分析。筆者基于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，從該領(lǐng)域發(fā)文量、核心作者群體、研究機構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類等角度，采用CiteSpace軟件對期刊文獻進行分析整理，以期掌握針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的現(xiàn)狀，為未來發(fā)展方向提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本文數(shù)據(jù)從中國知網(wǎng)獲取，檢索方式為“主題”(精確)，檢索詞為“(針灸 OR 針刺 OR 灸 OR 電針)AND 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”，檢索截止時間為2022年9月22日，剔除會議、報紙、征稿通知等文獻，最后篩選出974篇文獻，提取文獻信息并保存為Refworks文本格式。

1.2 研究方法采用Citespace 6.1R2軟件分析數(shù)據(jù)，繪制相關(guān)主題圖譜，設(shè)置時間分區(qū)為1年，剪切(Pruning)采用Pathfinder法，對研究作者、研究機構(gòu)以及關(guān)鍵詞進行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻總體情況及年發(fā)文量分析我國針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究大致經(jīng)歷了3個階段，即1993年至2004年的起始階段、2005年至2011年的快速增長階段、2012年至2022年的波動發(fā)展階段，表明針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的相關(guān)研究越來越受到學者們重視，但近幾年有回落趨勢，說明針灸治療PHN 的研究進入瓶頸期，缺乏創(chuàng)新點，見圖1。

圖1 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛文獻總體情況及年發(fā)文量

2.2 文獻研究機構(gòu)分析針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究機構(gòu)圖譜Nodes(節(jié)點數(shù))為489，Links(連接數(shù))為174，Density(網(wǎng)絡(luò)密度)為0.001 5。Density數(shù)值可反映研究機構(gòu)的分布密度，該值僅為0.001 5，表明我國針灸治療PHN領(lǐng)域研究機構(gòu)較分散，尚未形成大規(guī)模、跨地域研究網(wǎng)絡(luò)，其中發(fā)文量前5的機構(gòu)為成都中醫(yī)藥大學、黑龍江中醫(yī)藥大學、廣西中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)藥大學、廣州中醫(yī)藥大學。成都中醫(yī)藥大學與廣州中醫(yī)藥大學聯(lián)系緊密，共同開展研究；黑龍江、天津、廣西三地均是以中醫(yī)藥大學為中心，聯(lián)合各個附屬醫(yī)院共同研究，見圖2。

圖2 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究機構(gòu)分布圖

2.3 文獻研究作者分析納入的974篇文獻共涉及592名作者，其中發(fā)文量最多的學者是林辰，共發(fā)表8篇研究性論文，發(fā)文量≥3篇者共17名。根據(jù)賴普斯定律[4]，可以推定針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究的核心作者，計算公式為：M≈0.749√Nmax(M為論文篇數(shù)，N為統(tǒng)計年限中最高產(chǎn)作者的論文數(shù))，如果論文發(fā)表數(shù)量≥M值，則視為該領(lǐng)域的核心作者。根據(jù)軟件分析結(jié)果，N取值為8，計算得到M≈2.12，四舍五入后為2，可知發(fā)文數(shù)達到2篇及以上者為該領(lǐng)域核心作者，經(jīng)統(tǒng)計領(lǐng)頭學者共有106位。根據(jù)賴普斯定律，學科高產(chǎn)作者群形成標準為核心作者發(fā)文占總發(fā)文量50%，而該領(lǐng)域核心作者發(fā)文數(shù)僅占論文總數(shù)的25.2%，說明針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究人員比較分散，各研究人員發(fā)文量相差不大。其中以張紅星、劉銀妮為代表的團隊[5-6]主要研究內(nèi)容為電針夾脊穴結(jié)合穴位注射、圍刺等其他療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效；以林辰、陳攀為代表的團隊則針對壯醫(yī)藥點線灸療法開展了一系列研究，涉及作用機制[7-9]、療效觀察[10]、安全性[11]等。

圖3 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究學者分布圖

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析關(guān)鍵詞反映了文章的核心內(nèi)容，追蹤高頻次、高中心性的關(guān)鍵詞可發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的熱門研究方向。關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖共有558個節(jié)點、1 471 次連接，網(wǎng)絡(luò)密度為0.009 5，說明針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究的范圍較廣，研究分支較多，方向分散，見圖4。將內(nèi)容相似關(guān)鍵詞進行整合，得出前10名高頻被引關(guān)鍵詞排序表，見表1，由排序表可知，作為與主題研究相關(guān)的“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”“帶狀皰疹”等關(guān)鍵詞，是研究的重點，其頻次和中心性較高；以刺法、灸法為研究對象，“電針”“圍刺”“火針”“穴位注射”“拔罐”等關(guān)鍵詞被引頻次較高，說明這些是臨床常用的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療手段；以腧穴為研究對象，“夾脊穴”被引頻次較高，夾脊穴位于督脈和膀胱經(jīng)之間，溝通兩經(jīng)氣血，針刺相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴，可以阻滯神經(jīng)痛覺纖維傳導[12-13]，臨床常結(jié)合電針增加鎮(zhèn)痛效果；以研究類型為對象，“綜述”“臨床觀察”等關(guān)鍵詞被引用頻次高，表明目前研究多為臨床療效觀察或系統(tǒng)綜述。

表1 高頻被引關(guān)鍵詞排序表

圖4 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.5 關(guān)鍵詞聚類分析關(guān)鍵詞聚類分析中，“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”“皰疹”“綜述”“圍刺”“針刺”“針灸”“神經(jīng)痛”“電針”“后遺神經(jīng)痛”“艾灸”等為排名前10的聚類，反映了針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究熱點，聚類大小代表聚類中包含的文獻量，見圖5。

圖5 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛關(guān)鍵詞聚類圖

2.6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析在某一時段內(nèi)引用、檢索頻次急劇上升的情況可被概括為關(guān)鍵詞突現(xiàn)，用于直觀展示該領(lǐng)域內(nèi)的熱點主題，可為學者未來研究提供參考。將針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛領(lǐng)域的關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)分析，得到排名前17的突現(xiàn)關(guān)鍵詞，見圖6。從圖中可以發(fā)現(xiàn)，“針灸療法”“神經(jīng)痛”“帶狀皰疹”在該領(lǐng)域關(guān)注度最高，關(guān)注時間也相對較長。“熱敏灸”在2018年成為突現(xiàn)關(guān)鍵詞并一直持續(xù)至2022年，說明熱敏灸是最近的研究熱點。2020年開始，“臨床療效”“療效”成為突現(xiàn)關(guān)鍵詞，表明最近研究方向主要集中于臨床療效評估。因此，建立完善的評價體系可能會成為未來研究的重點。

圖6 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹皮損愈合后持續(xù)一個月以上的神經(jīng)性疼痛，性質(zhì)可為燒灼痛或撕裂樣或刀割樣痛[14]。中醫(yī)認為，本病本虛標實，病機為皰疹余邪留存經(jīng)絡(luò)，導致氣血運行不暢，不通則痛，或久病耗傷陰血，不榮則痛[15]。針灸治療PHN取穴多以病變局部皮損區(qū)及神經(jīng)支配相應(yīng)節(jié)段華佗夾脊穴為主，再配以辨證取穴；刺法多采用電針夾脊穴、阿是穴圍刺、艾灸或刺絡(luò)拔罐等，治療方法多樣且均能收到良好療效[16-17]。

本文通過CiteSpace軟件對中國知網(wǎng)的針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛文獻進行可視化分析，展現(xiàn)了國內(nèi)針灸治療PHN的研究現(xiàn)狀和未來發(fā)展動態(tài)。結(jié)果顯示，本研究領(lǐng)域發(fā)文量整體呈上升趨勢，研究機構(gòu)和作者分布較分散，跨地域和跨團隊合作較少。通過對關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖分析可知，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、針灸、電針、火針等是高頻被引詞，表明主要研究方向是針灸結(jié)合或不同針刺療法結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效分析[18-20]。通過分析關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜，可以預測針灸治療PHN的未來發(fā)展趨勢，“熱敏灸”“臨床療效”等是近五年來明顯增多的關(guān)鍵詞，表明熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛以及其臨床療效分析可能是未來的發(fā)展方向，學者可重點關(guān)注。熱敏灸是陳日新教授創(chuàng)新的一種艾灸方式，是采用艾條溫和灸體表“熱敏化穴”，加速經(jīng)氣傳導，從而提高臨床療效的新型艾灸療法[21]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是其優(yōu)勢病種[22]，例如劉明強等[23]研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸聯(lián)合圍刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效更顯著，不良反應(yīng)更少；嚴張仁等[24]發(fā)現(xiàn)，熱敏灸配合熱奄包可明顯減輕PHN患者疼痛，改善患者T淋巴細胞亞群水平，增強機體免疫功能?？傮w來說，針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究日趨成熟，研究方向分支較多，范圍較廣，但仍有不足和提升空間，具體闡述如下。

3.1 目前研究不足

3.1.1 研究團隊規(guī)模較小，缺乏跨地域合作從研究作者及機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖譜的分析可見，針灸治療PHN領(lǐng)域形成了分別以林辰、張紅星、杜艷等為核心的主要研究團隊，但主要呈現(xiàn)小聚集、大分散的形勢。為提高該領(lǐng)域研究水平，應(yīng)該強化高發(fā)文量學者間溝通交流，開展相關(guān)跨地區(qū)學術(shù)會議，逐步構(gòu)建大規(guī)模學者研究網(wǎng)絡(luò)。

3.1.2 民族特色針灸療法推廣力度較弱從研究機構(gòu)圖譜可以發(fā)現(xiàn)，廣西中醫(yī)藥大學是排名前三的發(fā)文機構(gòu)，而其中壯醫(yī)特色療法治療PHN 的研究占據(jù)總文獻的80%以上，其中涉及壯醫(yī)藥線灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[25]、作用機制[26-27]、名醫(yī)經(jīng)驗[28]等，說明臨床運用壯醫(yī)藥線點灸治療PHN在廣西已經(jīng)基本成熟。而我國其他地區(qū)研究機構(gòu)鮮有關(guān)于該民族療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究，未來應(yīng)積極開展跨地區(qū)學術(shù)交流、加強壯醫(yī)藥線點灸治療PHN的推廣。

3.1.3 未形成規(guī)范化腧穴配伍原則電針夾脊穴治療PHN 的臨床隨機對照研究中[29-30]，根據(jù)疼痛部位神經(jīng)節(jié)段選擇相應(yīng)的夾脊穴治療，已基本形成選穴原則，即頭面部為C3-C6；頸肩和上肢為C6-T4；胸脅部為T6-T8；腰腹部為T6-L5；下肢為L1-L5。但是在其他腧穴配伍治療PHN的選穴原則方面研究較少，有學者總結(jié)選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，臨床主要配伍穴位是陽陵泉、足三里、合谷等，選穴所屬經(jīng)絡(luò)多為肝膽經(jīng)以及脾經(jīng)[31-33]，但這些研究均是基于文獻計量學，統(tǒng)計相關(guān)研究常用選穴而得出的規(guī)律，缺乏關(guān)于不同配穴治療效果間比較的臨床對照研究。

3.1.4 缺乏針灸刺激量與鎮(zhèn)痛效果間關(guān)系的研究“電針”“火針”“艾灸”均是被引頻次較高、中心性較強的關(guān)鍵詞，說明以上均是臨床常用的治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法，因此，探究各種針灸療法的刺激量與鎮(zhèn)痛效果間的關(guān)系，規(guī)范化各種療法就成為臨床研究的重點。朱敏等[34]對比分析電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的使用數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)常用儀器為G6805電針儀，頻率為2/100 Hz的疏密波，強度以個人耐受為度。李寧等[35]探究發(fā)現(xiàn)，溫針灸3壯較1壯、2壯鎮(zhèn)痛效果更明顯。然而目前關(guān)于針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，缺乏更多關(guān)于其他療法刺激量的研究，比如刺絡(luò)拔罐留罐時間、毫針捻轉(zhuǎn)手法操作頻率、圍刺針具數(shù)量等，而這些因素可能與針刺鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)。

3.2 未來研究展望

3.2.1 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)，創(chuàng)新傳統(tǒng)針灸療法隨著先進醫(yī)療儀器的發(fā)明，針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛應(yīng)不再拘泥于毫針、火針、艾灸等傳統(tǒng)療法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，提高針灸的療效和精度，將會成為未來中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的趨勢，例如趙爽[36]將毫火針結(jié)合氦氖激光治療PHN；浦少鋒等[37]在超聲引導下應(yīng)用浮針治療PHN，可明顯縮短治療周期，延長鎮(zhèn)痛時間；鄒洪等[38]利用超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀治療PHN，較口服加巴噴丁療效更為顯著，可提高患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。

3.2.2 建立統(tǒng)一的療效評價標準目前對PHN治療效果的評價標準并不統(tǒng)一，以反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果的VAS 評分為例，有研究規(guī)定[39]，顯效為VAS評分較前下降80%以上，有效為降低20%～80%；有研究則規(guī)定[40]，顯效為VAS評分下降70%～90%，有效為VAS評分下降30%～70%；還有研究規(guī)定[41]，治愈為治療后VAS評分<2分，有效為VAS評分3～5分。療效評價標準不統(tǒng)一，會造成不同療法間的比較缺少可比性及可信度。建議參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》，結(jié)合VAS評分，制定相關(guān)標準。

3.2.3 加強針灸治療PHN機制方面研究從關(guān)鍵詞共現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，研究多集中于臨床經(jīng)驗及臨床療效觀察，針灸治療PHN機制方面較少。目前關(guān)于針灸作用機制的文獻[42-43]多是比較治療前后的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺和去甲腎上腺素，或免疫相關(guān)因子IL-2、IL-4及TNF-α等，而關(guān)于針灸通過特定信號傳導通路，緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的動物實驗研究較少，例如王鑫棟[44]研究發(fā)現(xiàn)，火針能通過cAMP/PKA通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。未來學者設(shè)計實驗時，動物模型可以選擇RTX(腹腔注射樹脂毒素)模型或VZV(腹腔注射樹脂毒素)模型等常用PHN 動物模型[45]，基于WNT信號通路[46]、海馬TMEM126A/CD137L[47]等針灸鎮(zhèn)痛可能起效的信號通路，探尋針灸治療PHN起效的分子生物學機制，為針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛提供真實可靠的科學依據(jù)。