楊玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性支氣管哮喘是老年人常見(jiàn)的氣道高反應(yīng)慢性炎癥，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞因子趨化浸潤(rùn)、支氣管黏膜反復(fù)充血腫脹導(dǎo)致氣道重塑是該病的主要病理因素[1]。西醫(yī)常采用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等治療方法以控制呼吸道癥狀，減輕氣道炎癥反應(yīng)，但有研究發(fā)現(xiàn)，吸入性皮質(zhì)激素控制慢性支氣管哮喘病情的作用呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，部分患者存在不耐受或停藥后反復(fù)咳嗽[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘為本虛標(biāo)實(shí)證，病位在肺，累及脾、腎，以三臟陽(yáng)虛為本，以痰濕阻肺為標(biāo)，臟腑虛弱導(dǎo)致津液運(yùn)化失常、痰阻氣道是哮喘慢性持續(xù)期的主要病機(jī)，其治療以溫陽(yáng)解表為主[3-4]。麻黃附子細(xì)辛湯具有宣肺平喘、回陽(yáng)救逆之效，在治療哮喘方面有良好效果[5]。筆者采用麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2021年1—6月收治的98例老年慢性支氣管哮喘患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組51例和對(duì)照組47例。治療組男29例，女22例；年齡61～80(70.16±4.12)歲；病程1～14(7.66±2.82)年；合并高血壓16例，糖尿病6例，高脂血癥8例。對(duì)照組男26例，女21例；年齡60～78(69.32±3.83)歲；病程1～13(7.23±2.97)年；合并高血壓14例，糖尿病6例，高脂血癥6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《支氣管哮喘防治指南》[6]及《支氣管哮喘基層診療指南(2018)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①入組前12周內(nèi)已行激素或免疫抑制劑治療；②合并其他呼吸道慢性疾病或自身免疫性疾?。虎郯閲?yán)重重要臟器損傷；④伴精神認(rèn)知障礙；⑤本研究藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法兩組患者均給予化痰、鎮(zhèn)咳、平喘、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國(guó)葛蘭素史克公司，批號(hào)：H20090241)經(jīng)口吸入，每次1吸，每天2次。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合麻黃附子細(xì)辛湯，具體藥物組成：麻黃6 g，細(xì)辛6 g，炮附子15 g，當(dāng)歸10 g，干姜6 g，半夏9 g，川貝母9 g，五味子9 g，赤芍9 g，苦杏仁9 g，沉香3 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎150 mL，早晚各1次，連服12劑為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)喘息氣促、咽癢咳嗽、痰涎壅盛、神疲乏力等中醫(yī)證候按照癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)0分(無(wú))、2分(輕度)、4分(中度)和6分(重度)，總分0～24分，得分越高癥狀越重。

1.5.2 哮喘控制情況采用哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)評(píng)分[8]評(píng)估兩組患者治療前后哮喘控制水平，包含哮喘藥物使用情況、呼吸困難程度、哮喘控制自我測(cè)評(píng)、哮喘癥狀對(duì)睡眠影響程度、日?；顒?dòng)受限程度等5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～5分，總分0～25分，得分越高說(shuō)明哮喘控制情況越好。

1.5.3 肺功能采用呼氣峰流速儀檢測(cè)兩組患者治療前后用力呼氣流量峰值(forced expiratory peak，PEF)，采用全自動(dòng)肺功能檢測(cè)儀(日本捷斯特，HI-801)檢測(cè)治療前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)。

1.5.4 細(xì)胞因子水平采集兩組患者治療前后外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r·min-1，離心10 min，取其血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒行吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平，試劑盒由北京普贊生物技術(shù)有限公司提供，操作均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行[9]。

1.5.5 不良反應(yīng)比較兩組患者惡心嘔吐、心悸手抖、汗多口干、便秘、神經(jīng)系統(tǒng)亢奮等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者臨床癥狀基本消除，治療后FEV1提高>35%，F(xiàn)EV1/FVC提高>80%；有效：患者臨床癥狀得到顯著緩解，治療后FEV1提高25%～35%，F(xiàn)EV1/FVC提高60%～80%；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀得到一定程度緩解，治療后FEV1提高15%～25%，F(xiàn)EV1/PEF提高<60%；無(wú)效：患者臨床癥狀、肺功能臨床指標(biāo)(FEV1、FVC、PEF)未改善甚至加重[7]。

有效率=(顯效+有效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性支氣管哮喘患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為87.23%，治療組有效率為98.04%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性支氣管哮喘患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后中醫(yī)證候積分及ACT評(píng)分比較兩組治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，ACT評(píng)分高于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后中醫(yī)證候積分及ACT評(píng)分比較 分)

2.3 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后肺功能比較兩組治療后PEF、FVC及FEV1高于本組治療前，且治療后治療組高于對(duì)對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后肺功能比較

2.4 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后細(xì)胞因子水平比較兩組患者治療后IFN-γ高于本組治療前，IL-4及TGF-β1低于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組慢性支氣管哮喘患者不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組慢性支氣管哮喘患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

受吸煙、肥胖、環(huán)境等因素影響，老年人逐漸成為支氣管哮喘的另一高危人群，老年患者因?qū)οJ(rèn)知不足，且呼吸系統(tǒng)功能衰退，導(dǎo)致病情控制不甚理想[9-10]。西醫(yī)多采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療慢性支氣管哮喘，雖有一定的療效，但老年人長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)[11]。近年來(lái)，許多研究者將中西醫(yī)治療相結(jié)合，以彌補(bǔ)西藥在治療支氣管哮喘中的有限作用，擴(kuò)寬中藥在呼吸道疾病中的應(yīng)用范圍。

哮喘病因內(nèi)外兼具，外感六邪侵襲肺腑為外因；飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等內(nèi)傷致精氣虛衰，肺腑宣降失職，腎失攝納為內(nèi)因，該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，主張攻邪氣以治標(biāo)，未發(fā)作時(shí)以扶正固本為主，反復(fù)發(fā)作后多出現(xiàn)肺、脾、腎皆虛，中醫(yī)治則為標(biāo)本兼顧、扶正祛邪[12-14]。本研究采用麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘患者，結(jié)果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且治療組治療后中醫(yī)證候積分、哮喘控制水平及肺功能改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能在于，臟腑陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)是哮喘慢性持續(xù)期主要病理基礎(chǔ)，故而針對(duì)老年慢性支氣管哮喘患者，需以宣肺化痰治標(biāo)，益氣溫陽(yáng)治本[15]。

麻黃附子細(xì)辛湯出自張仲景的《傷寒論》，為溫陽(yáng)解表要方，符合哮喘中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)[16]。方中麻黃為君藥，麻黃性辛溫，歸于肺經(jīng)，具發(fā)汗解表、宣肺平喘之功效；炮附子、細(xì)辛均為臣藥，炮附子性辛、甘、大熱，善走脾腎兩經(jīng)，既可溫腎陽(yáng)，又可暖脾土，具有回陽(yáng)救逆、散寒除濕之效，細(xì)辛通徹表里、辛溫能散，可協(xié)助麻黃發(fā)汗解表、附子內(nèi)散陰寒；當(dāng)歸益氣活血，干姜溫肺化飲，苦杏仁清熱宣肺，川貝母、半夏燥濕化痰，五味子、赤芍止咳平喘，沉香溫腎納氣，共為佐藥；炙甘草為使藥潤(rùn)肺止咳且調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏宣肺化痰、益氣溫陽(yáng)、止咳平喘、散寒化瘀之效，既發(fā)揮防御外邪反復(fù)襲體的功效，又具備調(diào)理肺、脾、腎三臟陽(yáng)虛的作用，化解痰飲伏肺的“夙根”，促使津血運(yùn)行通暢，祛除沉寒痼疾[17]。沙美特羅替卡松粉吸入劑是長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與吸入性糖皮質(zhì)激素混合制劑，能夠舒張支氣管并控制氣道慢性炎癥，可有效緩解老年慢性支氣管哮喘患者的臨床癥狀[18]。張馨心等[19-20]研究也發(fā)現(xiàn)，麻黃、附子及細(xì)辛中均含有抑制氣道平滑肌痙攣劑炎癥變態(tài)反應(yīng)的成分，可有效抑制哮喘的反復(fù)發(fā)作，提高患者肺功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，慢性支氣管哮喘的主要病理機(jī)制為輔助性T細(xì)胞發(fā)生紊亂，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子增殖分化并黏附集聚在氣道血管上皮細(xì)胞表面，造成氣道炎癥反應(yīng)及結(jié)構(gòu)重塑[21]。IL-4是參與輔助性T2細(xì)胞轉(zhuǎn)化的必需細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管細(xì)胞黏附分子1，調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞的增殖分化，與氣道慢性炎癥及呼吸道重構(gòu)密切相關(guān)[22]。IFN-γ來(lái)源于輔助性T1細(xì)胞，能抑制炎性細(xì)胞因子IL-4、IL-13等生成，尤其可抑制IL-4信使RNA轉(zhuǎn)錄，調(diào)控嗜酸性粒細(xì)胞的活性、趨化及募集，同時(shí)也可抑制機(jī)體內(nèi)免疫球蛋白IgE生成，利于肺泡巨噬細(xì)胞抗原呈遞[23]。TGF-β1是具有刺激支氣管上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等細(xì)胞活化作用的細(xì)胞因子，可導(dǎo)致上皮組織及平滑肌增生肥大，從而引發(fā)氣道組織纖維化及結(jié)構(gòu)重塑[24]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后IFN-γ高于對(duì)照組IL-4、TGF-β1低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合用藥在減輕氣道慢性炎癥反應(yīng)、抑制氣道重塑方面的作用更佳。現(xiàn)代藥理研究顯示，麻黃中含有的生物堿以及附子、細(xì)辛中的去甲烏藥堿具有松弛平滑肌、改善呼吸道重構(gòu)的作用，另外，從北細(xì)辛中提取的揮發(fā)油可下調(diào)病變組織中組胺含量，從而抑制炎性變態(tài)反應(yīng)[25]。付宇等[26]研究發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯中含有多種抑制炎性因子生成的活性成分且作用于多個(gè)靶點(diǎn)及信號(hào)通路，如槲皮素可降低IL-4、IL-5等細(xì)胞因子水平及肺組織中NLRP3炎癥小體的表達(dá)，芝麻素可提高IFN-γ表達(dá)水平并抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活化，通過(guò)參與TNF信號(hào)通路，下調(diào)TGF-β1等相關(guān)趨化因子水平，完成對(duì)氣道分子功能及細(xì)胞成分的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮減輕氣道高反應(yīng)性及結(jié)構(gòu)重塑的作用。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明麻黃附子細(xì)辛湯具有一定安全性，但該證方中麻黃過(guò)量可致心律失常，附子、細(xì)辛屬于熱證患者禁忌藥物，且細(xì)辛具備腎臟毒性。因此，需注意藥物使用劑量，對(duì)外感風(fēng)熱或腎病患者應(yīng)慎重使用。

綜上所述，麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘，可明顯改善患者臨床癥狀及肺功能，有效拮抗炎性細(xì)胞因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子表達(dá)，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，阻止氣道重塑發(fā)生。