楊玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性支氣管哮喘是老年人常見的氣道高反應(yīng)慢性炎癥，氣道內(nèi)炎癥細胞因子趨化浸潤、支氣管黏膜反復(fù)充血腫脹導(dǎo)致氣道重塑是該病的主要病理因素[1]。西醫(yī)常采用長效β2-受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等治療方法以控制呼吸道癥狀，減輕氣道炎癥反應(yīng)，但有研究發(fā)現(xiàn)，吸入性皮質(zhì)激素控制慢性支氣管哮喘病情的作用呈進行性下降趨勢，部分患者存在不耐受或停藥后反復(fù)咳嗽[2]。中醫(yī)學(xué)認為，哮喘為本虛標(biāo)實證，病位在肺，累及脾、腎，以三臟陽虛為本，以痰濕阻肺為標(biāo)，臟腑虛弱導(dǎo)致津液運化失常、痰阻氣道是哮喘慢性持續(xù)期的主要病機，其治療以溫陽解表為主[3-4]。麻黃附子細辛湯具有宣肺平喘、回陽救逆之效，在治療哮喘方面有良好效果[5]。筆者采用麻黃附子細辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2021年1—6月收治的98例老年慢性支氣管哮喘患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組51例和對照組47例。治療組男29例，女22例；年齡61～80(70.16±4.12)歲；病程1～14(7.66±2.82)年；合并高血壓16例，糖尿病6例，高脂血癥8例。對照組男26例，女21例；年齡60～78(69.32±3.83)歲；病程1～13(7.23±2.97)年；合并高血壓14例，糖尿病6例，高脂血癥6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《支氣管哮喘防治指南》[6]及《支氣管哮喘基層診療指南(2018)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①入組前12周內(nèi)已行激素或免疫抑制劑治療；②合并其他呼吸道慢性疾病或自身免疫性疾??；③伴嚴(yán)重重要臟器損傷；④伴精神認知障礙；⑤本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法兩組患者均給予化痰、鎮(zhèn)咳、平喘、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國葛蘭素史克公司，批號：H20090241)經(jīng)口吸入，每次1吸，每天2次。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合麻黃附子細辛湯，具體藥物組成：麻黃6 g，細辛6 g，炮附子15 g，當(dāng)歸10 g，干姜6 g，半夏9 g，川貝母9 g，五味子9 g，赤芍9 g，苦杏仁9 g，沉香3 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎150 mL，早晚各1次，連服12劑為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對喘息氣促、咽癢咳嗽、痰涎壅盛、神疲乏力等中醫(yī)證候按照癥狀嚴(yán)重程度分別計0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)和6分(重度)，總分0～24分，得分越高癥狀越重。

1.5.2 哮喘控制情況采用哮喘控制測試(asthma control test，ACT)評分[8]評估兩組患者治療前后哮喘控制水平，包含哮喘藥物使用情況、呼吸困難程度、哮喘控制自我測評、哮喘癥狀對睡眠影響程度、日?；顒邮芟蕹潭鹊?項內(nèi)容，每項0～5分，總分0～25分，得分越高說明哮喘控制情況越好。

1.5.3 肺功能采用呼氣峰流速儀檢測兩組患者治療前后用力呼氣流量峰值(forced expiratory peak，PEF)，采用全自動肺功能檢測儀(日本捷斯特，HI-801)檢測治療前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)。

1.5.4 細胞因子水平采集兩組患者治療前后外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r·min-1，離心10 min，取其血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒行吸附試驗檢測白細胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平，試劑盒由北京普贊生物技術(shù)有限公司提供，操作均按試劑盒說明進行[9]。

1.5.5 不良反應(yīng)比較兩組患者惡心嘔吐、心悸手抖、汗多口干、便秘、神經(jīng)系統(tǒng)亢奮等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者臨床癥狀基本消除，治療后FEV1提高>35%，F(xiàn)EV1/FVC提高>80%；有效：患者臨床癥狀得到顯著緩解，治療后FEV1提高25%～35%，F(xiàn)EV1/FVC提高60%～80%；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀得到一定程度緩解，治療后FEV1提高15%～25%，F(xiàn)EV1/PEF提高<60%；無效：患者臨床癥狀、肺功能臨床指標(biāo)(FEV1、FVC、PEF)未改善甚至加重[7]。

有效率=(顯效+有效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性支氣管哮喘患者臨床療效比較對照組有效率為87.23%，治療組有效率為98.04%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性支氣管哮喘患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后中醫(yī)證候積分及ACT評分比較兩組治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，ACT評分高于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后中醫(yī)證候積分及ACT評分比較 分)

2.3 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后肺功能比較兩組治療后PEF、FVC及FEV1高于本組治療前，且治療后治療組高于對對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后肺功能比較

2.4 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后細胞因子水平比較兩組患者治療后IFN-γ高于本組治療前，IL-4及TGF-β1低于本組治療前，且治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組慢性支氣管哮喘患者治療前后細胞因子水平比較

2.5 兩組慢性支氣管哮喘患者不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組慢性支氣管哮喘患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

受吸煙、肥胖、環(huán)境等因素影響，老年人逐漸成為支氣管哮喘的另一高危人群，老年患者因?qū)οJ知不足，且呼吸系統(tǒng)功能衰退，導(dǎo)致病情控制不甚理想[9-10]。西醫(yī)多采用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療慢性支氣管哮喘，雖有一定的療效，但老年人長期應(yīng)用激素類藥物易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)[11]。近年來，許多研究者將中西醫(yī)治療相結(jié)合，以彌補西藥在治療支氣管哮喘中的有限作用，擴寬中藥在呼吸道疾病中的應(yīng)用范圍。

哮喘病因內(nèi)外兼具，外感六邪侵襲肺腑為外因；飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等內(nèi)傷致精氣虛衰，肺腑宣降失職，腎失攝納為內(nèi)因，該病為本虛標(biāo)實之證，急性發(fā)作時以邪實為主，主張攻邪氣以治標(biāo)，未發(fā)作時以扶正固本為主，反復(fù)發(fā)作后多出現(xiàn)肺、脾、腎皆虛，中醫(yī)治則為標(biāo)本兼顧、扶正祛邪[12-14]。本研究采用麻黃附子細辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘患者，結(jié)果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對照組，且治療組治療后中醫(yī)證候積分、哮喘控制水平及肺功能改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能在于，臟腑陽虛、痰瘀阻絡(luò)是哮喘慢性持續(xù)期主要病理基礎(chǔ)，故而針對老年慢性支氣管哮喘患者，需以宣肺化痰治標(biāo)，益氣溫陽治本[15]。

麻黃附子細辛湯出自張仲景的《傷寒論》，為溫陽解表要方，符合哮喘中醫(yī)病機特點[16]。方中麻黃為君藥，麻黃性辛溫，歸于肺經(jīng)，具發(fā)汗解表、宣肺平喘之功效；炮附子、細辛均為臣藥，炮附子性辛、甘、大熱，善走脾腎兩經(jīng)，既可溫腎陽，又可暖脾土，具有回陽救逆、散寒除濕之效，細辛通徹表里、辛溫能散，可協(xié)助麻黃發(fā)汗解表、附子內(nèi)散陰寒；當(dāng)歸益氣活血，干姜溫肺化飲，苦杏仁清熱宣肺，川貝母、半夏燥濕化痰，五味子、赤芍止咳平喘，沉香溫腎納氣，共為佐藥；炙甘草為使藥潤肺止咳且調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏宣肺化痰、益氣溫陽、止咳平喘、散寒化瘀之效，既發(fā)揮防御外邪反復(fù)襲體的功效，又具備調(diào)理肺、脾、腎三臟陽虛的作用，化解痰飲伏肺的“夙根”，促使津血運行通暢，祛除沉寒痼疾[17]。沙美特羅替卡松粉吸入劑是長效β2-受體激動劑與吸入性糖皮質(zhì)激素混合制劑，能夠舒張支氣管并控制氣道慢性炎癥，可有效緩解老年慢性支氣管哮喘患者的臨床癥狀[18]。張馨心等[19-20]研究也發(fā)現(xiàn)，麻黃、附子及細辛中均含有抑制氣道平滑肌痙攣劑炎癥變態(tài)反應(yīng)的成分，可有效抑制哮喘的反復(fù)發(fā)作，提高患者肺功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，慢性支氣管哮喘的主要病理機制為輔助性T細胞發(fā)生紊亂，誘導(dǎo)多種細胞因子增殖分化并黏附集聚在氣道血管上皮細胞表面，造成氣道炎癥反應(yīng)及結(jié)構(gòu)重塑[21]。IL-4是參與輔助性T2細胞轉(zhuǎn)化的必需細胞因子，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞表達血管細胞黏附分子1，調(diào)節(jié)炎性細胞的增殖分化，與氣道慢性炎癥及呼吸道重構(gòu)密切相關(guān)[22]。IFN-γ來源于輔助性T1細胞，能抑制炎性細胞因子IL-4、IL-13等生成，尤其可抑制IL-4信使RNA轉(zhuǎn)錄，調(diào)控嗜酸性粒細胞的活性、趨化及募集，同時也可抑制機體內(nèi)免疫球蛋白IgE生成，利于肺泡巨噬細胞抗原呈遞[23]。TGF-β1是具有刺激支氣管上皮細胞、平滑肌細胞等細胞活化作用的細胞因子，可導(dǎo)致上皮組織及平滑肌增生肥大，從而引發(fā)氣道組織纖維化及結(jié)構(gòu)重塑[24]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后IFN-γ高于對照組IL-4、TGF-β1低于對照組，說明聯(lián)合用藥在減輕氣道慢性炎癥反應(yīng)、抑制氣道重塑方面的作用更佳?，F(xiàn)代藥理研究顯示，麻黃中含有的生物堿以及附子、細辛中的去甲烏藥堿具有松弛平滑肌、改善呼吸道重構(gòu)的作用，另外，從北細辛中提取的揮發(fā)油可下調(diào)病變組織中組胺含量，從而抑制炎性變態(tài)反應(yīng)[25]。付宇等[26]研究發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細辛湯中含有多種抑制炎性因子生成的活性成分且作用于多個靶點及信號通路，如槲皮素可降低IL-4、IL-5等細胞因子水平及肺組織中NLRP3炎癥小體的表達，芝麻素可提高IFN-γ表達水平并抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活化，通過參與TNF信號通路，下調(diào)TGF-β1等相關(guān)趨化因子水平，完成對氣道分子功能及細胞成分的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮減輕氣道高反應(yīng)性及結(jié)構(gòu)重塑的作用。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明麻黃附子細辛湯具有一定安全性，但該證方中麻黃過量可致心律失常，附子、細辛屬于熱證患者禁忌藥物，且細辛具備腎臟毒性。因此，需注意藥物使用劑量，對外感風(fēng)熱或腎病患者應(yīng)慎重使用。

綜上所述，麻黃附子細辛湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療老年慢性支氣管哮喘，可明顯改善患者臨床癥狀及肺功能，有效拮抗炎性細胞因子及轉(zhuǎn)化生長因子表達，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，阻止氣道重塑發(fā)生。