■黃貞玲（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

1.什么是神經(jīng)阻滯麻醉？

神經(jīng)阻滯麻醉，實(shí)質(zhì)上就是通過超聲或神經(jīng)刺激儀尋找神經(jīng)，把適量麻藥注射在神經(jīng)周圍的干預(yù)形式?？赡嫘允沁@種阻滯方法最大的特點(diǎn)，能確保在整個(gè)手術(shù)操作過程中患者自身不會(huì)感受到疼痛。神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行的手術(shù)治療過程中患者頭腦意識(shí)始終是清楚的，僅是進(jìn)行手術(shù)操作的位置喪失了痛覺。伴隨麻醉藥物在體內(nèi)的不斷代謝，手術(shù)治療完畢后，患者就會(huì)逐漸恢復(fù)知覺。

神經(jīng)阻滯麻醉的阻滯主管區(qū)域內(nèi)的單根或者數(shù)根神經(jīng)，這種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)主要包括局部用藥對(duì)全身沒有影響、鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng)等，特別適用于人體上下肢部位以及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)治療。但是對(duì)于軀干大手術(shù)，僅通過麻醉周圍神經(jīng)很難取得理想的麻醉效果。

2.神經(jīng)阻滯麻醉的方法有哪些？

在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間中，神經(jīng)阻滯采用體位和解剖定位的形式進(jìn)行麻醉操作，而現(xiàn)如今基本上是在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，具體是把針尖插進(jìn)神經(jīng)根或神經(jīng)鞘中，注入前期調(diào)配好的局麻藥物，例如利多卡因、羅哌卡因等去阻滯周圍神經(jīng)，直接阻斷疼痛傳入纖維。臨床中可以單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯麻醉方法，也可以在全麻中復(fù)合應(yīng)用，能夠加強(qiáng)手術(shù)局部的鎮(zhèn)痛效果。常用的神經(jīng)阻滯麻醉方法主要有如下幾種：

（1）頸神經(jīng)叢阻滯

頸叢是由第1～4 頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，處于胸鎖乳突肌上方的深處，中斜角肌與肩胛提肌起始端的前方。頸叢的分支有淺支與深支之分，淺支經(jīng)由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)周邊穿出，位置表淺，分散行向各方，針對(duì)其穿出的位置可以作為頸部浸潤(rùn)麻醉的阻滯點(diǎn)。

頸淺神經(jīng)叢阻滯適用于鎖骨上頸部表淺術(shù)，而對(duì)于頸部相對(duì)較深的手術(shù)治療，比如甲狀腺切除術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)等，通常推薦進(jìn)行頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉干預(yù)。禁忌證群體主要有原發(fā)性甲亢者、頸部有巨大腫塊伴有氣管壓迫者、氣管移位者、呼吸道難以維持通暢或頸椎病合并呼吸功能不全者等。對(duì)于精神狀態(tài)高度緊張配合度極差者、小兒及年紀(jì)偏大者（＞75 歲）也不推薦采用這種麻醉方法。

具體麻醉過程及操作方法如下：①實(shí)時(shí)測(cè)量患者的基礎(chǔ)血壓、心率、心電圖等，及時(shí)建立靜脈通道。②設(shè)備準(zhǔn)備齊全：包括麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管輔助用具以及各種急救藥品等。③神經(jīng)阻滯之前的給藥：靜脈給予鎮(zhèn)靜藥。④穿刺點(diǎn)的定位及操作：把探頭橫置于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，把局麻藥注射到胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間的平面即可。

（2）臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯就是將局麻藥物注射在臂叢神經(jīng)干周圍，對(duì)接受神經(jīng)支配的組織產(chǎn)生一定阻滯作用。當(dāng)前臂叢阻滯采用的穿刺方法主要有如下幾種：

①肌間溝徑路：患者頭部略偏向健側(cè)，緩緩移動(dòng)超聲探頭，在適當(dāng)?shù)奈恢蔑@示出臂叢神經(jīng)的影像，于超聲探頭的外側(cè)位置皮膚進(jìn)行穿刺，經(jīng)由中斜肌推進(jìn)，使針頭處于臂叢的深部，觀察回抽無血以后注射局麻藥10～15 毫升，隨后就能觀察到局麻藥的擴(kuò)散過程。

②鎖骨上徑路：選用高頻線型超聲探頭（6～13兆赫），鎖骨上中點(diǎn)作為中心安置好超聲探頭，維持超聲探頭長(zhǎng)軸和鎖骨成角180°，于動(dòng)脈外上方能夠觀察到臂叢神經(jīng)走行，該處神經(jīng)呈圓形或者橢圓形，超聲影像發(fā)現(xiàn)其深淺度不統(tǒng)一，形似蜂窩狀?；颊哳^部略微偏向健側(cè)，配合使用長(zhǎng)度達(dá)3.5～5 厘米的22G 針尖右超聲探頭外側(cè)進(jìn)行穿刺，瞄準(zhǔn)臂叢方向，并確保始終和探頭維持在同一個(gè)平面之上，確保穿刺針外露在超聲圖像之內(nèi)，嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，針尖不可超過第一肋水平。當(dāng)能判斷針尖靠近神經(jīng)表層時(shí)可以推注少量局麻藥，藥液包裹住整個(gè)神經(jīng)并有向遠(yuǎn)處擴(kuò)散的表現(xiàn)時(shí)提示針尖抵達(dá)的位置是恰當(dāng)?shù)?，繼續(xù)注入剩余的麻醉藥物，否則需要對(duì)針尖位置進(jìn)行微調(diào)整，使藥液能夠圍繞神經(jīng)進(jìn)行擴(kuò)散就可以，總麻醉藥物用量控制在15～20 毫升。

③腋窩徑路：患者保持平臥位，外展需要進(jìn)行阻滯側(cè)的上肢或者使其呈敬禮狀，在胸大肌與肱二頭肌交會(huì)位置，垂直相交安置超聲探頭長(zhǎng)軸與腋動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)，在超聲圖像上先找到腋動(dòng)脈，其基本上是呈圓形或橢圓形，存在著顯著的搏動(dòng)。腋動(dòng)脈內(nèi)上方有腋靜脈走行，對(duì)超聲探頭進(jìn)行加壓處理，促使腋靜脈逐漸閉合。于腋動(dòng)脈周邊能夠觀察到臂叢神經(jīng)束，超聲圖像上神經(jīng)束呈現(xiàn)出的是大小不均等的小圓圈，小圓圈中間部位存在著低回聲區(qū)，外周則是高回聲區(qū)。將腋動(dòng)脈作為中心，大致可以將各神經(jīng)的分布情況分成外上方的正中神經(jīng)、下方的橈神經(jīng)與內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，腋動(dòng)脈外側(cè)偏下方略遠(yuǎn)處還能觀察到肌皮神經(jīng)。經(jīng)由超聲探頭外側(cè)穿刺進(jìn)針，適度調(diào)整進(jìn)針方向與針尖所處位置，對(duì)以上神經(jīng)分別進(jìn)行阻滯，建議各神經(jīng)注射5～10 毫升的局麻藥。

（3）下肢神經(jīng)阻滯

下肢的神經(jīng)主要始源于腰叢與骶叢。下肢神經(jīng)阻滯麻醉形式多用在髖、膝、踝及足等位置的手術(shù)治療中，特別是對(duì)于年紀(jì)偏大且體質(zhì)較差的病患。由于脊柱損傷而不能進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉者及合并心肺疾患或肺部感染者。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外臨床下肢神經(jīng)阻滯麻醉主要采用腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的辦法。股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)“三合一阻滯”在涉及大腿及膝部的很多外科手術(shù)領(lǐng)域表現(xiàn)出良好的效能；坐骨神經(jīng)阻滯在髖、膝或下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中有廣泛應(yīng)用。下肢神經(jīng)組織定位的方法主要包括如下幾種：

①股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯：將髂前上棘內(nèi)側(cè)向下大概2.0 厘米位置作為阻滯穿刺的進(jìn)針點(diǎn)位。

②股神經(jīng)阻滯：腹股溝血管旁阻滯是常用的措施方法，進(jìn)針點(diǎn)處于腹股溝韌帶中點(diǎn)略下方、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外1 厘米部位，要做到垂直進(jìn)針，產(chǎn)生異感以后推注適量麻醉藥即可。

③閉孔神經(jīng)阻滯定位：可以選擇恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)及下方1.5 厘米位置作為進(jìn)針點(diǎn)。緩慢垂直進(jìn)針到恥骨下支，隨后后退大概2.0 厘米，略微偏外側(cè)并緊靠恥骨上支下緣附近2.5 厘米，進(jìn)入閉膜管后就可以推注局麻藥。

④坐骨神經(jīng)的阻滯：把腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3 交點(diǎn)位置作為該韌帶垂直的垂線，再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子作出股骨韌帶的平行線，把以上兩個(gè)線段的交點(diǎn)設(shè)定成穿刺點(diǎn)。在進(jìn)針點(diǎn)處垂直進(jìn)針，隨后略微向外側(cè)直接抵達(dá)股骨小轉(zhuǎn)子，大概退針1～2 厘米朝向內(nèi)側(cè)調(diào)整方向以使針與皮膚成角90°，沿著股骨內(nèi)側(cè)緣朝向后方推進(jìn)大概5 厘米就能夠形成異感，確認(rèn)回抽無血后就可以注入麻醉藥物。

3.神經(jīng)阻滯麻醉的常見并發(fā)癥及防治方法

常見并發(fā)癥有：（1）出血、血腫；（2）鄰近器官的損傷，比如氣胸、血?dú)庑丶吧窠?jīng)炎等；（3）局麻藥中毒；（4）過敏反應(yīng)；（5）感染；（6）空氣栓塞等。

實(shí)踐中如果能做到仔細(xì)選擇病例與阻滯方法，操作認(rèn)真、充分準(zhǔn)備好搶救藥物和器械等，通常能減少或規(guī)避以上并發(fā)癥。在進(jìn)行神經(jīng)阻滯之前，一定要耐心詢問患者的神經(jīng)、血液及循環(huán)系統(tǒng)病史，通常不建議對(duì)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯。