林小靜，周曉聰，黃偉紅，葉慧，簡靜雯

溫州市中心醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325000

近年我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢[1]。CRC是一種全身性疾病，手術(shù)并非治療終點(diǎn)，術(shù)后2～3年內(nèi)常有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。密切的門診隨訪有利于早期診治CRC復(fù)發(fā)，延長患者生存時(shí)間，具有重要的腫瘤三級預(yù)防意義[3]。CRC外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟，并且CRC相關(guān)指南已為患者制定了完善的隨訪制度[4]，但是只有在良好依從性基礎(chǔ)上才能真正實(shí)現(xiàn)有效的健康管理。目前關(guān)于CRC術(shù)后隨訪依從性的研究極少，STEPHENS等[5]對接受根治性切除術(shù)的100例CRC患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)患者對術(shù)后結(jié)腸鏡檢查的依從性較低（38%）。另一研究發(fā)現(xiàn)，僅有2.5%～3.4%的CRC患者在術(shù)后2年內(nèi)完全遵守指南相關(guān)要求[6]。國內(nèi)尚未見CRC患者術(shù)后門診隨訪依從性的報(bào)道。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式被廣泛接受，考慮到某些心理社會因素的可干預(yù)性，探討包括心理社會因素在內(nèi)的、影響CRC患者門診隨訪依從性的因素非常有意義。“希望”是促使患者超越現(xiàn)狀，并對生命產(chǎn)生持續(xù)性正向促進(jìn)作用的動態(tài)力量[7]。社會支持是指建立于社會網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的各種社會關(guān)系對個(gè)體的主觀和（或）客觀的影響力[8]。本研究探討CRC患者術(shù)后希望水平、社會支持對門診隨訪依從性的影響，為明確國內(nèi)CRC患者術(shù)后門診隨訪依從性并從心理社會因素角度干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 以2019年1月至2021年4月間溫州市中心醫(yī)院收治的CRC手術(shù)患者187例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前后病理學(xué)診斷為CRC；②I～I(xiàn)II期患者，行CRC根治性手術(shù)，術(shù)后無腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要做還納手術(shù)者；②合并其他腫瘤者；③存在精神及認(rèn)知障礙者；④拒絕參與研究者。其中男113例，女74例，年齡（59.5±12.3）歲。結(jié)腸癌61例，直腸癌126例；I期38例，II期83例，III期66例。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集：利用自行設(shè)計(jì)的問卷記錄患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭住址至醫(yī)院的距離、出行方式（自駕車、非自駕車）、吸煙、飲酒、腫瘤類型（結(jié)腸癌、直腸癌）、造瘺情況、腫瘤分期等。

1.2.2 術(shù)后希望水平和社會支持水平評估：患者出院前在受過培訓(xùn)的研究人員指導(dǎo)下完成下列問卷，期間如有疑問可以隨時(shí)進(jìn)行提問。問卷填寫完畢后現(xiàn)場回收。希望水平采用中文版Herth希望量表評估，該量表包含對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動和與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度?？偡?2～48分，12～23分為低等希望水平，24～35分為中等希望水平，36～48分為高等希望水平[7]。社會支持水平采用中文版社會支持評定量表評價(jià)，該量表共包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個(gè)維度，得分越高表示社會支持越多[8]。

1.2.3 出院指導(dǎo)和門診隨訪依從性判斷：參與者在出院時(shí)給予紙質(zhì)版門診隨訪指導(dǎo)，術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)間依據(jù)中國CRC診療指南[4]：I期：每6個(gè)月1次，共5 年；II～I(xiàn)II期：每3 個(gè)月1 次，共3 年；然后每6個(gè)月1次，至術(shù)后5年，5年后每年1次隨訪。復(fù)發(fā)或者死亡、失訪者停止隨訪。隨訪開始日期為2019年4月，截止日期為2022年4月?；颊呷缫蚱渌蛉缭殳浛谧o(hù)理、腹瀉等至門診就診不做為常規(guī)門診隨訪，如果因上述情況就診且就診時(shí)間在應(yīng)隨訪時(shí)間內(nèi)并同時(shí)完成了應(yīng)復(fù)查內(nèi)容，則該次隨訪排除，不納入后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析。按時(shí)隨訪定義為在規(guī)定日期前后2周內(nèi)完成隨訪。在規(guī)定隨訪日期2周后與參與者電話或微信聯(lián)系，詢問其該次門診時(shí)間以判定患者是否按時(shí)隨訪，并記錄未按時(shí)隨訪的具體原因。同時(shí)注意勿提醒其下一次隨訪時(shí)間。根據(jù)文獻(xiàn)提供的方法計(jì)算按時(shí)隨訪依從率（整個(gè)隨訪過程中按時(shí)隨訪次數(shù)/應(yīng)隨訪次數(shù)）[9]。按時(shí)隨訪依從率＞中位隨訪依從率者定義為高依從性組，≤中位隨訪依從率者定義為低依從性組[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布應(yīng)用±s表示，非正態(tài)分布應(yīng)用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料用絕對數(shù)（%）表示。兩獨(dú)立樣本之間的比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以門診隨訪依從性為因變量，將單因素分析中P＜0.05 的變量作為自變量行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRC患者希望水平和社會支持狀況 CRC患者Herth希望量表總分為（29.6±5.1）分，對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動、與他人保持親密的3個(gè)維度評分分別為（9.8±2.5）分、（10.2±3.3）分和（9.6±2.7）分。45例（24.1%）為高水平組，91例（48.7%）為中水平組，51例（27.3%）為低水平組。社會支持總分為（39.5±7.6）分，其中主觀支持（22.7±5.6）分，客觀支持（9.3±3.0）分，支持利用度（7.5±2.5）分。

2.2 CRC患者的隨訪依從性 隨訪結(jié)束時(shí)患者的出院時(shí)長為（25.2±10.5）個(gè)月。6例失訪，42例（22.5%）患者在隨訪截止之前按時(shí)隨訪率為100%。所有CRC患者的按時(shí)隨訪依從率為62.5%（33.3%，72.7%）。共有335例次未按時(shí)隨訪，其中自認(rèn)為健康狀況良好沒有必要復(fù)查者91例次，因新冠疫情影響75例次，遺忘者49例次，因經(jīng)濟(jì)原因不想復(fù)查者43例次，因路途遙遠(yuǎn)、認(rèn)為不方便者23例次，因沒有時(shí)間者20例次，因其他疾病正在住院者12例次，出國4例次，自述沒有明確原因者18例次。

2.3 影響術(shù)后門診隨訪依從性的因素分析 單因素分析顯示，高依從性組和低依從性組之間的年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、出行方式、腫瘤類型、造瘺情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；高依從性組的希望水平總分以及對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動2個(gè)維度評分、社會支持水平總分以及主觀支持維度評分均顯著高于低依從性組（P＜0.05），見表1；多因素Logistic回歸分析顯示，學(xué)歷較低、家庭月收入較低、非自駕車出行、無造瘺、希望水平降低和社會支持水平降低是門診隨訪依從性較低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 影響CRC患者隨訪依從性的單因素分析

續(xù)表1

表2 導(dǎo)致CRC患者低隨訪依從性的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 CRC患者希望水平特點(diǎn) 本研究中，CRC患者的希望評分為（29.6±5.1）分，與前面CRC患者希望水平為26.66～32.83 分的研究結(jié)果相似[10-11]。希望水平總分和高希望水平患者的比例均低于本研究團(tuán)隊(duì)既往關(guān)于乳腺癌患者希望水平的研究結(jié)果[12]。除了考慮年齡、性別方面的差異之外，還考慮主要與CRC手術(shù)如造瘺對生理和日常生活帶來的巨大改變?nèi)绮欢〞r(shí)排便、排氣、生活能力欠缺、需要配偶或家屬照顧等有關(guān)。本次調(diào)查是在出院之前進(jìn)行，患者剛做完手術(shù)，自我護(hù)理能力較低，這也可能影響到希望水平。

3.2 CRC患者社會支持水平特點(diǎn) 在本研究中，CRC患者的社會支持總分為（39.5±7.6）分，高于國內(nèi)常模，與既往報(bào)道的CRC患者社會支持總分（37.55～42.09）分基本一致[13-14]。既往本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的社會支持評分為（38.9±6.9）分，也與此次CRC患者的調(diào)查結(jié)果相似。提示不同癌癥患者、不同研究者的研究結(jié)果均相似。這可能與我國傳統(tǒng)文化有關(guān)，個(gè)體患病后會得到更多的生活、精神以及經(jīng)濟(jì)等各方面的支持[13]。國內(nèi)癌癥患者絕大多數(shù)的社會支持來源于家庭，尤其是配偶[14]，因此相對穩(wěn)定，不同研究之間未顯現(xiàn)明顯差異。

3.3 CRC患者門診隨訪依從性差及原因分析 為了早期發(fā)現(xiàn)和處理腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，癌癥幸存者應(yīng)定期復(fù)查。然而，一項(xiàng)關(guān)于CRC幸存者的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，20%～49%的患者在診斷后5年內(nèi)未遵循結(jié)腸鏡檢查的建議，多達(dá)23%的患者門診次數(shù)少于推薦次數(shù)[15]。本研究可能高估了患者的按時(shí)隨訪依從率，因?yàn)樵谡{(diào)查患者某次門診隨訪時(shí)間時(shí)，可能會無形中提高了其下次隨訪的積極性和依從性。盡管如此，本研究中參與者的隨訪依從性仍然很差，只有不到1/4（22.5%）的CRC患者按時(shí)隨訪率為100%，所有CRC患者的按時(shí)隨訪依從率中位數(shù)為62.5%。國內(nèi)尚未見相似報(bào)道。國外ELLIS等[6]報(bào)道的依從率更低（2.5%和3.4%），這主要與相關(guān)定義不同有關(guān)。前者的依從性評價(jià)不僅僅包括完成隨訪，還包括術(shù)后2年之內(nèi)≥1次結(jié)腸鏡檢查，每年≥2次癌胚抗原檢測以及≥2次的斷層成像[6]。根據(jù)未按時(shí)隨訪的原因來看，最主要的原因是自認(rèn)為健康狀況良好沒有必要復(fù)查，提示進(jìn)一步加強(qiáng)CRC知識宣教的必要性和重要性。此外，新冠疫情是影響隨訪依從性的第二原因。對新型冠狀病毒肺炎和人群密集地如醫(yī)院的恐慌、疫情期間就診流程的繁瑣和復(fù)雜可能是影響CRC患者按時(shí)門診隨訪的主要原因。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒科門診就診依從性[16]、慢性氣道疾病患者的治療依從性[17]在新冠疫情期間均有所下降，與本研究結(jié)果相似。因此，本研究中CRC的門診隨訪依從率低也與新冠病毒疫情有關(guān)，疫情之后患者的門診隨訪依從性可能會有所回升。

3.4 門診隨訪依從性差的CRC患者識別及護(hù)理干預(yù)為了進(jìn)一步識別隨訪依從性差的高?；颊?，本研究探討了相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘺情況、希望水平和社會支持水平是影響門診隨訪依從性的獨(dú)立因素。據(jù)此，可以在臨床工作中更好地識別門診隨訪依從性差的高危人群，有選擇、有重點(diǎn)地進(jìn)行健康宣教和護(hù)理干預(yù)。文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘺情況等因素難以干預(yù)，而希望水平和社會支持水平具有可干預(yù)性，可以提升門診隨訪依從性。醫(yī)護(hù)人員可以從內(nèi)（希望水平）和外（社會支持）兩方面考慮，制定全面的干預(yù)策略。首先，CRC患者出院時(shí)可以常規(guī)進(jìn)行希望水平和社會支持水平評估，了解患者是否處于較低的希望水平和社會支持水平。其次，有針對性地給予有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理干預(yù)。對于低希望水平患者，可以進(jìn)行集中護(hù)理指導(dǎo)，如利用微信群進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、飲食干預(yù)等[18]，或者給予基于Snyder希望理論的護(hù)理干預(yù)，如成立護(hù)理?？菩〗M、培訓(xùn)小組成員、術(shù)后協(xié)助患者制定康復(fù)目標(biāo)、激發(fā)內(nèi)在動力等[19]；對于低社會支持水平患者，可以采用團(tuán)體認(rèn)知行為療法如構(gòu)建相互合作關(guān)系、建立積極的認(rèn)知模式、鞏固強(qiáng)化干預(yù)成果等[20]。第三，在治療和隨訪期間醫(yī)護(hù)人員要以身作則，多與患者交流，給予患者更多的關(guān)懷、鼓勵(lì)及督促，同時(shí)要重視患者家屬的健康宣教，向患者家屬強(qiáng)調(diào)希望和社會支持的重要性。

鑒于腫瘤護(hù)理理念的改變和護(hù)理領(lǐng)域的擴(kuò)大[15]，以及國內(nèi)臨床醫(yī)師相對缺少和繁重的臨床工作壓力，護(hù)理人員可以在CRC術(shù)后隨訪工作中發(fā)揮關(guān)鍵作用[15]。國外已有非醫(yī)師臨床工作者（nonphysician clinicians,NPC）主導(dǎo)的CRC術(shù)后隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在有專門NPC的醫(yī)院中，CRC術(shù)后對病情監(jiān)測計(jì)劃的依從性更好[3]。MOLONEY等[21]報(bào)道了由護(hù)士主導(dǎo)的CRC術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)護(hù)士主導(dǎo)的CRC監(jiān)測具有更佳的效果和更高的患者滿意度。因此，在將來CRC的術(shù)后隨訪中，有必要讓護(hù)理人員或者其他NPC參與。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，CRC患者術(shù)后門診隨訪依從性較差，并且受希望水平和社會支持水平的影響，這對于識別門診隨訪依從性差患者，并有針對性地制定干預(yù)策略具有一定的意義。