陳芳芳，付玉川，盧毅，俞晨藝，汪煜，陳濤，嚴志漢，呂粟，5

1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童睡眠醫(yī)學科，浙江 溫州 325027；3.寧波市第一醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315010；4.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310003；5.四川大學華西醫(yī)院 放射科，四川 成都 610044

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea,OSA）是指睡眠期間反復發(fā)作部分或完全氣道塌陷，導致間歇性低氧血癥和白天過度嗜睡[1-2]，兒童發(fā)病率為5%～10%[3]。OSA會引起兒童言語理解能力[4]及注意力[5]下降，這可能由OSA有關的大腦結構改變導致[6]。12歲之前的兒童處于白質快速發(fā)育時期[7]，并且神經(jīng)突觸重塑基本只在睡眠中進行[8-9]，OSA引起的白質網(wǎng)絡改變很可能對兒童白質發(fā)育和神經(jīng)元連接產生長遠影響。因此，探討OSA引起的兒童認知改變及其神經(jīng)機制很有必要。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2020年11月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院接受檢查的7～13歲年齡和性別相匹配的OSA患兒29例、健康對照21例。納入標準：OSA組經(jīng)夜間多導睡眠描記術測得阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea/hypopnea index,OAHI）＞1次/h，新診斷或未接受過OSA有關治療（如持續(xù)氣道正壓通氣、腺樣體扁桃體切除術）；健康對照組OAHI≤1次/h且不打鼾；右利手。排除標準：早產或難產；患有其他睡眠疾病，如原發(fā)性打鼾、失眠等；腦外傷病史；患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、癲癇等；頜面畸形或遺傳性疾?。蛔辖C型心臟??；磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）禁忌證。用Das-Naglieri認知評估系統(tǒng)（Das-Naglieri：Cognitive Assessment System,DN：CAS）對OSA組和健康對照組進行認知測試。本研究獲溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：KYKT2018-70），所有參與者的監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描：采用General Electric（GE）Discovery MR750 3.0T掃描儀、32通道頭部線圈進行磁共振成像，獲得高分辨率三維T1 加權成像（three-dimensional T1 weighted imaging,3D T1WI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）。掃描過程中，每位參與者都被要求睜眼以防止睡著頭動，頭部兩旁塞海綿墊加以固定，佩戴降噪耳塞。橫斷位成像，以前聯(lián)合（anterior commissure,AC）-后聯(lián)合（posterior commissure,PC）（AC-PC線）為基線。掃描參數(shù)如下：①高分辨率3D T1WI采用SPGR（spoiled gradient recalled echo）序列，重復時間（repetition time,TR）7.7 ms，回波時間（echo time,TE）3.4 ms，反轉時間450 ms，翻轉角9°，矩陣大小256×256，視野256 mm×256 mm，層厚1 mm，層數(shù)188，連續(xù)采集。②DTI成像采用EPI（echo planar imaging）序列，TR 8 000 ms，TE 6.8 ms，翻轉角90°，矩陣大小128×128，視野256 mm×256 mm，層厚2 mm，b值1 000 s/mm2，沿36個獨立非線性方向進行擴散加權，連續(xù)采集。

1.2.2 數(shù)據(jù)后處理：3D T1WI和DTI數(shù)據(jù)分析通過Matlab（R2021a）實現(xiàn)。使用PANDA（pipeline for analyzing brain diffusion images）工具[10]進行預處理，首先將DICOM數(shù)據(jù)轉化為NIFTI格式，然后進行渦流及頭動校正，去除頭皮等非腦組織。最后，使用DTIFIT（diffusion tensor model fit）計算出各向異性分數(shù)（fractional anisotropy,FA），并生成用于構建白質網(wǎng)絡的原始FA圖。

1.2.3 白質網(wǎng)絡構建：在PANDA工具中進行，首先進行確定性纖維追蹤，使用FACT（fiber assignment by continuous tracking）算法，當兩條路徑的轉角大于45°或FA小于0.2時，停止追蹤。然后使用AAL（automated anatomical labeling）模板定義出90個白質網(wǎng)絡節(jié)點[11]。計算出任意兩個節(jié)點之間的平均FA值作為其權重，得到每個參與者的90×90加權結構連通性矩陣，這些矩陣可以直接用于圖論分析。

1.2.4 白質網(wǎng)絡拓撲屬性分析：基于圖論方法，使用GRETNA（graph theoretical network analysis）分析白質網(wǎng)絡拓撲屬性[12]。稀疏度范圍的計算方法如下：①大腦網(wǎng)絡在任意閾值下所有節(jié)點的平均度數(shù)必須大于2×log（N），其中N代表節(jié)點數(shù)目[13]；②在每個閾值下，任一被試大腦網(wǎng)絡的小世界屬性標量均大于1.1。有研究中已使用過這些標準[14-15]。根據(jù)上述方法，稀疏度閾值范圍確定為0.09和0.11至0.5，其間隔為0.01。在每個稀疏度水平上，計算出全局屬性（同配性）和節(jié)點屬性（聚類系數(shù)、度中心性、局部效率）的曲線下面積（area under the curve,AUC）。

1.2.5 夜間多導睡眠描記術（polysomnography,PSG）：所有參與者都接受了夜間PSG，并保持正常的入睡和起床時間。所有的睡眠數(shù)據(jù)都是由經(jīng)驗豐富的兒童睡眠醫(yī)學科醫(yī)師記錄。若PSG監(jiān)測OAHI＞1次/h，則該參與者將被診斷為OSA。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 使用GRETNA工具箱的Metric Comparison執(zhí)行全局和節(jié)點屬性的組間比較，以性別、年齡、體質量指數(shù)（body mass index,BMI）為協(xié)變量，多重比較校正采用錯誤發(fā)現(xiàn)率（false discovery rate,FDR）校正。采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以用頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗。白質網(wǎng)絡屬性和認知之間的關系使用分層線性回歸進行評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 在OSA組中，12例為輕度（1次/h＜OAHI≤5次/h）異常，11例為中度異常（5次/h＜OAHI≤10次/h），6例為重度異常（OAHI＞10次/h）。OSA組的BMI高于健康對照組（P＜0.05），年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。OSA組的DN：CAS計劃分測驗中的數(shù)字匹配、繼時性加工分測驗中的單詞系列、同時性加工分測驗量表分、總量表分均低于健康對照組（P＜0.05），見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組間DN：CAS分測驗及全部量表評分比較

2.2 白質網(wǎng)絡屬性的組間比較 未經(jīng)過FDR校正時，OSA組右輔助運動區(qū)、右顳橫回的度中心性和左中央后回、右顳橫回的聚類系數(shù)以及左前扣帶和旁扣帶腦回、右顳橫回的局部效率較健康對照組增加（P＜0.05）；OSA組左眶部額中回、左舌回、左顳中回的度中心性和右顳中回的聚類系數(shù)以及右顳中回的局部效率較健康對照組降低（P＜0.05），見表3和圖1，這些腦區(qū)主要位于中央執(zhí)行網(wǎng)絡。但是經(jīng)過FDR校正之后，這些結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 節(jié)點屬性組間比較結果

表3 2組之間白質網(wǎng)絡屬性的AUC值比較

2.3 白質網(wǎng)絡屬性與DN：CAS評分的相關性 線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，左顳中回的度中心性與DN：CAS中的單詞系列分值（β=0.421，P=0.015）呈正相關，右顳中回的聚類系數(shù)（β=0.507，P=0.023）和局部效率（β=0.504，P=0.010）均與同時性加工量表分呈正相關，見圖2。

圖2 節(jié)點屬性與認知評分的線性回歸分析

3 討論

本研究基于圖論方法[16]，發(fā)現(xiàn)OSA患兒多個腦區(qū)（主要位于中央執(zhí)行網(wǎng)絡）的網(wǎng)絡屬性（聚類系數(shù)、度中心性、局部效率）存在發(fā)生改變的趨勢。這些腦區(qū)中，左顳中回的度中心性、右顳中回的聚類系數(shù)和局部效率與認知評分存在正相關。本研究說明了OSA患兒存在認知功能的改變以及這些改變背后可能的神經(jīng)機制。

3.1 白質網(wǎng)絡屬性的組間差異 本研究結果表明OSA患兒主要位于額顳葉的多個腦區(qū)的度中心性、聚類系數(shù)和局部效率存在發(fā)生改變的趨勢。節(jié)點的度中心性、聚類系數(shù)和局部效率反映了該節(jié)點在整個網(wǎng)絡信息交流過程中的重要性以及功能細化情況[17]。當這些節(jié)點屬性降低時會引起信息處理速度的減低。本研究還發(fā)現(xiàn)某些節(jié)點的屬性具有升高的趨勢，這說明了腦區(qū)之間功能細化尚不充分、結構通路尚未發(fā)育成熟。OSA會引起間歇性低氧血癥，導致大腦對氧的需求和供應不匹配[18]，對大腦結構產生有害影響。這些有害影響包括活性氧生成增加，導致神經(jīng)元壞死、凋亡以及小膠質細胞線粒體功能障礙[19]，以及突觸修剪過度或不足，引起有效連接的減少和無效連接的增加。而突觸連接是形成白質網(wǎng)絡的基礎，因此突觸連接異常會導致白質網(wǎng)絡的異常。先前有研究表明，患有OSA的成人的額葉、顳葉多個腦區(qū)功能連接下降[20]以及白質FA值下降和局部效率改變[21]。本研究中的結果經(jīng)過FDR校正后差異均無統(tǒng)計學意義，我們認為可能是由于本研究中的參與者都為兒童，大多數(shù)處于疾病的早期階段，所以白質結構改變沒有成人明顯。無論如何，本結果說明了OSA患兒的多個腦區(qū)結構存在發(fā)生改變的趨勢，這強調了對OSA患兒及早采取臨床干預的重要性，避免產生不可逆損傷。

3.2 白質網(wǎng)絡屬性與認知評分相關 本研究發(fā)現(xiàn)顳中回的節(jié)點屬性與DN：CAS測試中的單詞系列、同時性加工、總表分存在正相關，說明顳中回節(jié)點屬性的降低可能會引起OSA患兒的認知加工水平下降，特別是語義理解。已有許多研究證實OSA與認知功能下降有關[22]。NIE等[23]發(fā)現(xiàn)OSA患者的顳葉的局部血流量下降，這可能會引起氧供減少，對相應部位產生有害影響如氧化應激與炎癥反應。顳中回后部屬于感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)），該區(qū)結構異常會引起初級語義加工障礙[24]，這也支持了我們的結果。大腦網(wǎng)絡是認知能力的基礎[25]，因此顳中回與其他腦區(qū)的連接異常會引起信息處理速度的降低。本研究結果顯示，顳中回可能是引起OSA患兒認知功能受損的關鍵腦區(qū)。

3.3 本研究的局限性 ①本研究中白質網(wǎng)絡的組間差異結果未能通過多重比較校正。在之后的研究中可以選擇重度或中重度的OSA患兒作為病例組，其腦白質網(wǎng)絡改變可能更加明顯。②OSA組和健康對照組的BMI不匹配。我們在分層回歸分析中將BMI作為協(xié)變量納入，因此白質網(wǎng)絡屬性與認知之間的相關性并不受到肥胖的影響。③樣本量并不多，有必要擴大樣本量來驗證目前的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了OSA患兒多個腦區(qū)節(jié)點屬性存在發(fā)生變化的趨勢，有助于我們了解OSA對兒童神經(jīng)發(fā)育的影響。而且，這些變化趨勢和患兒的認知功能損害有關，在一定程度上說明了OSA患兒認知功能改變背后的神經(jīng)機制。