蔣 艷 金進(jìn)宇 陳 零 張傲婧 梁彬成 張 雷

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510770

隨著社會(huì)的進(jìn)步、舒適化醫(yī)療及術(shù)后快速康復(fù)的發(fā)展，患者對(duì)圍術(shù)期舒適化體驗(yàn)有了更高的要求，多模式鎮(zhèn)痛越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。2016年Forero等[1]首次報(bào)道了超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(ESPB)，ESPB具有操作簡(jiǎn)單、安全性高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，迅速在臨床得到了廣泛應(yīng)用?；诙嗄Ｊ芥?zhèn)痛理念，我院胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛也多采用ESPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛。為了解小劑量右美托咪定作為佐劑聯(lián)合羅哌卡因行ESPB在胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，本文對(duì)我院胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)后患者的疼痛的情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目經(jīng)患者本人和家屬同意，并已簽署知情同意書(shū)，同時(shí)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本項(xiàng)目納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；BMI 18～25 kg/m2；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)感染或皮膚?。换颊呔芙^行豎脊肌阻滯；豎脊肌阻滯失敗或超聲顯示不清楚；局部麻醉藥物過(guò)敏；心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及凝血功能異常。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取我院2021年9月—2022年9月行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者80例，其中男59例，女21例。采用隨機(jī)數(shù)字表法所有患者分為A、B兩組，每組40例，兩組患者一般情況比較無(wú)明顯差異，具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

兩組患者均在全身麻醉后實(shí)施超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯(ESPB)，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。A 組：羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定單次豎脊肌阻滯+PCIA；B組：羅哌卡因單次豎脊肌阻滯+PCIA。

術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2。開(kāi)放靜脈通道，先行全身麻醉，再行豎脊肌阻滯。麻醉誘導(dǎo)：靜注力月西(廠家：江蘇恩華 批號(hào)：H19990027)0.05 mg/kg，舒芬太尼(廠家：宜昌人福 批號(hào)：21A03281)0.3 μg/kg，中長(zhǎng)鏈丙泊酚(廠家：四川科倫 批號(hào)：H20203571)1～2 mg/kg，患者意識(shí)消失后靜注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨(廠家：江蘇恒瑞 批號(hào)：H20183024)0.15 mg/kg，肌松滿意后可視喉鏡輔助下置入雙腔氣管導(dǎo)管至主支氣管，纖支鏡引導(dǎo)置入合適的位置。采用容量控制通氣模式，F(xiàn)iO240%～50%，VT 6～8 mL/kg，I∶E=1∶2，維持PETCO235～45 mmHg，控制氣道峰壓不超過(guò)30 cmH2O。隨后擺患側(cè)在上的側(cè)臥位行豎脊肌阻滯：使用索諾聲超聲儀高頻線陣探頭先橫斷面掃查，根據(jù)肩胛下角對(duì)應(yīng)的椎體棘突依次計(jì)數(shù)定位到T5棘突，而后探頭旋轉(zhuǎn)90°，長(zhǎng)軸再次掃查定位確定位置，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針可由頭側(cè)向尾側(cè)也可由尾側(cè)向頭側(cè)，當(dāng)穿刺針觸及橫突后稍微退針，回抽無(wú)液無(wú)氣，即可于豎脊肌深面(豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙)注射局麻藥。A組注入羅哌卡因(廠家：廣東嘉博 批號(hào)：H20113381)0.4 mg/kg+右美托咪定(廠家：國(guó)藥集團(tuán) 批號(hào)：H20203335)0.5 μg/kg共25 mL；B組注入單純羅哌卡因0.4 mg/kg共25 mL。超聲可見(jiàn)豎脊肌從橫突表面分離、豎脊肌深面被推開(kāi)，并且橫突表面出現(xiàn)低回聲液性暗區(qū)即為穿刺成功(見(jiàn)圖1和圖2)。麻醉維持：術(shù)中全憑靜脈維持麻醉深度，持續(xù)靜脈泵注中長(zhǎng)鏈丙泊酚2～3 μg/mL和持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(廠家：宜昌人福 批號(hào)：20A05131)2～3 ng/mL，調(diào)節(jié)用量保持HR和BP在±20%范圍內(nèi)波動(dòng)。術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊(廠家：山東益康 批號(hào)：H20163418)0.2 mg/kg，+凱紛(廠家：北京泰德 批號(hào)：H20042508)150 mg加入生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，自控劑量1 mL，鎖定時(shí)間20 min。首量為凱紛50 mg+托烷司瓊2 mg。當(dāng)患者靜息VAS疼痛評(píng)分>4分，按壓靜脈泵無(wú)效時(shí)，給予曲馬多(廠家：Grunenthal GmbH 批號(hào)：H20140813)100 mg肌注進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

圖1 豎脊肌解剖層次

圖2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌層面注藥成功后

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后6、12、24、48 h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分、PACU停留時(shí)間、PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、穿刺相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況(包括穿破胸膜、血腫、椎管內(nèi)擴(kuò)散、惡心嘔吐)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息和活動(dòng)的4個(gè)時(shí)間段VAS評(píng)分情況見(jiàn)表2，A組靜息時(shí)術(shù)后6、12 h及活動(dòng)后6 h VAS評(píng)分與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余時(shí)間段兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后PCIA按壓總次數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者均未見(jiàn)明顯的穿刺并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

表3 兩組患者術(shù)后PCIA按壓總次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)的比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)雖然有創(chuàng)口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但還是會(huì)在術(shù)后導(dǎo)致明顯的疼痛。其操作孔分散，傷及多個(gè)肋間神經(jīng)和肌肉，術(shù)畢后通常會(huì)放置胸腔閉式引流管，患者在呼吸過(guò)程中臟層胸膜與胸管的摩擦，疼痛較為劇烈。鎮(zhèn)痛不佳會(huì)影響患者分泌物的排出和術(shù)后呼吸功能，導(dǎo)致肺不張、肺炎和肺栓塞等一系列并發(fā)癥[2-3]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式多為高位硬膜外阻滯或者單純靜脈鎮(zhèn)痛，由于操作及術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)等限制了其在臨床的應(yīng)用。基于舒適化醫(yī)療和多模式鎮(zhèn)痛的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛目前多采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛[4-10]。研究[11-12]顯示，ESPB以第5胸椎橫突處進(jìn)針用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效感覺(jué)阻滯的平面可達(dá)T2～T9節(jié)段脊神經(jīng)分布范圍，基本能夠覆蓋術(shù)后胸腔閉式引流導(dǎo)管放置位置。

目前臨床上行ESPB多用羅哌卡因，因其屬長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，維持時(shí)間約為7 h，單純?cè)黾恿_哌卡因的濃度與劑量，不能明顯延長(zhǎng)阻滯作用和阻滯時(shí)間[13]。研究[14-15]表明，局麻藥加用佐劑可以延長(zhǎng)作用時(shí)間和提高鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定作為一種高選擇性的ɑ2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎及神經(jīng)保護(hù)作用，是區(qū)域阻滯的良好佐劑[16-22]。

本研究結(jié)果提示，在術(shù)后早期(6 h內(nèi))，加用右美托咪定的患者無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均較單純使用羅哌卡因組低。究其原因，右美托咪定作為佐劑確實(shí)增強(qiáng)了局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)右美托咪定本身可產(chǎn)生良好的中樞和外周鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)由于其中樞鎮(zhèn)靜作用，可以改善患者的睡眠，因此產(chǎn)生了良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，本研究在術(shù)后12 h靜息時(shí)加用右美托咪定的患者疼痛評(píng)分仍然較低。術(shù)后12 h患者活動(dòng)時(shí)，兩組患者的疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后活動(dòng)時(shí)患者的不良刺激增強(qiáng)，從藥物作用時(shí)間考慮，無(wú)論有無(wú)添加佐劑，單次阻滯產(chǎn)生效用后隨著藥物的代謝，作用效能在下降。有研究[23]提示右美托咪定以劑量依賴(lài)性的方式增加感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，但是副作用也隨之增加?；诙嗄Ｊ芥?zhèn)痛以及藥物副作用的考慮，本研究選用小劑量右美托咪定。小劑量右美托咪定延長(zhǎng)局麻藥阻滯的作用有限，隨著時(shí)間的推移鎮(zhèn)痛效能有所降低，無(wú)法對(duì)抗臟層胸膜與引流管的摩擦引起的疼痛。

本次研究，兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。該鎮(zhèn)痛方案在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[15,23-27]及學(xué)習(xí)專(zhuān)科醫(yī)院鎮(zhèn)痛方法的基礎(chǔ)上，基于多模式鎮(zhèn)痛理念的考慮，多種鎮(zhèn)痛方法和多種小劑量藥物聯(lián)合使用，未見(jiàn)明顯的副作用，但是在術(shù)后12 h后的疼痛改善仍有進(jìn)步的空間，未來(lái)我們可以嘗試小劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛，或者進(jìn)一步研究以探討右美托咪定作為佐劑的合適劑量，以進(jìn)一步減少阿片藥物及加用其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高患者的舒適度。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺楔形切除術(shù)術(shù)后早期可以產(chǎn)生安全有效地鎮(zhèn)痛，對(duì)于術(shù)后12 h以后的疼痛未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。