潘 虹 李嘉琪 易云平 張思偉

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120

圍絕經(jīng)期女性由于體內(nèi)雌激素水平減低，成骨細胞受抑制，破骨亢進，破骨影響骨重建，造成骨量減少及骨強度減低，增加了骨折風險，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。早期評估骨質(zhì)改變以雙能X檢查測量(DXA)的骨密度為金標準，但骨密度改變較緩慢，對圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)早期改變的診斷效能有限。隨著磁共振新技術(shù)的發(fā)展，水脂分離技術(shù)能定量測量活體臟器脂肪含量，已成熟地運用在腹部臟器中，已有部分研究表明[1-2]此技術(shù)能精確評估骨骼骨髓內(nèi)脂肪含量。圍絕經(jīng)女性由于身體內(nèi)激素水平下降，尤其是雌激素水平下降，對骨骼影響較前明顯[3-4]，因此，本研究通過回顧性分析圍絕經(jīng)期女性及健康對照組腰椎椎體骨髓內(nèi)平均脂肪分數(shù)(FF)，評估其臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2020年1月—2020年10月符合入組條件的圍絕經(jīng)女性[平均年齡為(53.21±2.51)歲]135例及同年齡段正常經(jīng)期非骨質(zhì)疏松女性60例[平均年齡為(51.55±1.52)歲]為對照組,同時行腰椎mDIXON-Quant檢查及雙側(cè)X線檢查。納入標準：病例無陳舊及新發(fā)骨折病史。排除標準：糖尿病、骨代謝性疾病、全身性疾病及惡性腫瘤患者；糖皮質(zhì)激素、維生素D及鈣劑應(yīng)用者；自身免疫系統(tǒng)疾病患者。所有病例檢查前均知情同意。

1.2 掃描設(shè)備

1.2.1 DXA掃描 采用Hologic Discovery雙能X線骨密度儀，檢測部位為腰椎L1～4及左髖。根據(jù)WHO診斷標準：腰椎和/或左髖T≤-2.5 SD，就診斷為骨質(zhì)疏松；因此本研究中將圍絕經(jīng)期女性分為兩組，即非骨質(zhì)疏松亞組(非OP亞組)與骨質(zhì)疏松亞組(OP亞組)。對照組為同年齡段經(jīng)期正常非骨質(zhì)疏松志愿者。

1.2.2 MR掃描 采用飛利浦3.0T MR掃描儀行常規(guī)MR掃描及mDIXON-Quant掃描，掃描序列包括常規(guī)序列(矢狀位T1WI、T2WI及fs-T2序列)，mDIXON-Quant序列掃描參數(shù)為TE 1.3 ms、TR 9.1 ms，體素為2.5 mm×2.5 mm×3 mm，層厚3 mm，F(xiàn)OV為180 mm×135 mm×90 mm，反轉(zhuǎn)角為3°，矩陣為72×54，激勵次數(shù)為1，掃描時間42 s；掃描后系統(tǒng)自動生成6幅圖像(正位相、反位相、水相、脂相、FF圖像、T2*圖像)。后處理采用飛利浦ISPV7工作站，在FF圖上經(jīng)椎體正中矢狀位繪制感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積為0.3～0.5 cm2，注意避開前后緣骨皮質(zhì)及椎間盤，測量L1～4椎體FF值，每個椎體測量3次取其平均值。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 圍絕經(jīng)期OP亞組與非OP亞組一般資料及相關(guān)參數(shù)比較

圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松亞組與非骨質(zhì)疏松亞組比較，兩組骨密度(BMD)、年齡、FF值差異具有顯著統(tǒng)計學意義，非OP亞組年齡、FF值低于OP組， BMD高于OP亞組，兩者BMI無統(tǒng)計學差異(見表1)。

表1 圍絕經(jīng)期女性O(shè)P亞組與非OP亞組一般資料及相關(guān)參數(shù)比較

2.2 圍絕經(jīng)期女性腰椎BMD、FF及年齡相關(guān)性分析

以L1～4椎體平均BMD作為因變量，以年齡、L1～4椎體骨髓平均FF值作自變量，進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示腰椎BMD與年齡及FF值呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)系數(shù)分別為-0.564、-0.450，年齡與腰椎FF值呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.436。

2.3 圍絕經(jīng)期女性非骨質(zhì)疏松組與對照組比較

圍絕經(jīng)期女性非骨質(zhì)疏松亞組(非OP亞組)與對照組比較，兩組腰椎FF值差異具有顯著統(tǒng)計學意義，圍絕經(jīng)期非骨質(zhì)疏松亞組FF值高于對照組，兩者年齡、腰椎BMD、BMI差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 圍絕經(jīng)期女性非OP亞組與對照組一般資料及相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥主要特征是骨量減低，骨內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)退化，骨的脆性增加，脆性骨折發(fā)生概率明顯增大。女性隨著年齡的增加，其骨密度及骨強度均會出現(xiàn)明顯變化，尤其老年女性骨質(zhì)疏松合并病理性骨折發(fā)病率明顯增高[5]，因此應(yīng)該早期預(yù)防、早期介入。圍絕經(jīng)期是婦女從壯年向老年的過渡時期，是指從45歲左右開始至停經(jīng)后12個月內(nèi)的時期，其內(nèi)分泌、生物學均出現(xiàn)明顯變化。圍絕經(jīng)期是卵巢功能衰退的征兆。在圍絕經(jīng)期早期發(fā)現(xiàn)女性患者骨強度變化，早期預(yù)防和介入，可以顯著減輕患者家庭及社會負擔，提高患者生活質(zhì)量。

3.1 DXA檢查的局限性及mDIXON-Quant技術(shù)的優(yōu)勢

以往通過DXA檢測骨密度來評價強度改變需要時間較長，通常需6個月以上，DXA反映的是骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的總和，測量結(jié)果為面積骨密度，此外椎體骨質(zhì)增生及周圍軟組織鈣化(腹主動脈硬化等)，均導致DXA不能準確顯示骨密度的真實變化[6-7]。骨松質(zhì)的表面積和體面積比值高，代謝轉(zhuǎn)化率比骨皮質(zhì)高，因此研究骨松質(zhì)的改變能更早反映骨強度的變化。mDIXON-Quant技術(shù)是一種水脂分離算法，通過調(diào)節(jié)回波時間TE，得到的圖像中脂肪氫質(zhì)子與水分子氫質(zhì)子同相(in-Phase，IP)、反相(opposed-phase，OP)或部分反相，從而讓水分子氫質(zhì)子產(chǎn)生的信號與脂肪氫質(zhì)子產(chǎn)生的信號相加、相減或部分相減，再從采集得到的復(fù)數(shù)圖像中經(jīng)過代數(shù)運算，得到水和脂肪含量[8-9]。已有研究表明[10-13],mDIXON-Quant技術(shù)能準確測量椎體骨松質(zhì)的脂肪含量，能早期無創(chuàng)檢測圍絕經(jīng)期女性椎體脂肪含量的改變，Zhao等[14]發(fā)現(xiàn)椎體脂肪定量能早期篩查出患者是否骨質(zhì)疏松，敏感性及特異性均優(yōu)于傳統(tǒng)DXA及QCT，其掃描時間短，后處理簡單，可通過三維重建獲得滿意的圖像，且一次掃描可實現(xiàn)多個椎體的成像，結(jié)果穩(wěn)定可靠，可重復(fù)性強[2-3]，能更全面地評估骨松質(zhì)及骨髓情況。

3.2 女性激素水平對圍絕經(jīng)期女性椎體脂肪含量的影響

本研究顯示圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松亞組年齡明顯高于非骨質(zhì)疏松亞組，骨質(zhì)疏松組椎體脂肪含量明顯高于非骨質(zhì)疏松亞組，并且相關(guān)性明顯，說明年齡越大圍絕經(jīng)期女性越容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，并且骨質(zhì)疏松患者椎體脂肪含量明顯增高，結(jié)果與以往研究一脈相承，以往研究[3,5,14-17]，多集中于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的研究，本研究將年齡段提前至圍絕經(jīng)期，更有助于臨床診療。此外本研究發(fā)現(xiàn)，在年齡、BMI及BMD無差異的情況下，正常經(jīng)期非骨質(zhì)疏松女性椎體內(nèi)脂肪含量明顯低于圍絕經(jīng)期非骨質(zhì)疏松女性，究其原因主要是女性患者進入圍絕經(jīng)期后，其內(nèi)分泌已經(jīng)發(fā)生變化。研究表明隨著圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期到來，女性體內(nèi)激素紊亂，主要是雌激素減低，導致骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細胞首先分化為脂肪細胞，向成骨細胞分化減少，造成骨髓脂肪含量增加；雌激素減低亦使成骨細胞活躍性減弱，破骨細胞活動增強，骨量丟失增加；有研究顯示骨髓內(nèi)脂肪增加負向調(diào)控成骨過程[18-19]，進一步導致骨量減少。其次，年齡的增加會加劇間充質(zhì)干細胞向脂肪細胞的轉(zhuǎn)化，進一步增加椎體脂肪含量，降低骨密度[5]。第三，雌激素減低亦會引起下丘腦-垂體軸的負反饋調(diào)節(jié)，促使垂體分泌大量的卵泡刺激素(FSH)。研究表明[20]，間充質(zhì)干細胞和破骨細胞表達卵泡刺激素受體(FSHR)，F(xiàn)SH與FSHR結(jié)合，影響并減少間充質(zhì)干細胞的骨轉(zhuǎn)化，引起骨質(zhì)流失，導致圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期女性骨量丟失加劇。因此圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展是多因素共同引起，臨床既要關(guān)注激素水平異常，也要關(guān)注骨髓脂肪含量改變，為早期診斷骨質(zhì)疏松提供影像依據(jù)。

mDIXON-Quant掃描技術(shù)能定量評估椎體脂肪含量，對評價圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后中老年女性患者骨質(zhì)疏松程度、骨折風險、骨質(zhì)疏松療效等具有早期指導作用；但此技術(shù)亦有不足，僅能評估脂肪含量，而椎體成分復(fù)雜，包括羥基磷灰石、黃骨髓 (主要是脂肪) 、紅骨髓、水及膠原基質(zhì)等物質(zhì)，測量結(jié)果僅能反映部分骨質(zhì)改變。在今后的研究中可以聯(lián)合能譜CT分析其他成分，能更加全面地反映骨質(zhì)改變情況。