繆家清 王禹堯 余冬蘭 朱慶棠 吳麗華 駱昭宇 羅浩斌

1 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080; 2 中山大學(xué)新華學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 廣東廣州 510520; 3 國藥控股廣東物流有限公司 廣東廣州 510160

醫(yī)用耗材“零加成”政策落地，不斷推進“兩票制”，耗材成本管控成為重要課題，同時在現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求下，醫(yī)用耗材科學(xué)化精細化管理成為趨勢[1-2]，要求合理管控醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理成本，提高管理效率[3]。耗材管理從粗放式單純以收入為指標(biāo)的管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣w成本管控等內(nèi)容為指標(biāo)的綜合管理模式[4]。在建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)院的過程中，我們要運用規(guī)范、科學(xué)的管理方法對耗材的申請、采購、驗收、存儲、使用等環(huán)節(jié)進行精細化管理[5]。

醫(yī)用耗材SPD供應(yīng)鏈模式在全國得到廣泛應(yīng)用，以滿足醫(yī)用耗材精細化管理需求。引入第三方的供應(yīng)鏈服務(wù)，通過醫(yī)用耗材的供應(yīng)、加工、配送等院內(nèi)物流環(huán)節(jié)集約化管理[6]，保障高效的醫(yī)用物資供應(yīng)，降低醫(yī)院管理成本[7-8]。但SPD模式也存在潛在風(fēng)險，本研究借助失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis, FMEA)探究醫(yī)用耗材SPD模式的風(fēng)險因素[9]。基于構(gòu)建的風(fēng)險模型，得出各類風(fēng)險的風(fēng)險系數(shù)，探索風(fēng)險應(yīng)對方案，為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用SPD管理模式的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料來源

資料來源于2021年3月對廣東省某學(xué)會的20位專家進行問卷調(diào)查，調(diào)查采用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺收集問卷。問卷對象納入標(biāo)準為從事耗材管理相關(guān)工作、職稱為副高級及以上的專家，排除作答不完整、有明顯邏輯錯誤以及回答時間短于1分鐘的問卷3份，有效問卷17份，問卷回收率為85%，其中10份的專家來自醫(yī)院耗材管理人員，二級庫存管理的臨床醫(yī)護人員，7份專家來自SPD平臺管理人員。

2 研究方法

2.1 問卷調(diào)查法

通過國內(nèi)外文獻及相關(guān)政策文件，總結(jié)SPD模式的特征與流程，總結(jié)風(fēng)險及實證數(shù)據(jù)，作為問卷編制的基礎(chǔ)。問卷內(nèi)容有：專家任職、SPD模式風(fēng)險評分。風(fēng)險評估的維度為：嚴重程度(severity,S)：是風(fēng)險發(fā)生在應(yīng)用SPD模式后的環(huán)境最終影響。發(fā)生概率(occurrence,O)：是風(fēng)險在應(yīng)用環(huán)境中發(fā)生的概率?？商綔y性(detection,D)：是風(fēng)險被發(fā)現(xiàn)的可能性大小。分數(shù)越高風(fēng)險越大，總分5分，見表1。BD表示危害惡劣度，危害惡劣度=嚴重程度×發(fā)生概率(BD=S×O)，RPN是風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)，表示風(fēng)險高低的綜合指數(shù)，計算方式為：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)=綜合嚴重程×發(fā)生概率×可探測度(RPN=S×O×D)。RPN值在1～12分，屬于可接受風(fēng)險，風(fēng)險等級為一級。RPN值在13～36分，屬于需控制風(fēng)險，風(fēng)險等級為二級。RPN值在37～125分，屬于不可接受的風(fēng)險，風(fēng)險等級為三級[10]。

表1 風(fēng)險等級劃分

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

通過Ecxel 2016導(dǎo)入問卷數(shù)據(jù)，以SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，對各類風(fēng)險的風(fēng)險發(fā)生概率、風(fēng)險可探測性、風(fēng)險嚴重程度以及風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN進行描述性分析。

3 醫(yī)用耗材SPD管理的風(fēng)險識別與分析

SPD模式相對于傳統(tǒng)模式對高值耗材的管理更加精細，信息化程度更高，見表2。高度集約化的供應(yīng)鏈管理節(jié)約了資金、人力和時間，大大提高管理效率。其主要特征有第三方外包管理模式、實現(xiàn)耗材追溯、實現(xiàn)“零庫存”、減輕耗材管理人員與臨床人員的工作壓力。

表2 傳統(tǒng)模式與SPD模式的比較

結(jié)合SPD流程與特征，運用頭腦風(fēng)暴的方法總結(jié)潛在的風(fēng)險，見圖1。

圖1 SPD魚骨圖

4 結(jié)果

4.1 SPD風(fēng)險評估總體情況

根據(jù)表3，可以看出醫(yī)用耗材SPD管理風(fēng)險均在13～36分，屬于需要控制的二級風(fēng)險。得分最高的是法規(guī)風(fēng)險(RPN=27.24)，其次是信息系統(tǒng)風(fēng)險(RPN=24.41)、第三方管理風(fēng)險(RPN=23.42)、院內(nèi)管理風(fēng)險(RPN=16.38)。后果嚴重程度最高的風(fēng)險是信息系統(tǒng)風(fēng)險(S=3.32)。發(fā)生概率最高的風(fēng)險是法規(guī)風(fēng)險(O=2.80)，當(dāng)前SPD的政策法規(guī)不足，是SPD模式實施的重要障礙。

表3 不同SPD風(fēng)險類型總體情況

4.2 醫(yī)用耗材SPD模式具體風(fēng)險因素分析

見表4，法規(guī)帶來的風(fēng)險最高，風(fēng)險最大的條目是SPD模式與托管存在相似之處，托管與公立醫(yī)院公益性原則相違背，風(fēng)險系數(shù)為29。壟斷風(fēng)險位居其次，系數(shù)為27.51。第三方管理風(fēng)險主要是指SPD服務(wù)商管理風(fēng)險，其中風(fēng)險最高的是供應(yīng)商與SPD平臺的商務(wù)矛盾等(RPN=27.36)，SPD模式可能存在供應(yīng)商與SPD服務(wù)商在提供服務(wù)與費用收取中發(fā)生利益沖突，出現(xiàn)違約等情況，導(dǎo)致醫(yī)院耗材供貨及管理問題。實物出入庫與SPD系統(tǒng)記錄的賬物不符是嚴重程度最高的風(fēng)險(S=3.47)，醫(yī)院與第三方合作可能出現(xiàn)的管理風(fēng)險。

表4 各條目的風(fēng)險系數(shù)

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理方面風(fēng)險最高的是臨床人員因不信任SPD管理本科室耗材，SPD模式下耗材集約化管理，科室的耗材管理權(quán)限減少。SPD后醫(yī)療機構(gòu)原本耗材管理人員減少了庫房管理工作，原來的倉庫管理員成為管理崗位，從具體業(yè)務(wù)管理轉(zhuǎn)向管理SPD團隊，工作內(nèi)容側(cè)重耗材使用分析等后端管理，一些人員在這個過程中難以轉(zhuǎn)換角色，需提升學(xué)習(xí)能力，適應(yīng)新的模式。

5 醫(yī)用耗材SPD模式的風(fēng)險應(yīng)對措施

針對不同類型的風(fēng)險，對其產(chǎn)生原因進行分析，采取相應(yīng)措施，以減輕、轉(zhuǎn)移、避免風(fēng)險的發(fā)生，充分發(fā)揮SPD管理模式的優(yōu)勢。

5.1 完善醫(yī)療機構(gòu)耗材管理制度

把握法規(guī)政策導(dǎo)向，結(jié)合上位法制定耗材管理制度。堅持公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)向，減少醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，做好耗材成本管控，結(jié)合產(chǎn)品唯一標(biāo)識碼、醫(yī)保分類碼實現(xiàn)精細化管理，提升現(xiàn)代醫(yī)院管理水平[11]。定期根據(jù)醫(yī)院實際運營情況制定醫(yī)用耗材管理規(guī)范，為耗材管理實踐提供標(biāo)準化管理流程和操作規(guī)范。

5.2 嚴格限制耗材SPD服務(wù)商的業(yè)務(wù)內(nèi)容

SPD服務(wù)商主要業(yè)務(wù)為提供物流管理服務(wù)[12]，保障醫(yī)用耗材在院內(nèi)物流的流暢，結(jié)合硬件建設(shè)醫(yī)用耗材院內(nèi)供應(yīng)鏈保障體系。在此基礎(chǔ)上，保障物流信息的準確性，完善統(tǒng)計功能，幫助管理人員提供準確的物流數(shù)據(jù)[13]。在資金流層面，做好物資實物、財務(wù)及醫(yī)務(wù)相關(guān)賬目的對接，保障資金流在相關(guān)賬目的一致性。醫(yī)用耗材的經(jīng)營管理權(quán)嚴格歸屬醫(yī)院，不產(chǎn)生醫(yī)院委托SPD服務(wù)商管理耗材的行為，具體表現(xiàn)在SPD服務(wù)商并不參與采購、準入、驗收、決定退換貨等耗材管理行為，且SPD運營商不會與供貨權(quán)完全分離，將供貨權(quán)作為SPD模式的紅線[14]。

5.3 把握醫(yī)院控制權(quán)，發(fā)揮醫(yī)院的主導(dǎo)作用

將核心業(yè)務(wù)掌握在醫(yī)療機構(gòu)耗材管理部門，加強管理主動性。掌握SPD模式，積極組織人員培訓(xùn)，完善第三方人員培訓(xùn)體系[15]，減小對指定SPD團隊的依賴程度，直接管理SPD物流相關(guān)工作。嚴格把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如驗收、不良事件管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計。加強供應(yīng)商與SPD服務(wù)商監(jiān)管，避免SPD平臺服務(wù)商與供應(yīng)商兩方發(fā)生壟斷等違規(guī)行為，加強對SPD服務(wù)商行為的監(jiān)督[16]。另外，醫(yī)院加強供應(yīng)商評價和管理。建立公正、科學(xué)、透明的供應(yīng)商評級機制，醫(yī)院定期對供應(yīng)商進行績效考評，建立評優(yōu)機制和退出機制，引導(dǎo)供應(yīng)商做好耗材供應(yīng)服務(wù)。同時，建立平臺服務(wù)商監(jiān)控機制和績效考評機制，規(guī)范平臺服務(wù)商的日常工作行為。

5.4 全方位保障信息數(shù)據(jù)安全，完善耗材管理信息系統(tǒng)

首先，運用法律手段，簽訂保密協(xié)定，明確違約責(zé)任，若有相關(guān)惡性事件中止合作。其次，加強信息監(jiān)控。加強對信息共享機制的保護[17]，從技術(shù)層面嚴格限制信息共享的范圍，并進行信息加密[18]，確保醫(yī)院信息的安全性；完善醫(yī)院信息安全網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，監(jiān)控不安全的信息導(dǎo)出行為。第三，嚴格責(zé)任科室信息需求審批制度。各個科室、各個服務(wù)商若要提取數(shù)據(jù)，必須經(jīng)過信息數(shù)據(jù)中心申請，否則嚴格追責(zé)。

6 討論

本文借助失效模式與效應(yīng)分析為SPD模式構(gòu)建了一個風(fēng)險模型，將SPD模式可能存在的風(fēng)險進行量化研究，并提出風(fēng)險解決措施。當(dāng)前其他行業(yè)對物流第三方的風(fēng)險研究較為成熟[19-21]，風(fēng)險評估工具豐富，但對于醫(yī)療機構(gòu)的SPD模式風(fēng)險研究以定性研究為主，尚未對其進行系統(tǒng)科學(xué)的研究[22-24]，難以全面地識別風(fēng)險，且無法分清主次。本文基于對SPD專家訪談及問卷調(diào)研，深化了SPD風(fēng)險研究思路，以更加科學(xué)的形式確定SPD的各方面風(fēng)險。于SPD模式在全國范圍內(nèi)擴張之時，為醫(yī)療機構(gòu)提供重要參考，以降低政策、管理、信息等方面的風(fēng)險。

本文不足之處為本文側(cè)重風(fēng)險分析，風(fēng)險防范措施多為管理措施，建立規(guī)章制度，完善管理模式，為醫(yī)療機構(gòu)提供重要的管理參考。且SPD實施周期不長，量化結(jié)果很難有說服力，未來針對人員滿意度、考核情況等可作進一步量化比較，因此本文對實施效果并未過多著墨。