楊岳利 何星光 黃 臻 范江榮 劉啟勝

咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 湖北咸寧 437100

隨著DRGs支付方式改革的不斷推進，基于DRGs主要指標的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價打破了臨床學科多樣性、復雜性和不可比性的傳統(tǒng)，在醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價中得到廣泛應用。綜合評價的關(guān)鍵是對各項指標的賦權(quán)，對評價指標“等權(quán)”賦值容易忽視指標的特質(zhì)，主觀賦權(quán)法又不可避免會增加賦權(quán)時的主觀隨意性，影響評價結(jié)果輸出的客觀性和準確性。本研究以醫(yī)院DRGs主要指標為基礎(chǔ)，通過熵權(quán)賦值法對評價指標進行客觀賦權(quán)后聯(lián)合應用兩種綜合評價法提升評價結(jié)果客觀性與準確性，為醫(yī)院管理和學科建設(shè)提供支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2021年腫瘤科4個病區(qū)DRGs指標數(shù)據(jù)來源于評價醫(yī)院住院醫(yī)療服務DRGs績效監(jiān)測與分析平臺，經(jīng)首頁質(zhì)控審核無誤且在DRGs系統(tǒng)完成分組的病案首頁數(shù)據(jù)共6 354份，4個病區(qū)入組例數(shù)分別為1 463、1 609、1 963、1 319例。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標 選擇DRGs指標從醫(yī)療服務能力、效率2個維度選取DRGs組數(shù)、CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和藥品消耗指數(shù)5項指標，組合醫(yī)院每月單項考核指標“每百元醫(yī)療收入耗材支出占比”和“月度績效考核分值”共7項指標[1-4]。得到一個4(n評價對象)×7(m評價指標)原始數(shù)據(jù)矩陣見表1。耗材消耗指數(shù)由于病案首頁費用類別與信息系統(tǒng)對照尚未完成，本研究采用指標每百元醫(yī)療收入耗材支出；腫瘤科4個病區(qū)2021年均未發(fā)生低風險死亡病例，安全類指標不納入。

表1 2021年腫瘤科績效評價指標(原始矩陣)

表2 2021年腫瘤科績效評價指標歸一化后矩陣結(jié)果

1.2.5 加權(quán)綜合指數(shù)法 本研究以評價醫(yī)院腫瘤科2021年四個病區(qū)均值為參考值，正向指標按Yij=Xij/Mij、負向指標按Yij=Mij/Xij進行標準化(Mij為參考值，Xij為實際值)，根據(jù)同類指標相乘，異類指標相加，計算各評價對象加權(quán)綜合指數(shù)Iij=Wij×Xij(Wij為表2通過熵權(quán)賦值計算權(quán)重)。

2 結(jié)果

2.1 加權(quán)TOPSIS法應用結(jié)果

將表2歸一化矩陣數(shù)據(jù)根據(jù)加權(quán)TOPSIS法步驟在Excel中輸出結(jié)果見表3。從表3可見，通過加權(quán)TOPSIS法腫瘤科四個病區(qū)綜合評價排名從前靠后依次是：腫瘤四、腫瘤二、腫瘤一、腫瘤三。

表3 2021年腫瘤科各病區(qū)與正理想解的接近程度及排序

2.2 加權(quán)綜合指數(shù)法應用

指標原始數(shù)據(jù)見表1，正向指標按Yij=Xij/Mij、負向指標按Yij=Mij/Xij進行標準化(Mij為參考值，Xij為實際值)后輸出綜合指數(shù)G=∑I，結(jié)果見表4。通過加權(quán)綜合指數(shù)法腫瘤科四個病區(qū)綜合評價排名從前靠后依次是：腫瘤四、腫瘤二、腫瘤一、腫瘤三。

表4 2021年腫瘤科各病區(qū)指標標準化值

2.3 加權(quán)TOPSIS法和綜合指數(shù)法的組合評價結(jié)果

表5 基于加權(quán)TOPSIS法和加權(quán)綜合指數(shù)法的組合評價結(jié)果

3 討論

3.1 原始數(shù)據(jù)質(zhì)量是綜合評價的基礎(chǔ)

本研究選取的7項指標中有2項是醫(yī)院質(zhì)管辦每月客觀準確的獎勵性績效考核指標，5項是DRGs相關(guān)指標，利用DGRs相關(guān)指標評價不同醫(yī)院、臨床科室、醫(yī)師組服務能力與績效已得到廣泛運用，DRGs相關(guān)指標數(shù)據(jù)源于病案首頁，可見病案首頁質(zhì)量高低直接影響DRGs數(shù)據(jù)的真實性與準確性，病案首頁質(zhì)量是基于DRGs相關(guān)指標進行綜合評價的基礎(chǔ)。筆者認為，隨著醫(yī)保DRG/DIP支付方式的改革不斷深入，基于DRGs相關(guān)指標在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價中的應用不斷成熟，可從以下幾方面提升醫(yī)院病案首頁質(zhì)量。①重視病案首頁編碼員培養(yǎng)，不斷提升編碼員編碼水平。DRGs是疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)疾病的主要診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療方式等臨床操作情況，按一定規(guī)則進行的病例分組，疾病的主要診斷和主要手術(shù)的選擇是DRGs分組的關(guān)鍵，醫(yī)院培養(yǎng)一批高水平的編碼員能有效提升醫(yī)院病案首頁質(zhì)量。②借力醫(yī)院信息化建設(shè)，完善病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)。一方面通過在電子病案系統(tǒng)醫(yī)生端首頁填寫中設(shè)置邏輯判斷、一致性判斷等前置措施減少歸檔病案首頁質(zhì)量問題；另一方面通過上線病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，對編碼員已錄入已編碼病案首頁質(zhì)量進行終末審核，確保上傳至DRGs系統(tǒng)平臺的病案首頁質(zhì)量。③加強臨床醫(yī)師編碼知識培訓，規(guī)范化填寫病歷資料。通過加強對臨床醫(yī)師編碼知識的培訓，讓醫(yī)師了解國際疾病分類(ICD)的分類規(guī)則，規(guī)范、完整和準確地填寫疾病名稱及手術(shù)操作名稱，有利于提高編碼員編碼準確性。

3.2 多種評價方法聯(lián)合應用能提高評價結(jié)果的準確性

在多指標綜合評價中如何科學確定各項指標權(quán)重是準確輸出綜合評價結(jié)果的關(guān)鍵[14-15]，本文應用熵權(quán)法給予各項評價指標客觀賦權(quán)，有效避免指標“等權(quán)”降低指標的特性和主觀賦權(quán)的隨意性。TOPSIS法對樣本資料無特殊要求，能較充分地利用原始數(shù)據(jù)信息；綜合指數(shù)法評價過程系統(tǒng)、全面，數(shù)據(jù)利用充分，能透過具體指標的指數(shù)值發(fā)現(xiàn)評價對象存在的缺陷與不足[16]，基于熵權(quán)的TOPSIS和綜合指數(shù)兩種綜合評價方法聯(lián)合應用對數(shù)據(jù)分布及樣本含量沒有嚴格限制，計算簡單，能有效提高評價結(jié)果的準確性和可行性。

3.3 評價結(jié)果與實際情況一致

準確的臨床科室績效綜合評價能為醫(yī)院管理者和學科帶頭人了解學科發(fā)展情況、優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供參考[17]。從本文聯(lián)合綜合評價結(jié)果可知，腫瘤科四個病區(qū)中腫瘤四病區(qū)作為疫情期間新成立病區(qū)，病區(qū)綜合排名居首位，主要原因是惡性腫瘤需穿刺患者集中收治在該病區(qū)，操作較多，CMI值高，同時效率指標和醫(yī)療質(zhì)控指標管理均較好。腫瘤三病區(qū)綜合排名靠后，主要是科室精細化管理程度有待提高，對醫(yī)用耗材的管理與使用流程不夠規(guī)范；腫瘤三患者以靶向治療和免疫治療居多，放療患者占比偏低，科室CMI值在四個病區(qū)中最低，藥品消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)偏高，但該病區(qū)住院患者時間消耗指數(shù)在四個病區(qū)中與腫瘤二并列最低,說明在收治患者住院時間方面管理較好。腫瘤一病區(qū)收治患者DRG組數(shù)最高，病種收治范圍覆蓋最廣，但時間、費用和藥品消耗指數(shù)在四個病區(qū)中都是最高的，提示在今后收治患者過程中需加快病床周轉(zhuǎn)、合理控制費用消耗，提高病區(qū)治療效率。腫瘤二病區(qū)綜合排名在四個病區(qū)中排第二，時間、費用和藥品消耗指數(shù)在四個病區(qū)中控制最好，但病區(qū)病種收治范圍和CMI值有待進一步提高。四個病區(qū)應取長補短，以同質(zhì)化管理為目標，充分發(fā)揮高精尖設(shè)備(ELEKTA直線加速器)價值，促進醫(yī)院腫瘤專業(yè)再上臺階。

熵權(quán)TOPSIS法和綜合指數(shù)法結(jié)合體現(xiàn)?？剖罩尾》N難度、廣度和效率的DRGs指標，在病區(qū)醫(yī)療服務績效綜合評價中聯(lián)合應用在Excel中即可完成計算，方法簡單、靈活易操作，結(jié)果客觀準確。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是開展病區(qū)醫(yī)療服務綜合評價的前提與基礎(chǔ)；為評價指標科學的賦權(quán)是綜合評價的關(guān)鍵。本研究的主要意義是以DRGs指標數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過熵權(quán)法為評價指標客觀賦權(quán)，解決了指標“等權(quán)”和主觀賦權(quán)的缺點，同時介紹兩種綜合評價方法的聯(lián)合應用有效提高綜合評價結(jié)果的準確性。隨著DRG管理工具和諸多綜合評價方法在醫(yī)院的廣泛應用，可進一步結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核指標、等級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)評審指標對評價指標采用主觀和客觀綜合賦權(quán)方法輸出綜合權(quán)重，多種綜合評價方法組合應用通過“序號總和理論”對結(jié)果進行輸出，提高評價結(jié)果的科學性與準確性[18]，促進醫(yī)院臨床?？频木毣t(yī)療質(zhì)量管理。