范陽東 陳美雪 吳偉倫 李雅婷 李文翠 許瀟棟 胡丙杰

1 廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 511436； 2 廣州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 511436

為進一步提高居民健康水平，2009年我國正式步入全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新階段，提出了2020年我國基本形成多元化辦醫(yī)格局、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標。隨著我國新醫(yī)改的持續(xù)推進，2010年國家發(fā)展改革委等五部委明確了堅持公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向[1]。2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)的出臺，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展逐步成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革的重中之重[2]。同一時期，國家并未針對民營醫(yī)院發(fā)展出臺相關(guān)改革的政策文件。根據(jù)廣州市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，廣州市民營醫(yī)院床位數(shù)從2009至2019年逐年增加，從4 434張增長至16 962張，平均年增長率為14.4%，廣州市民營醫(yī)院已經(jīng)成為廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的組成部分。課題組認為，民營醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方之一，民營醫(yī)院的發(fā)展狀況理應(yīng)也得到關(guān)注。本研究試圖利用2009—2019年廣州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，建立DEA效率評價模型對其予以評估，將兩類醫(yī)院的效率值與影響效率的可能因素放入Tobit面板回歸模型，以期發(fā)現(xiàn)影響兩類醫(yī)院運行效率的主要因素，為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理部門進一步優(yōu)化醫(yī)院管理、促進醫(yī)院良好發(fā)展提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取廣州市二級以上公立醫(yī)院和民營醫(yī)院作為研究對象，資料來源于2009—2016年廣州市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒和2017—2019年廣州市衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒。通過對數(shù)據(jù)進行篩選整理，剔除存在數(shù)據(jù)缺失的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，最終共有125家公立醫(yī)院和 49家民營醫(yī)院納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA-BCC模型 本研究采用由Charnes等人提出的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型(data envelopment analysis，DEA)，該模型根據(jù)規(guī)模報酬是否可變分為CCR和BCC模型[3]。由于醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中通常難以實現(xiàn)規(guī)模最優(yōu)，故本研究選擇規(guī)模報酬可變、可以分析同一時期各決策單元綜合技術(shù)效率(technical efficiency，TE)的DEA-BCC模型進行醫(yī)院運行效率的測算。綜合技術(shù)效率可分解為純技術(shù)效率(pure technical efficiency，PTE)和規(guī)模效率(scale efficiency，SE)，效率值為1即DEA有效，否則為非有效[4]。

1.2.2 Tobit模型 經(jīng)由DEA-BCC模型測算的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院效率值范圍在[0,1]區(qū)間，若使用傳統(tǒng)的最小二乘估計法會導(dǎo)致參數(shù)估計出現(xiàn)一定偏差[5]。因此，本研究運用統(tǒng)計軟件STATA 15.0，將醫(yī)院效率值作為被解釋變量，有意義的因素作為解釋變量，選擇可適用于被解釋變量取值受限的Tobit模型進行效率值的影響因素分析。

1.2.3 指標選取

1.2.3.1 投入和產(chǎn)出指標的選取 通過對國內(nèi)外文獻研究和梳理，根據(jù)DEA模型多投入、多產(chǎn)出的特點以及可比性、相關(guān)性、重要性等指標篩選原則，基于原始數(shù)據(jù)篩選出2項投入指標和2項產(chǎn)出指標，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)、實有床位數(shù)(張)作為投入指標，總診療人次(人次)、出院人次(人次)作為產(chǎn)出指標[6-9](見表1)。

表1 投入和產(chǎn)出指標的選取

1.2.3.2 影響因素指標的選取 本研究參考已有成果，立足研究目標，結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，選取醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)院所在地區(qū)人口數(shù)量、醫(yī)護比、藥占比、門診病人次均醫(yī)藥費用、醫(yī)師年均擔(dān)負診療人次和醫(yī)院總支出等因素[10-15]，以期能深入探究公立醫(yī)院與民營醫(yī)院效率差異的影響因素，為優(yōu)化醫(yī)院管理、提升醫(yī)院運行效率提供決策依據(jù)。指標的選取見表2。

表2 影響因素指標的選取

2 研究結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院衛(wèi)生資源對比分析

2.1.1 衛(wèi)生資源投入對比分析 2009—2019年廣州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院各項衛(wèi)生資源投入見表3和4所示。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的各項投入均逐年不斷增長。與2009年相比，2019年公立醫(yī)院的實有床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的年均增長率分別為6.66%和7.43%，衛(wèi)生技術(shù)人員的增長速度快于規(guī)模的擴大速度。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院表現(xiàn)出不同的發(fā)展特點。民營醫(yī)院實有床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的年均增長率分別為30.30%和26.63%，遠大于公立醫(yī)院衛(wèi)生投入的增長速率，但從絕對數(shù)值來看，2019年公立醫(yī)院的實有床位和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別是民營醫(yī)院的6.12倍和12.29倍，說明相較于民營醫(yī)院，公立醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入總量仍具有絕對優(yōu)勢。

2.1.2 衛(wèi)生資源產(chǎn)出對比分析 2009—2019年廣州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院各項衛(wèi)生資源產(chǎn)出見表3和4所示。公立醫(yī)院的總診療人次和出院人次年均增長率分別為5.88%和9.53%，說明相對于門診服務(wù)，公立醫(yī)院住院服務(wù)增長得更快。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院的總診療人次和出院人次平均每年增長了27.08%和25.12%。但從產(chǎn)出總量看，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院仍有較大差距。整體來看，公立醫(yī)院衛(wèi)生資源的投入和產(chǎn)出都大于民營醫(yī)院，但其投入產(chǎn)出的變化幅度小于民營醫(yī)院。

表3 廣州市公立醫(yī)院的投入和產(chǎn)出情況描述

表4 廣州市民營醫(yī)院的投入和產(chǎn)出情況描述

2.2 基于DEA模型的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院效率對比分析

2.2.1 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院效率值的比較分析 2009—2019年，廣州市公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率呈現(xiàn)波動上升趨勢，2013年的效率值由2009年的0.463上升至0.553，2015年處于最低時期，僅為0.424，2016—2019年效率值維持在0.482和0.504之間。純技術(shù)效率與規(guī)模效率在新醫(yī)改十年間的變化趨勢與綜合技術(shù)效率類似。2009—2019年，廣州市民營醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率及規(guī)模效率均呈現(xiàn)先上升后下降趨勢。綜合技術(shù)效率從0.287降至0.229，純技術(shù)效率從0.365升至0.491，規(guī)模效率從0.787降至0.466。由此可知，規(guī)模效率值降低幅度最大，說明民營醫(yī)院的運營規(guī)模需要及時進行相應(yīng)的調(diào)整，不斷縮小實際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模的差距(詳見圖2)。總體而言，無論是綜合技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值還是規(guī)模效率值，公立醫(yī)院都要明顯優(yōu)于民營醫(yī)院，說明無論從衛(wèi)生資源的占有情況，還是從醫(yī)院的運行效率來看，民營醫(yī)院都處于相對劣勢的地位(詳見圖3)。

圖1 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的綜合技術(shù)效率

圖2 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的純技術(shù)效率

圖3 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的規(guī)模效率

2.2.2 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院規(guī)模報酬的對比分析 2009—2019年廣州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院規(guī)模報酬情況見表5。從歷年總體情況來看，大多數(shù)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院處于規(guī)模無效的狀態(tài)(規(guī)模效率不變即規(guī)模效率有效)。2015年之前，公立醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減的數(shù)量要多于規(guī)模報酬遞增，但2015—2019年處于規(guī)模報酬遞增的醫(yī)院要多于規(guī)模報酬遞減的醫(yī)院，說明公立醫(yī)院規(guī)模逐步得到控制，盲目擴張的趨勢得到有效緩解；民營醫(yī)院中處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)的占多數(shù)，說明民營醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入未達到最優(yōu)峰值，且規(guī)模無效是導(dǎo)致綜合效率無效的主要原因，說明醫(yī)院的管理水平與醫(yī)院運行效率的高低存在關(guān)聯(lián)。

表5 廣州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院規(guī)模報酬情況

2.3 基于Tobit模型的醫(yī)院運行效率影響因素分析

本文將DEA-BCC模型測算得出的公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的效率值作為被解釋變量，引入醫(yī)院所在地區(qū)人口數(shù)量、醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)護比、藥占比、門診病人次均醫(yī)藥費用、醫(yī)師年均擔(dān)負診療人次和醫(yī)院總支出作為解釋變量，建立面板Tobit回歸模型，分別定義為模型1至模型6?；貧w結(jié)果詳見表6和表7。

從表6和表7的回歸分析結(jié)果看，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院運行效率的影響因素存在一定的差異。對模型中各變量的系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)：

表6 公立醫(yī)院運行效率影響因素Tobit回歸模型結(jié)果

表7 民營醫(yī)院運行效率影響因素Tobit回歸模型結(jié)果

①綜合技術(shù)效率的影響因素。對公立醫(yī)院而言，醫(yī)護比和藥占比與綜合技術(shù)效率顯著負相關(guān)，醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次和醫(yī)院總支出與綜合技術(shù)效率顯著正相關(guān)；而對民營醫(yī)院而言，影響綜合技術(shù)效率的因素僅包含醫(yī)護比和醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次，分別與綜合技術(shù)效率顯著負相關(guān)和顯著正相關(guān)。

②純技術(shù)效率的影響因素。對公立醫(yī)院而言，醫(yī)護比與純技術(shù)效率呈負相關(guān)關(guān)系，門診病人次均醫(yī)藥費用、醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次和醫(yī)院總支出與綜合技術(shù)效率呈正相關(guān)關(guān)系；而對民營醫(yī)院而言，影響純技術(shù)效率的因素僅包含醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次和醫(yī)院總支出，以上兩個因素與純技術(shù)效率呈正相關(guān)關(guān)系。

③規(guī)模效率的影響因素。對公立醫(yī)院而言，醫(yī)院所在地區(qū)人口數(shù)量和藥占比與規(guī)模效率呈負相關(guān)關(guān)系，醫(yī)院總支出與規(guī)模效率呈正相關(guān)關(guān)系。而對民營醫(yī)院而言，醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次和醫(yī)院總支出與規(guī)模效率均呈正相關(guān)關(guān)系。

總體而言，醫(yī)師年均負擔(dān)診療人次和醫(yī)院總支出這兩個因素與公立醫(yī)院和民營醫(yī)院運行效率均有顯著正向影響，其他因素在不同模型中的回歸系數(shù)顯著性存在較大差異。

3 討論

3.1 民營醫(yī)院數(shù)量較公立醫(yī)院發(fā)展迅速，但競爭優(yōu)勢有限

研究結(jié)果顯示，2009—2019年，民營醫(yī)院年平均增長率達到24.29%，遠遠高于公立醫(yī)院的3.52%。民營醫(yī)院數(shù)量急劇增長屬于短期規(guī)模擴張，管理制度不健全，相關(guān)配套措施不完善等，這些因素導(dǎo)致民營醫(yī)院規(guī)模效益的下降[16]。截止2019年，民營醫(yī)院在整個衛(wèi)生資源產(chǎn)出中所占的份額基本在4%左右，比例甚微，難以對公立醫(yī)院構(gòu)成競爭威脅，公立醫(yī)院在規(guī)模和技術(shù)力量上仍然占據(jù)絕對的壟斷地位。

3.2 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院普遍存在資源利用不充分的問題

研究結(jié)果顯示，2009—2019年，公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率有效的僅占5.30%，純技術(shù)效率有效的僅占15.70%；民營醫(yī)院綜合技術(shù)效率有效的占4.27%，技術(shù)效率有效的占10.37%，由此說明公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在現(xiàn)有醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的條件下未達到最優(yōu)的運行效率，普遍存在醫(yī)療資源利用不充分的問題。

3.3 降低藥占比能夠顯著提升公立醫(yī)院運行效率

由表6可知，公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率和規(guī)模效率均受到藥占比的影響，說明隨著藥品收入占醫(yī)療收入的比例降低，綜合技術(shù)效率和規(guī)模效率也會逐步提升。為打破公立醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)，2017年我國全面取消“藥品加成”，要求公立醫(yī)院控制藥占比，提高醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)價值。從圖1和圖3也可以看出，公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率和規(guī)模效率自2017年逐漸提升，可見“藥占比”是公立醫(yī)院運行效率的主要影響因素。

3.4 提高醫(yī)護比能提升公立醫(yī)院和民營醫(yī)院運行效率

由表6和表7可知，醫(yī)護比能夠提高公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率和規(guī)模效率，以及民營醫(yī)院的綜合技術(shù)效率，說明隨著護士數(shù)量的增長，醫(yī)護比例倒置問題得到逐步改善，提高醫(yī)療資源的配置和利用效率。目前醫(yī)護比倒置問題在我國比較普遍，也未受到充分的關(guān)注，通過本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護比是影響醫(yī)院運行效率的主要因素，為提高醫(yī)院運行效率，醫(yī)護比倒置問題應(yīng)予以重視。

4 建議

4.1 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都應(yīng)根據(jù)實際情況合理調(diào)整自身規(guī)模與結(jié)構(gòu)

從研究結(jié)果可以看出，2019年超過三分之一的公立醫(yī)院處于規(guī)模效率遞減狀態(tài)，出現(xiàn)規(guī)模投入過多、資源配置效率低的實際情況，公立醫(yī)院需建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高自身管理水平和效率，有必要適當(dāng)控制規(guī)模。民營醫(yī)院的數(shù)量與總體規(guī)模有所擴大，但民營醫(yī)院普遍規(guī)模小、床位少，大部分民營醫(yī)院單體還沒有達到最優(yōu)規(guī)模，仍不能適應(yīng)發(fā)展的需要，民營醫(yī)院基于長期發(fā)展的需要必須適當(dāng)擴大醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入規(guī)模，而且在進行戰(zhàn)略分析基礎(chǔ)上須注意全科發(fā)展、?？仆怀?、不斷擴大細分市場，塑造品牌、提升自身形象，構(gòu)造自身特有醫(yī)院文化，創(chuàng)立自身醫(yī)務(wù)人才體系、鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)院技術(shù)水平等[17]。

4.2 積極推動鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策予以落實，進一步完善民營醫(yī)院發(fā)展環(huán)境

目前，民營醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的組成部分，能夠在公立醫(yī)院無法滿足人民多層次醫(yī)療服務(wù)需求方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。近年來政府通過政策支持和引導(dǎo)，鼓勵民營醫(yī)院在公立醫(yī)院薄弱的環(huán)節(jié)確立自身發(fā)展優(yōu)勢。但實際上，我國在落實鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展政策的過程中存在壁壘，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并未處于相對平等的發(fā)展環(huán)境。因此，必須積極推動鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策落實，進一步完善民營醫(yī)院發(fā)展環(huán)境。

4.3 公立醫(yī)院應(yīng)嚴格管控藥占比，提高醫(yī)師勞務(wù)技術(shù)價值

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，應(yīng)積極落實降低“藥占比”的管控工作，平衡醫(yī)藥關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，降低藥品收入占醫(yī)療收入的比例，通過合理的績效制度進行激勵，建立健全符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值，以期實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高、居民健康水平進一步提升的戰(zhàn)略目標[12]。

4.4 社會應(yīng)重視護理人員的培養(yǎng)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)護比例倒置問題

醫(yī)護人力資源配置的合理性是公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)之一，護理人力資源是衛(wèi)生人力資源重要組成部分，其數(shù)量和質(zhì)量均是影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的主要因素[18]。2022年5月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布關(guān)于印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》，社會應(yīng)積極響應(yīng)國家政策，面對醫(yī)護人力資源配比的不合理性問題，采取有效措施加大對護理人員的培養(yǎng)，從而滿足臨床護理需求[19]。