王鵬 陳想偉 王云龍

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病之一，常見癥狀有腰痛、腿痛，伴隨病情加重，可誘導馬尾神經(jīng)功能障礙，給患者造成的損傷較大[1]。據(jù)報道，腰椎間盤突出癥的發(fā)生與年齡及缺乏體育活動、久坐等生活方式有關，癥狀性腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療后可緩解，當其引起的腰痛、背痛經(jīng)保守治療無效時需接受外科手術治療[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間盤切除術（PETD）是腰椎間盤突出癥保守治療失敗后最常用術式，可減少腰背部軟組織損傷，但操作器械易受硬質管套限制[3]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展，單側雙通道內(nèi)鏡下椎間盤切除術（UBED）逐漸發(fā)展起來，且逐漸運用于腰椎間盤突出癥的治療中，該術式操作簡單，視野清晰，對促進機體功能恢復有積極作用[4]?；诖?，北京水利醫(yī)院對2021 年1 月-2022 年2 月行PETD 或UBED手術治療的腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，比較兩種手術的療效及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月-2022 年2 月本院收治的79 例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。（1）納入標準：①影像學檢查顯示單節(jié)段的腰椎間盤突出；②腰腿痛反復發(fā)作，且視覺模擬評分（VAS）＞4 分；③直腿抬高試驗陽性；④保守治療失敗。（2）排除標準：①合并腰椎腫瘤、感染性疾病；②患有嚴重內(nèi)科疾病且無法耐受手術；③神經(jīng)源性跛行、馬尾綜合征；④既往有接受手術治療；⑤中央或外側隱窩椎管狹窄。根據(jù)治療方式不同將其分為觀察組（n=42，UBED）和對照組（n=37，PETD）。研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法（1）對照組行PETD 治療。①仰臥，消毒鋪單，以0.5%～1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）、羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）行局部麻醉，利多卡因為50～100 mg 靜注，羅哌卡因用量不能超過3 mg/kg，一次最大用量不能超過200 mg；②C 臂機透視下定位穿刺責任節(jié)段椎間孔，逐級擴張，形成椎間孔隙，放置脊柱內(nèi)鏡，將椎間盤脫離出；③局部視頻消融，對纖維環(huán)進行成形，術野仔細止血，將工作管道取出，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。（2）觀察組行UBED 治療。①全麻，氣管插管，取胸腹部墊空俯臥位，C 臂機透視定位；②確定責任段并標記，消毒鋪單后，于患側責任段上椎板下緣、下椎板上緣分別建立觀察通道，擴張器逐級擴張，置入工作管道；③連接鏡下雙極射頻機、動力系統(tǒng)；④以槍鉗、骨刀對椎板上下邊緣的突出關節(jié)進行處理，黃韌帶起止點充分暴露下方硬膜、神經(jīng)根；⑤經(jīng)神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊、神經(jīng)根拉至對側，髓核鉗摘除突出椎間盤，對粘連組織分離并射頻消融，電凝止血；⑥探查神經(jīng)根松弛，周圍無明顯致壓物，對纖維環(huán)進行成形，止血，取出工作管道，縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較術后兩周療效。優(yōu)：較術前癥狀緩解，日?；顒樱ǔ燥?、穿衣、洗漱、下床、坐起、如廁）無障礙；良：較術前癥狀減輕，偶發(fā)神經(jīng)性疼痛，日?；顒虞p微受限；差：較術前癥狀未改善或加重[5]。（2）記錄圍手術期指標情況。包括手術時間、術中出血量、透視次數(shù)、住院天數(shù)。（3）記錄術前、術后7 d 及術后1 個月兩組患者VAS 評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）：①用VAS 評分評估患者各時間點腰痛、腿痛情況，總分10 分，得分與疼痛呈反比；②用ODI 評估機體功能康復情況，總分100 分，得分與機體功能康復成反比。（4）統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。包括硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、傷口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 選擇SPSS 21.0 軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組療效比較 觀察組和對照組的優(yōu)良率分別為95.24%、78.38%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.057，P=0.025），見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組圍手術期相關指標比較 兩組手術時間、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量和透視次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

表3 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

2.4 兩組VAS 評分、ODI 比較 術前，兩組腰痛、腿痛評分及ODI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d 及術后1 個月，兩組腰痛、腿痛評分及ODI 均較術前降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后VAS評分、ODI比較[分，（±s）]

表4 兩組手術前后VAS評分、ODI比較[分，（±s）]

*與術前比較，P＜0.05；#與術后7 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、21.62%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.906，P=0.048），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于腰椎退行性疾病，多集中發(fā)生于20～50 歲人群，多伴隨腰痛、腿痛等癥狀，對患者的工作、生活均造成嚴重影響[6-7]。歷經(jīng)40 余年的發(fā)展歷程，誕生了多種手術治療方式，目前，臨床對于此病的治療方式正由開放式手術逐漸過渡至微創(chuàng)手術[8]。

PETD 是目前治療腰椎間盤突出癥的常用術式，對軟組織、脊柱穩(wěn)定性的影響均較小，但多年實踐發(fā)現(xiàn)，其存在一些不足之處[9-10]。如在置入椎間孔鏡時會受到髂嵴影響，進而導致操作受限。此外，該術式在操作期間操作器械與內(nèi)鏡需要共享一個通道，因此在減壓操作期間僅能用尺寸較小的專用器械，進而導致減壓效率降低，且工作通道由于管套的限制，導致可移動的范圍較小，不利于向椎管內(nèi)各方探查，在處理脫出、游離的髓核時存在困難，進而影響手術治療效果[11-13]。UBED 是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)術式，該術式將脊柱內(nèi)鏡、顯微鏡的優(yōu)點有效結合，避免術中椎旁肌肉剝離，同時規(guī)避了傳統(tǒng)手術器械受限的風險，因此在臨床運用越來越廣泛[14]。資料表明，UBED 可借助內(nèi)鏡將視野直接拉入椎管之內(nèi)，可清晰的進行手術，給予患者充分減壓的同時，有效降低神經(jīng)損傷[15]。對此，本次研究對比了兩種術式的治療效果及圍手術期指標情況，結果顯示觀察組的優(yōu)良率為95.24%，明顯高于對照組的78.38%，且觀察組術中出血量、透視次數(shù)均少于對照組（P＜0.05），可見UBED 治療腰椎間盤突出癥更理想。這可能與UBED 的操作和觀察通道是獨立的，能夠準確定位責任段，操作相對簡單，且放大倍數(shù)高，視野清晰，因此在術中無需增大切口，對患者產(chǎn)生的損傷更小有關。

UBED 的雙通道，一個用于置入關節(jié)鏡提供視野，另一個用于手術器械操作，巧妙解決了開放術式的窘境，減少了脊柱生物力學穩(wěn)定性的破壞[16-17]。本研究顯示，術后7 d 及術后1 個月，患者的腰痛、腿痛評分及ODI 均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），究其原因可能與UBED 中無需剝離椎旁肌肉及減少去骨量有關。手術安全性一直以來是臨床關注的重點。UBED 最常見的并發(fā)癥包括硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與鹽水灌洗導致硬膜囊褶皺有關，因此在操作期間應重點關注，盡最大可能減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。本結果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的21.62%（P＜0.05），可見UBED 治療腰椎間盤突出癥的安全性較高。但需要注意的是：（1）UBED需要連續(xù)沖洗才能確保手術視野清晰，故鹽溶液的壓力必須控制在25～30 mmHg；（2）為避免定位錯誤，術前除使用C 臂機定位，還應當使用定位器在椎板下緣進行透視確認；（3）硬膜撕裂是這一方法中最易發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生與術者不適應內(nèi)鏡呈現(xiàn)的二維平面有關，因此在操作期間需謹慎[18-20]。

綜上所述，UBED 治療腰椎間盤突出癥可減少術中出血量及透視次數(shù)，有效緩解腰痛、腿痛，并促進機體功能恢復，效果理想，是一種安全有效的治療方式。