鄭瑤 周詩晶 謝維 蘭細(xì)香

胸腰椎骨折主要是在外力的作用下使胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性受到破壞所致，在生活中常有發(fā)生，可占所有骨折數(shù)量的6%，占脊柱骨折的80%[1-2]。胸腰椎骨折主要是由墜落、車禍等因素所致，如不能得到及時的治療，可造成癱瘓甚至是死亡[3]。目前，胸腰椎骨折主要采取椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可有效地恢復(fù)、維持脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)顯著。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)憑著手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸取代傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，成為主流術(shù)式[4]。實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然該術(shù)式的手術(shù)切口較小，術(shù)后仍存在切口感染的風(fēng)險，尤其是術(shù)后的7～10 d。術(shù)后切口感染會延緩創(chuàng)口愈合，延長患者的住院時間，如任其發(fā)展可侵入脊髓進(jìn)而引起骨髓炎等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[5]。為此，本研究對在湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，歸納影響患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染的相關(guān)因素，為后續(xù)干預(yù)方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月-2022 年7 月在本院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療216 例胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞20 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折；（3）新鮮骨折且首次接受手術(shù)治療；（4）單節(jié)段胸腰椎骨折；（5）行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般資料缺失；（2）病理性骨折；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并精神類疾病。術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染患者納入感染組，術(shù)后未發(fā)生術(shù)區(qū)感染患者納入對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集并整理納入本研究患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、最高學(xué)歷、

骨折類型、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、切口長度、手術(shù)時長、低體溫（圍手術(shù)期任意時間點體溫＜36 ℃）、術(shù)后7 d 的Cobb 角、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、術(shù)后14 d 術(shù)區(qū)發(fā)生感染情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 216 例患者的臨床資料用Excel軟件整理后，導(dǎo)入SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗；用logistic 回歸分析患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染情況 216 例胸腰椎骨折患者中19 例（8.80%）發(fā)生術(shù)后感染，197 例（91.20%）未發(fā)生術(shù)后感染。

2.2 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學(xué)歷、切口長度、骨折類型、術(shù)后Cobb 角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的多因素分析 以患者術(shù)區(qū)感染的發(fā)生情況為應(yīng)變量，以年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、BMI為自變量，并對其進(jìn)行賦值。術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染（否=0，是=1），年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）、糖尿?。o=0，有=1）、低體溫（無=0，有=1）、手術(shù)時長（＜90 min=0，≥90 min=1）、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)（有=0，無=1）、BMI（＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1）。logistic分析顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長≥90 min、術(shù)后無營養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的多因素分析

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的常見類型，發(fā)生骨折后可以使脊椎原有的穩(wěn)定性受到破壞，嚴(yán)重時可對內(nèi)部的骨髓造成永久性的傷害，最終喪失脊柱功能[6]。目前，臨床中治療胸腰椎骨折主要以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)患者脊柱的穩(wěn)定性，治療效果顯著，但存在術(shù)中切口大、失血量多、對肌肉及韌帶破壞較大等不足[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后疼痛小、切口小，手術(shù)時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的術(shù)式而被臨床廣泛應(yīng)用[8]。手術(shù)屬于一種有創(chuàng)的治療方式，術(shù)后均存在不同程度的感染風(fēng)險[9]。術(shù)區(qū)感染是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后較為多見的并發(fā)癥，不利患者術(shù)后的快速康復(fù)，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懯中g(shù)效果，現(xiàn)已成為術(shù)后需要關(guān)注的重點問題[10]。

本研究通過對216 例接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學(xué)歷、切口長度、骨折類型、術(shù)后Cobb 角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長≥90 min、術(shù)后無營養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（1）年齡≥70 歲。研究結(jié)果提示，≥70 歲患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染風(fēng)險是＜70 歲患者的4.911 倍。人體的各項功能會隨著年齡增加而逐漸減弱，高齡患者的免疫力、抵抗力明顯低于青壯年，同時大多數(shù)高齡患者自身均有著不同程度的慢性疾病，當(dāng)病原體入侵創(chuàng)口時，機體不能及時消滅菌群，進(jìn)而引發(fā)術(shù)區(qū)感染[11]。（2）糖尿病。糖尿病患者具有血脂血糖代謝紊亂、血液黏稠度高、小微血管流通性差等特點，術(shù)后切口組織會出現(xiàn)一定的缺血性缺氧，不利于創(chuàng)口的愈合，進(jìn)而增加術(shù)后的感染風(fēng)險。同時，持續(xù)性的高血糖會對機體內(nèi)的白細(xì)胞造成影響，削弱其吞噬、黏附功能，而高血糖則是病原菌生長發(fā)育、繁殖的有利環(huán)境，進(jìn)一步增加術(shù)后術(shù)區(qū)感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，糖尿病可以使胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險提高2.838 倍，與既往研究基本相符[12]。（3）低體溫。低體溫是指患者身體中心溫度＜36 ℃，患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫會引起寒戰(zhàn)，增加手術(shù)風(fēng)險，還會造成麻醉蘇醒延遲，機體免疫功能抑制。同時，人體出現(xiàn)低體溫時會使血小板功能下降，減低基礎(chǔ)代謝，影響正常的凝血功能，延長手術(shù)創(chuàng)口的愈合時間，使患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險增加。（4）手術(shù)時長≥90 min。首先，手術(shù)室內(nèi)的無菌環(huán)境并非絕對無菌的，隨著手術(shù)時間的增加，室內(nèi)、室外空氣交換的持續(xù)進(jìn)行，室內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量會明顯增多[13]。其次，手術(shù)時間過長會增加切口、術(shù)野組織暴露在環(huán)境中的時間，增加術(shù)后感染的風(fēng)險。（5）BMI≥25 kg/m2。肥胖患者背部的皮下脂肪組織相對較多，做手術(shù)切口時，需要先切開脂肪層，但由于脂肪層的張力較大，手術(shù)過程需擴(kuò)大手術(shù)切口，以確保術(shù)野的清晰，進(jìn)而增加暴露組織的面積。此外，術(shù)后需用采用無菌紗布對創(chuàng)口進(jìn)行覆蓋，然而紗布容易被油性脂肪浸濕，使創(chuàng)口處于濕潤的環(huán)境中，使細(xì)菌感染的風(fēng)險增加[14-15]。（6）術(shù)后無營養(yǎng)干預(yù)。手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后禁食等，會使身體各種營養(yǎng)素的儲備都逐漸的耗竭，如不注意及時補充，可引起術(shù)后營養(yǎng)不良、免疫功能下降、低蛋白血癥等，使機體對病原微生物的抵抗能力減低而增加術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染風(fēng)險[16]。

針對年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長≥90 min、術(shù)后無營養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2等危險因素，臨床實踐中可以從以下幾點進(jìn)行干預(yù)。（1）患者入院后，立刻叮囑其戒煙、戒酒，并與患者家屬溝通以獲得家屬的支持與配合；加強血糖的檢測與控制，尤其是糖尿病患者（口服降糖藥物者4 次/d；多次注射胰島素或使用胰島素泵者7 次/d），使患者的血糖水平處于正常范圍[17]。（2）針對BMI≥25 kg/m2的患者可以在手術(shù)進(jìn)行之前的30 min，預(yù)防性的給予抗生素干預(yù)；術(shù)中、術(shù)后可以適當(dāng)延長抗生素的干預(yù)時間，增加換藥次數(shù)等方式，以降低術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險。（3）嚴(yán)格保障手術(shù)的無菌環(huán)境。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需要提前完成自身的消毒，同時應(yīng)該確保手術(shù)室、手術(shù)器械的無菌性；術(shù)中，應(yīng)當(dāng)盡量減少手術(shù)室內(nèi)的人數(shù)及人員走動，以減少生物沉降。（4）手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)熟悉患者的基本情況，對于手術(shù)難度較大的患者，可充分進(jìn)行術(shù)前論證后再行實施；同時，挑選與之配合良好的護(hù)士共同完成手術(shù)；術(shù)中，盡可能地縮小手術(shù)切口、減少對正常組織的剝離及牽引，縮短手術(shù)時間。（5）預(yù)防低體溫的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員可以通過提前調(diào)節(jié)手術(shù)室、觀察室、病房的溫度，覆蓋加溫毛毯，預(yù)熱輸注液體及沖洗液等方法預(yù)防低體溫的發(fā)生[18]。（6）術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)，應(yīng)多食用新鮮果蔬、魚類、蛋類等，確保蛋白質(zhì)的充足，提高機體的免疫能力；補充碳水化合物以維持機體正常的熱能需要；適當(dāng)?shù)难a充維生素D 及B 族維生素，以促進(jìn)手術(shù)切口與骨折的愈合[19-20]。

綜上，胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染與患者的年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時長、術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、BMI 有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)其危險因素進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。