段飛 陳羿 江泰豐

分化型甲狀腺癌（DTC）其惡性程度較輕，臨床多采用手術(shù)進行治療[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DTC惡性程度較低，很少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃一直是手術(shù)的難點，中央淋巴結(jié)清掃術(shù)（CLND）治療DTC 有一定的效果，但清掃神經(jīng)時容易損傷神經(jīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，若清掃不徹底，則影響患者預(yù)后[3-4]。多功能保留頸清掃術(shù)是一種新型的淋巴結(jié)清掃手術(shù)，便于手術(shù)醫(yī)師辨認神經(jīng)，進而可以降低靜脈神經(jīng)損傷風險。研究指出，多功能保留頸清掃術(shù)能夠減少咽部與聲音的損傷[5-6]。然而，多功能保留頸清掃術(shù)應(yīng)用于DTC 對咽部與聲音的影響尚不清楚。鑒于此，本研究選取九江市第一人民醫(yī)院收治的112 例DTC 患者，探究多功能保留頸清掃術(shù)的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2021 年9 月本院收治的112 例DTC 患者。納入標準：（1）符合文獻[7]中DTC 的臨床診斷標準；（2）年齡26～80 歲；（3）術(shù)前影像學檢查無遠處轉(zhuǎn)移；（4）均未行放化療。排除標準：（1）有手術(shù)禁忌證；（2）精神疾?。唬?）意識不清；（4）合并其他惡性腫瘤。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=56）和對照組（n=56）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者、家屬均知情同意。

1.2 方法 術(shù)前準備：全麻，完全暴露患者頸部。對照組予以CLND，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以多功能保留頸清掃術(shù)。

對照組全麻后，仰臥位并將肩部墊高，做切口，分離上下皮瓣，充分暴露甲狀腺，外拉甲狀腺以暴露峽部，用血管鉗分離峽部與氣管，行甲狀腺腺葉切除+峽部切除+CLND（清除氣管表面、胸骨上窩、腺體周圍淋巴結(jié)）。

觀察組CLND 同對照組，切口同對照組，切除相關(guān)組織，在多功能保留頸清掃術(shù)操作過程中需注意保留患者頸叢鎖骨上神經(jīng)，進一步分離頸內(nèi)靜脈，其次從上至下進行淋巴結(jié)清掃，此外進行創(chuàng)面清洗，觀察患者無明顯出血點后，進一步放置引流管，依次縫合切口，多功能保留頸清掃術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、總住院時間。（2）比較兩組咽部與聲音改善情況。咽部反流癥狀指數(shù)量表（RSI），患者根據(jù)自身情況進行打分，0 分表示完全沒有該癥狀，5 分表示該癥狀非常嚴重，將各項評分相加，最終得分越高提示癥狀越明顯。條目有聲音障礙或聲音嘶?。怀掷m(xù)清嗓；躺下或飯后咳嗽；呼吸困難；煩人的咳嗽；咽喉異物感；痰過多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或藥片困難；胃痛、胸痛或燒心。嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）評分，0 分表示無影響，1 分表示很少有影響，2 分表示有時有影響，3 分表示經(jīng)常有影響，4 分表示總是有影響，將各項評分相加，最終得分越高提示嗓音障礙越嚴重。該量表將嗓音異常對患者生活質(zhì)量的影響分為功能、生理、情感3 部分，每部分包括10 個問題，要求患者對每個問題進行打分，0～40 分，總分范圍0～120 分。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括兩組面部水腫、抬肩困難、頸淋巴漏。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男40 例，女16 例；年齡26～79 歲，平均（55.85±7.85）歲；病程1～25 個月，平均（17.52±3.12）個月。對照組男41 例，女15 例；年齡27～80 歲，平均（56.74±7.99）歲；病程1～27 個月，平均（18.12±3.24）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總住院時間比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少，總住院時間較短，手術(shù)時間較長（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總住院時間比較（±s）

2.3 兩組咽部與聲音情況比較 術(shù)前，兩組RSI、VHI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組RSI、VHI 評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組咽部與聲音情況比較[分，（±s）]

表2 兩組咽部與聲音情況比較[分，（±s）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.135，P=0.714），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，精神壓力增加及生活作息不規(guī)律，從而導(dǎo)致DTC 等疾病的發(fā)病率逐年升高[8-11]。隨著醫(yī)療科技的不斷突破，將CLND 應(yīng)用于甲狀旁腺次全切除術(shù)中，可以緩解患者病情，但該部位解剖結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜，手術(shù)容易損傷神經(jīng)，同時由于手術(shù)視野的局限性，清掃范圍較小，嚴重影響清掃效果[12]。因此，臨床急需尋找有效清除DTC 淋巴結(jié)，減少對咽部與聲音影響的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少，總住院時間較短，手術(shù)時間較長（P＜0.05），提示多功能保留頸清掃術(shù)聯(lián)合CLND 應(yīng)用于DTC 患者，可縮短總住院時間，但手術(shù)時間延長。分析原因為多功能保留頸清掃術(shù)需要對患者咽部與聲音神經(jīng)進行全面探查，切口較小，同時術(shù)中進行良好的止血，故不會明顯增加術(shù)中出血量，對患者術(shù)后拔管及恢復(fù)影響較小，并根據(jù)神經(jīng)走行進行徹底清掃，手術(shù)操作用時較多；而常規(guī)手術(shù)相對保守，只能進行小范圍清掃，對特殊解剖部位放棄清掃，效果不佳[13]。因此，多功能保留頸清掃術(shù)聯(lián)合CLND 應(yīng)用于DTC 患者雖然在一定程度上延長了手術(shù)時間，但可降低術(shù)中出血量及縮短總住院時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組RSI、VHI 評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），可改善咽部與聲音功能。分析原因為CLND 為DTC 患者常用的術(shù)式，雖具有一定效果，采取多功能保留頸清掃術(shù)是目前臨床治療DTC 患者的有效方法，有利于保留頸叢鎖骨上神經(jīng)，可有效降低傷害，改善咽部與聲音。VHI 量表是1997 年由美國Vanderbilt 大學醫(yī)學中心Barbara Jacobson 教授等提出，是目前應(yīng)用最廣的發(fā)音障礙患者自我評估量表，是了解嗓音疾病對患者生理功能、社會及心理功能影響的一個簡便、經(jīng)濟、有效手段[14]。相關(guān)研究指出，由于初次手術(shù)造成的瘢痕使組織粘連度增加，二次手術(shù)極易損傷喉返神經(jīng)及甲狀腺旁腺，除此之外二次手術(shù)對患者的心理也會造成極大打擊，因此在初次手術(shù)中進行CLND 是極其必要的[15-16]。采取多功能保留頸清掃術(shù)治療DTC 患者，促進術(shù)后各項功能的恢復(fù)。本研究和上述相關(guān)研究一致，表明了聯(lián)合應(yīng)用于DTC 患者，可提高咽部與聲音功能。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，提示多功能保留頸清掃術(shù)聯(lián)合CLND 應(yīng)用于DTC 患者具有一定的安全性。多功能保留頸清掃術(shù)切口較小且創(chuàng)口多集中于頸外靜脈、頸叢鎖骨，創(chuàng)傷性較低，安全性較好[17-20]。

綜上所述，多功能保留頸清掃術(shù)聯(lián)合CLND 應(yīng)用于DTC 患者，降低患者術(shù)中出血量，縮短總住院時間，改善患者咽部與聲音感覺，且安全，具有一定的推廣價值。