文/趙春婷

抑郁癥(Depression)，是情感性精障的一種臨床類型。是以顯著而持久的情緒低落為主要特征的精神障礙。早期的情感障礙歸屬在躁郁癥分類中。1957年，德國人Leonhard按情感的相位特征將情感障礙分為兩種：即雙相情感性障礙，其既躁狂又有抑郁發(fā)作而無相反臨床相者；單相情感障礙，其反復(fù)出現(xiàn)躁狂或抑郁發(fā)作而無相反臨床相者①。抑郁癥的主要表現(xiàn)為：情緒低落、思維遲緩、精神運(yùn)動性抑制。抑郁癥的主要臨床癥狀表現(xiàn)為：食欲減退、體重減輕、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、口渴、咽部不適、心悸、胸悶、胃痛、腹脹、食欲不振、性欲減退、大便不調(diào)等。

一、概述

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，截止至2020年，全球的抑郁癥患者總?cè)藬?shù)約為3.22億人，人口占比估計(jì)為4.4%。其中，女性與男性患者發(fā)病率分別為5.1%和3.6%，女性患病率明顯高于男性②。2008年世界衛(wèi)生組織就將抑郁癥列為全球第三大疾病負(fù)擔(dān)原因，預(yù)計(jì)至2030年抑郁癥將位居首位③。目前，中國抑郁癥患者人群已經(jīng)超過5800萬④。北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤等學(xué)者發(fā)表在《Lancet Psychiatry》（《柳葉刀·精神病學(xué)》）上的中國精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）的患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行報告得出：心境障礙的終生患病率（在一生中得過抑郁癥的患者所占總?cè)丝诒嚷剩?.4%，12個月（在12個月內(nèi)得過抑郁癥的患者所占總?cè)丝诒嚷剩┗疾÷蕿?.1%⑤。在對抑郁癥的治療中，除了提高藥物的療效，同時采用音樂療法進(jìn)行輔助調(diào)理，從治療方法而言不乏是一種行之有效的療法。中國最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾提出古代“五音療疾”的思想⑥。《史記·樂書》載：“故音樂者，所以動蕩血脈，通流精神而和正心也”⑦。其中描述了音樂具有促進(jìn)人體機(jī)能的陰陽調(diào)和，調(diào)節(jié)血脈流通的功效。西方則在古希臘、古羅馬時期就已經(jīng)有了音樂作為心靈“良藥”的記述。之后的中世紀(jì)、文藝復(fù)興時期直至21世紀(jì)，歐美國家相關(guān)的文獻(xiàn)資料都記錄了音樂被逐漸運(yùn)用到醫(yī)學(xué)臨床治療之中，作為一種治療的手段。

音樂是一種與語言及其他聲音既相似又不同的特殊信息， 對人體各系統(tǒng)均可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，作用于大腦皮質(zhì)，并對丘腦下部和邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生效應(yīng)，提高皮層神經(jīng)的興奮性，活躍和改善情緒狀態(tài)，消除外界精神心理因素所造成的“緊張狀態(tài)”，可以調(diào)節(jié)激素分泌、血液循環(huán)、胃腸蠕動，新陳代謝等，從而提高應(yīng)激能力，改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體機(jī)能狀態(tài)⑧。

二、近二十年來研究現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)在治療抑郁癥的臨床實(shí)驗(yàn)中采用了音樂治療法，取得了一定的突破。例如，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張新媛及其團(tuán)隊(duì)，對80例腦卒中后抑郁病人采用藥物治療和心理治療及音樂治療法，其結(jié)果為：48例病人抑郁癥狀消失，25例癥狀明顯減輕，5例因腦卒中并發(fā)癥死亡，7例病人效果不明顯⑨。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明音樂治療的介入有利于腦卒中后抑郁癥的消除與癥狀減輕，提高患者的生存質(zhì)量。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)將113例抑郁癥患者分為音樂組58例和對照組55例，兩組都進(jìn)行抑郁癥常規(guī)藥物治療，且音樂組同時進(jìn)行音樂治療。治療前后采用了漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定臨床療效、個人和社會功能量表（PSP）評定患者的社會功能。經(jīng)過8周的治療，兩組患者HAMD總分均顯著低于治療前（P<0，05），并且音樂治療組更低于對照組（P<0，05）。兩組PSP總分也均顯著高于治療前（P<0，05），并且音樂治療組更高于對照組（P<0，05）。這說明，音樂治療聯(lián)合抗抑郁劑治療抑郁癥更能有效改善患者的病癥⑩。

武漢市第二精神病醫(yī)院魯玉榮及其團(tuán)隊(duì)利用音樂體驗(yàn)的各種形式對2018年1月至2019年6月來武漢市第二精神病醫(yī)院精神科收治的80例抑郁癥患者作為研究對象，隨機(jī)分為2個組，即對照組和研究組，每組各40例。對照組采用帕羅西汀治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加入音樂放松治療法治療。經(jīng)過一段時間的治療得出：“研究組顯效31例，有效8例，無效1例；對照組顯效19例，有效12例，無效9例。兩組療效比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組治療后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分分別為（32.15±10.37）分、（33.67±11.39）分，對照組治療后SAS和SDS評分分別為（54.12±11.38）分、（48.67±12.08）分，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。進(jìn)一步治療后發(fā)現(xiàn)，研究組快速眼球運(yùn)動睡眠潛伏期（RL）、睡眠潛伏期（SL）較治療前和對照組明顯縮短，實(shí)際睡眠總時間（TST）明顯延長，睡眠效率（SE）明顯增高，覺醒次數(shù)（AT）明顯減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時，研究組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，對照組為20.00%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）”?。由此可以發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀結(jié)合音樂放松療法有助于提高抑郁癥治療效果，對于改善病人心理及睡眠狀態(tài)，降低了大劑量服用帕羅西汀所致藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

從以上3個音樂治療抑郁癥的案例來看，近20年來音樂治療抑郁癥的具體治療方式和方法有所變化。21世紀(jì)初，張新媛及其團(tuán)隊(duì)采用的是心理音樂治療方式中的被動感覺式方法，設(shè)計(jì)了3套音樂曲目，即雄壯有力、緊張但平穩(wěn)、舒緩平和三類樂曲。分別適用于重型腦卒中后抑郁癥、輕型腦卒中后抑郁癥和神經(jīng)衰弱三類人群。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)則更進(jìn)一步采用感受式和參與式治療相結(jié)合的方式。即由主管音樂治療的專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)患者的具體情況選取歡快興奮和柔和優(yōu)美兩類音樂，讓不同患者有針對性地欣賞。同時，讓患者學(xué)習(xí)演唱和某種樂器的演奏。武漢市第二精神病醫(yī)院魯玉榮及其團(tuán)隊(duì)則再次回歸到被動感受式的治療方法上。即在“感知背景”和“場景音樂”下，“結(jié)合漸進(jìn)性全身肌肉放松，深呼吸放松和冥想放松等方式以達(dá)到治療作用”?。這種音樂治療確切地說是一種“音樂放松療法”，研究者認(rèn)為“通過音樂特殊心理效應(yīng)及全身心放松效應(yīng)使病人有效宣泄負(fù)面情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，最終明顯改善心理健康狀況……音樂放松療法在促進(jìn)心理健康中具有重要作用”?。

以上三個案例基本代表了近二十年來音樂治療抑郁癥的主要方式和方法，主要還是圍繞著被動感受式的治療方法。這種被動感受式音樂治療方法基本上是一種通過聲音的頻率、強(qiáng)度、速度等變化使被治療者從聽覺上得到某種釋放與緩解，這與通過繪畫作品的色調(diào)、線條、圖案等視覺變化來使被治療者得到某種釋放與緩解是相同的。然而，從音樂本體來講，早在魏晉時期，音樂家嵇康在其《聲無哀樂論》中就曾闡述：音樂是一種獨(dú)立的客觀事物，其與人的情感無關(guān)，音樂引起的哀樂是音樂聽者哀樂在心?。由此，被動感受式音樂治療不能從根源解決患者的心理問題，是一種從外部表象類似于“喚醒”式的治療方式。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)則更進(jìn)一步采用感受式和參與式治療相結(jié)合的方式，被動感受式與其他兩個案列相同，但在患者的病癥程度分層上不及張新媛團(tuán)隊(duì)更細(xì)化。在主動參與式治療中采取了學(xué)習(xí)演唱、演奏樂器的方法，較其他兩個案列更加全面、全方位開展抑郁癥的音樂療法。然而，治療中對于不同程度、不同病因所引起的抑郁癥患者來說，學(xué)習(xí)演唱或者一門樂器演奏是一個較為長期且難度較高的訓(xùn)練過程，其執(zhí)行能力值得探討。文中對于學(xué)習(xí)演唱、演奏的抑郁癥患者的現(xiàn)狀、具體學(xué)習(xí)課程設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)周期等方面都未有具體的闡述。因此，這種參與式治療的實(shí)際操作有待進(jìn)一步的探討。

三、本研究的方法、實(shí)施方案、分析數(shù)據(jù)與結(jié)果

不同打擊器樂類型對抑郁癥的效果研究旨在利用幾千年即已存在的、演奏相對簡單的打擊類樂器及相對快和慢的速度的樂曲，將被動感受式和主動參與式相結(jié)合的條件下進(jìn)行的抑郁癥音樂治療。這種方式與方法能有效治療抑郁癥，顯著緩解患者的抑郁、焦慮癥狀，明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。同時，建立一套評估的方案，可以隨時進(jìn)行效果評估和方案調(diào)整，有效作用于多種類型的抑郁癥人群。這里所選用的打擊類樂器是指膜鳴樂器和體鳴樂器中的至少一種，所選用的樂曲是速度相對較快和較慢的樂曲中的至少一種。

研究方法：采用被動感受式與主動參與式音樂治療方法，同時在樂器的選擇上，選擇最為簡單操作的樂器類型——打擊類樂器，其中包含膜鳴樂器和體鳴樂器。打擊樂器和樂曲的選擇以及參與音樂治療的抑郁癥患者方面有如下設(shè)定與要求：

1．提供打擊樂器包括：膜鳴樂器（Membranophone）：大堂鼓、新疆手鼓、非洲鼓（Djembe）、塔布拉鼓（Tabla）；體鳴樂器(Idiophone)：西班牙鈴鼓、云鑼、安格?。ˋngklung）、非洲拇指鋼琴（Sanza）、鐘琴和木琴（Xylophone）。

2．提供中、外快速（快板Allegro或急板Presto）和緩慢（行板Andante或廣板Largo）速度的樂曲或樂段。這里所述快速樂曲指整首均為快速的樂曲或者滿足演奏時間要求的快速樂段；慢速樂曲指整首均為慢速的樂曲或者滿足演奏時間要求的慢速樂段。其中，所選擇的快速樂曲有：聶耳的《金蛇狂舞》、哈恰圖良的《馬刀舞曲》和里姆斯基-科薩科夫的《野蜂飛舞》，也可選擇其它快速樂曲，或者在滿足演奏時間要求的前提下選擇其它樂曲中的快速樂段；慢速樂曲選自《漁舟唱晚》（除去快速樂段）、《江河水》、亨德爾清唱劇《賽爾斯》中的詠嘆調(diào)《綠樹成蔭》、馬斯涅的《沉思曲》和約翰·施特勞斯的《藍(lán)色多瑙河》，也可選擇其它的慢速樂曲，或者在滿足演奏時間要求的前提下選擇其它樂曲中的慢速樂段。

3．抑郁癥患者的選擇。這項(xiàng)研究需要參與音樂治療的抑郁癥患者同時滿足以下條件：

（1）40位抑郁癥患者，年齡18～50歲。將40例隨機(jī)分為兩組。治療組20例，對照組20例，男女盡量平均分配。

（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分不低于18分。

（3）開始治療前的一周未服用抗抑郁劑，并簽定知情同意。

（4）初中以上文化程度。

（5）依從性好。

（6）排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、酒及藥物依賴、妊娠及哺乳期婦女、既往有藥物過敏者、嚴(yán)重攻擊行為者及自殺企圖者。

四、研究的具體實(shí)驗(yàn)方案

1．抑郁癥患者自主從所提供的打擊樂器中選擇樂器進(jìn)行演奏，每次選擇1種打擊樂器，工作人員可以向患者展示樂器的使用方法和樂器的音色。每位測試者，需要親人陪護(hù)，由2名工作人員完成療法工作，其中一名為操作員，另外一名為輔助。

2．抑郁癥患者選擇一起演奏的樂曲1首，工作人員可以依次播放4種不同類型（中外、快速與慢速）的樂曲，并用選擇的樂器配合。患者采用所選打擊樂器演奏每種樂曲的展示時間均為1～6分鐘，抑郁癥患者在每次演奏過程中可暫停，且暫停時間不計(jì)入累計(jì)演奏時間內(nèi)；每次演奏過程中可暫停1～15分鐘，對于暫停次數(shù)沒有特別限制，以不干擾演奏正常進(jìn)行為限。

3．抑郁癥患者的每次演奏可采用前一次演奏所選的打擊樂器和樂曲、或者重新選擇打擊樂器和/或樂曲。

4．如果抑郁癥患者在演奏過程中主動放棄演奏，可以讓其重新選擇器樂或者音樂，工作人員都必須認(rèn)真記錄過程。演奏時間滿30分鐘，可以結(jié)束演奏。

5．抑郁癥患者需要進(jìn)行一周三次打擊樂演奏，連續(xù)1個月。其中，每周進(jìn)行一次HAMD、HAMA表測評。

6．抑郁癥患者治療4周后，選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)量表測試。其中量表減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為有效，小于25%為無效。同時在治療前、治療后對2組患者進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分比較, 評價患者睡眠改善情況。

7．針對每一個患者，長達(dá)一個月的跟蹤測試，記錄每一次的器樂選擇以及音樂選擇，對指標(biāo)進(jìn)行量化打分，形成一套可以個性化評價和應(yīng)用指導(dǎo)的體系。

8．利用不同的數(shù)學(xué)模型，以及層次分析法預(yù)測抑郁癥的發(fā)展趨勢，同時指導(dǎo)患者最有效的打擊樂治療方案。

注釋:

①參見何 、陸英智、成義仁等:《神經(jīng)精神病學(xué)辭典》(卷6)，中國中醫(yī)藥出版社，1998年.

②WHO Depression website: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/depression.

③Malhi G S， Mann J J. Depression. Lancet，2018，392(10161):2299-2312.

④World Health Organization. Depression and other common mental disorders.Global Health Estimates.，2017.

⑤Huang Y， Wang Y， Wang H， et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry，2019.

⑥李春深.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2017.

⑦司馬遷.史記[M].天津:天津人民出版社，2007.⑧參見張武、鄧景貴:《心身疾病的心理音樂治療》，《中國音樂治療學(xué)會成立大會 首屆學(xué)術(shù)交流會文獻(xiàn)匯編》，1989年。

⑨張新 、許宏偉、朱江南、戴玉、郭培靜:《腦卒中后抑郁癥健康的神經(jīng)心理治療方法探討》，《中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》，2002年第21期。

⑩參見王朔、龔傳鵬、朱軍紅:《音樂治療對抑郁癥患者的康復(fù)作用》，《中國康復(fù)》，2012年第6期。

?參見魯玉榮、聶智勇、陳 :《帕羅西汀聯(lián)合音樂放松療法對抑郁癥病人心理及睡眠狀態(tài)的影響》，《護(hù)理研究》，2020年第20期。

?魯玉榮、聶智勇、陳 :《帕羅西汀聯(lián)合音樂放松療法對抑郁癥病人心理及睡眠狀態(tài)的影響》，《護(hù)理研究》，2020年第20期。

?同上。

?鄭祖襄:《中國古代音樂史》，高等教育出版社，2008年，第90頁。

(待 續(xù))