吳亭瑤，張 瑩

（1.蘇州大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，蘇州 215123；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘇州 215004）

我國重特大疾病風(fēng)險發(fā)生率較高［1］，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在不斷加重。為有效緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出導(dǎo)致的因病致貧返貧現(xiàn)象，2012 年我國開啟重特大疾病醫(yī)療保險與救助試點(diǎn)工作，2015 年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，2021 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》要求“建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障”，從精準(zhǔn)確定救助對象、強(qiáng)化三重制度綜合保障、夯實醫(yī)療救助等方面，系統(tǒng)構(gòu)建了聚焦重特大疾病高額醫(yī)療支出的保障體系。我國重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度體系進(jìn)入新發(fā)展階段，在減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧方面發(fā)揮了積極作用。但有研究表明，我國的重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度并未完全達(dá)到政策預(yù)期［2-3］，仍存在諸多挑戰(zhàn)與風(fēng)險［4-6］。

政策工具理論常被用于醫(yī)療衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的政策文本量化分析［7］。政策工具主要是指政府以其政治權(quán)威為基礎(chǔ)，通過一系列政策手段，最終達(dá)成其政策目標(biāo)的手段［8］。依據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)界主要存在四類理論觀點(diǎn)：一是依據(jù)政府主觀能動性影響程度，將政策工具分為自愿性、強(qiáng)制性和混合性；二是依據(jù)原動力的功能和作用，將政策工具分為命令、激勵、能力建設(shè)和系統(tǒng)變革；三是根據(jù)引導(dǎo)政策目標(biāo)群體執(zhí)行政策目標(biāo)的角度，將政策工具分為權(quán)威型、激勵型、符號勸導(dǎo)型、能力建設(shè)型和學(xué)習(xí)型；四是依據(jù)供需影響角度，將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型。本文基于政策工具理論，從政策工具類型、政策發(fā)展階段和政策目標(biāo)三個維度，構(gòu)建重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的政策分析框架，對2015 年以來中央層面全面推行的重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度相關(guān)政策進(jìn)行量化分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，以期為相關(guān)政策的調(diào)整和完善提供參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

以“重特大疾病”“醫(yī)療救助”“大病保險”等為關(guān)鍵詞，從國務(wù)院、民政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站上檢索對外公開的意見、通知、綱要等文件，時間范圍為2015年1月至2023年3月，最終納入分析的文件共21份（見表1）。

表1 部分重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度相關(guān)政策文本

（二）研究方法

采用內(nèi)容分析法和政策文本量化分析法，使用Nvivo 11 軟件對納入的政策文件進(jìn)行編碼和摘錄。以政策文本中的句子作為分析單元，并采用“政策編號-章號-節(jié)號∕具體條款”的編碼原則，將政策文件中定性資料轉(zhuǎn)換為定量資料（見表2）。所有的編碼結(jié)果運(yùn)用EXCEL 對編碼內(nèi)容進(jìn)行描述性統(tǒng)計和內(nèi)容分析。

表2 部分政策文本編碼情況

（三）基于三維框架的政策分析

政策工具的正確選擇是順利實現(xiàn)政策目標(biāo)的基本保證，亦可增加政策制定的科學(xué)性，改善政策執(zhí)行過程與結(jié)果［9］。以政策工具為主的分析框架并非首次運(yùn)用于醫(yī)療保障相關(guān)政策領(lǐng)域，但很少涉及三維分析框架?；诖?，本研究嘗試將政策工具、政策發(fā)展階段、政策目標(biāo)分別作為政策文本分析的三個維度，將政策工具作為X軸、政策發(fā)展階段作為Y軸、政策目標(biāo)作為Z軸，構(gòu)建我國重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的政策三維分析框架（見圖1）。

圖1 重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的政策三維分析框架圖

1.基于政策工具維度（X維度）的分析

由于重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度需要關(guān)注政策制定者和政策執(zhí)行對象的主體行動邏輯，因此本研究采用ROTHWELL 和ZEGVELD［10］政策工具分類法，在對政策文本內(nèi)容分析的過程中采用供給型、需求型和環(huán)境型三種工具，對重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的政策進(jìn)行歸納與分類。三類政策工具的關(guān)系如圖2 所示。供給型工具具體包括人才支持、信息支持、公共服務(wù)和資金投入；需求型工具具體包括統(tǒng)籌層次、政府購買、價格補(bǔ)貼和服務(wù)外包；環(huán)境型工具具體包括目標(biāo)規(guī)劃、技術(shù)∕考核標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保支持和政策宣傳。政策工具所含項目的定義詳見表3。

圖2 重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的政策工具

表3 政策工具含義

2.基于政策發(fā)展階段維度（Y維度）的分析

2015 年7 月22 日，我國確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險；2017 年1 月16 日，民政部提出醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分；2018 年，我國開啟全國三年脫貧攻堅戰(zhàn)，并把重特大疾病醫(yī)療保險與救助政策列為開展健康脫貧攻堅的主要目標(biāo)。隨著脫貧攻堅戰(zhàn)的勝利，幫扶的主要方向集中于防止返貧，健康扶貧轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)化幫扶。因此，本研究將重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的發(fā)展階段分為全面推行完善期（2015—2017 年）、三年攻堅行動期（2018—2020年）、常態(tài)化幫扶期（2021年至今）。

3.基于政策目標(biāo)維度（Z維度）的分析

政策目標(biāo)是政策制定與政策執(zhí)行的預(yù)期目標(biāo)，決定著政策工具的使用目的［11］。本研究中政策目標(biāo)的子維度主要根據(jù)中央政策文件、學(xué)者研究以及政策的實踐意義來確定。一方面，隨著該制度的制定實施，對重特大疾病救助對象的確認(rèn)、救助范圍界定、救助標(biāo)準(zhǔn)和比例確定有了明確的要求，強(qiáng)化了三重醫(yī)保制度的保障作用和大病救助制度的托底作用。另一方面，隨著健康幫扶的開展，對有關(guān)部門也提出了更高要求。因此，本研究將重特大疾病醫(yī)療保險與救助政策的目標(biāo)分為提高救助精確性、強(qiáng)化制度保障與托底、提高精細(xì)化管理三部分（見表4）。

表4 政策目標(biāo)描述

二、分析結(jié)果

（一）政策工具維度（X維度）分析

對21 個政策文本進(jìn)行X 維度政策工具分析，共獲得81 個分析單元。其中環(huán)境型政策工具使用最多，共46 條，占比56.79%。從內(nèi)部構(gòu)成來看，供給型政策工具中，應(yīng)用最多的是資金投入和信息支持工具。需求型政策工具中，價格補(bǔ)貼占比最高，達(dá)到11.11%。值得注意的是，政府購買的相關(guān)政策條例并未涉及。環(huán)境型政策工具中，占比最高的是目標(biāo)規(guī)劃，達(dá)到38.27%。稅收優(yōu)惠、法律法規(guī)、醫(yī)保支持的相關(guān)政策涉及較少（見表5）。

表5 政策工具分配比例（X維度）

（二）政策工具-政策發(fā)展階段（X-Y 維度）分析

根據(jù)政策發(fā)展階段，基于政策工具維度，將我國重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的相關(guān)政策按照發(fā)展階段引入Y 維度分析，具體如表6 所示。可以發(fā)現(xiàn)，三個階段中全面推行完善期政策工具使用數(shù)量最多（43.21%）；常態(tài)化幫扶期的政策工具使用數(shù)量最少，占比僅為24.69%。除了一些政策工具未得到應(yīng)用以外，在全面推行完善期和常態(tài)化幫扶期，目標(biāo)規(guī)劃工具占據(jù)主導(dǎo)地位；三年攻堅行動期則是價格補(bǔ)貼工具使用最多。

表6 政策工具-政策發(fā)展階段交互分析（X.Y）

（三）政策工具-政策目標(biāo)（X-Z維度）分析

在政策工具維度的基礎(chǔ)上，納入政策目標(biāo)進(jìn)行交互分析，結(jié)果如表7 所示。總體而言，重特大疾病醫(yī)療保險與救助政策在提高救助精確性、強(qiáng)化制度保障與托底、提高精細(xì)化管理三個目標(biāo)的頻次分別是21（25.93%）、35（43.21%）、25（30.86%）。環(huán)境型政策工具在所有目標(biāo)維度中均占有主導(dǎo)地位，且主要是目標(biāo)規(guī)劃工具發(fā)揮作用。在提高救助精確性目標(biāo)中，供給型政策工具占比最低；在提高精細(xì)化管理目標(biāo)中，需求型政策工具占比最低。

表7 政策工具-政策目標(biāo)交互分析（X.Z）

三、存在的問題

（一）政策工具使用存在失衡

政策工具的選擇不能單一，各項政策工具的使用要協(xié)調(diào)均衡，進(jìn)而使政策效力能夠更好地發(fā)揮［12］。從整體來看，我國重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的環(huán)境型政策工具使用最為頻繁，供給型和需求型政策工具使用適中，這與郝興敏等［2］、吳升華等［3］的研究結(jié)論相同。

供給型政策工具中資金投入使用較多，這可能是因為重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的實施對象是因病致貧返貧類人群，其需要財政提供更多的資金以實現(xiàn)政策傾斜以保障保險機(jī)構(gòu)具有足夠的賠付能力，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)［3］。但對資金運(yùn)行的相關(guān)配套服務(wù)的關(guān)注較少，如人才培養(yǎng)［13］。這可能是因為重特大疾病醫(yī)療保險的工作人員也是社會保障或醫(yī)療保障的工作人員，其業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容并不在重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的規(guī)定范圍內(nèi)，因此未涉及研究。

需求型政策工具中統(tǒng)籌層次涉及較少，服務(wù)外包使用適中，未涉及到政府購買服務(wù)。目前我國三重保障統(tǒng)籌層次不均，各地全面將基本醫(yī)療保險和大病保險統(tǒng)籌層次提升至地市級，四個直轄市和青海、西藏、寧夏等省份實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌；醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次仍為縣級。值得注意的是，醫(yī)療救助力度不足與醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次偏低密切相關(guān)，重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度統(tǒng)籌層次不均必將帶來新的問題［14］。服務(wù)外包被使用的主要原因是各統(tǒng)籌地區(qū)通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險公司為大病保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)大病保險的具體運(yùn)行。

在環(huán)境型政策工具的使用中，目標(biāo)規(guī)劃類工具應(yīng)用最多，法律法規(guī)類工具使用最少。雖然目標(biāo)規(guī)劃類工具在鼓勵社會多元主體共同參與醫(yī)療救助、擴(kuò)大醫(yī)療救助資金池、保障醫(yī)療救助的可持續(xù)性等方面有所要求，但對于調(diào)動社會主體的積極性，比如商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極性方面尚有不足。目前法律法規(guī)層面，《中華人民共和國社會保險法》僅涉及基本醫(yī)療保險與大病保險的相關(guān)規(guī)定，而醫(yī)療救助多依賴于政府政策規(guī)范，主要依據(jù)國務(wù)院及各部門的政策文件，法律的介入十分有限。

（二）政策目標(biāo)與工具使用匹配度不足

結(jié)合“政策工具-政策目標(biāo)”交互分析結(jié)果可知，政府側(cè)重于運(yùn)用需求型及環(huán)境型工具實現(xiàn)強(qiáng)化制度保障與托底的目標(biāo)，在提高救助精確性與提高精細(xì)化管理兩個目標(biāo)中，政策工具運(yùn)用次數(shù)較少，存在不平衡現(xiàn)象。這表明運(yùn)用各類政策工具參與重特大疾病醫(yī)療保險與救助的過程中可能存在兩大挑戰(zhàn)：其一，強(qiáng)化制度保障與托底實現(xiàn)大病救助，但救助精確性不足、救助人群無法精準(zhǔn)錨定，削弱了大病救助作用；其二，強(qiáng)化制度保障與托底推動政策落實，但管理精細(xì)化程度不夠，導(dǎo)致救助程序、經(jīng)辦規(guī)程缺乏標(biāo)準(zhǔn)，缺乏救助資金保障體系等，從而削弱了大病救助作用。

（三）政策可持續(xù)性發(fā)展缺乏有效保障

結(jié)合“政策工具-政策發(fā)展階段”交互分析可知，三年攻堅行動期，政府注重對貧困人群，尤其是因重特大疾病致貧返貧人群，通過傾斜保障待遇，或在三重保障框架外以財政兜底、自費(fèi)費(fèi)用封頂?shù)刃问蒋B加幫扶，提供醫(yī)療保障政策支持。幫扶資金來源于民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)、扶貧辦等多個部門，資金來源的多元性和差異性導(dǎo)致保障不足和保障過度的局面并存。常態(tài)化幫扶期，一方面政府關(guān)注對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐狗地毐O(jiān)測人群，政策推行中減少了價格補(bǔ)貼和資金投入的部分，導(dǎo)致幫扶資金的可持續(xù)性缺乏有效保障。另一方面政府要求整合各種保障資源，讓多重保障制度回歸三重制度保障的框架下，同時待遇保障不整體滑坡［15］，但推進(jìn)過程中存在部分地區(qū)醫(yī)療保障政策“退坡”嚴(yán)重的現(xiàn)象，容易引發(fā)患病困難群眾的質(zhì)疑。這些“打補(bǔ)丁”式的醫(yī)療保障政策也缺乏長期可持續(xù)性。

（四）三重保障政策銜接不暢

結(jié)合“政策工具-政策目標(biāo)-政策發(fā)展階段”三維分析框架，可以發(fā)現(xiàn)我國重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的三重保障政策銜接不暢。目前該制度主要實行的是政府主導(dǎo)的“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助”的三重保障模式。其中基本醫(yī)療保險與大病保險均屬于保險體系，在國家醫(yī)保局的管理與監(jiān)管之下，通過基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌和風(fēng)險共擔(dān)實現(xiàn)重特大疾病的保障。而醫(yī)療救助從屬于救助體系，在民政部門的監(jiān)管運(yùn)行下，通過地方財政資金實現(xiàn)重特大疾病的救助。二者體系的不同和資金來源的不同，決定了政策銜接的困難。如基本醫(yī)療保險的保障功能與再分配能力不足，將重特大疾病的壓力傳導(dǎo)至大病保險與醫(yī)療救助；而醫(yī)療救助的籌資能力不足、救助對象不清，也削弱了其托底的作用。此外，大病醫(yī)療保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，資金來源于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分，本應(yīng)同歸醫(yī)保中心辦理，卻在運(yùn)行過程中引入市場競爭機(jī)制，選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險。這既增加了經(jīng)辦費(fèi)用的支出，也因經(jīng)辦主體的不同而影響政策的有效銜接。

四、政策建議

（一）優(yōu)化政策工具使用結(jié)構(gòu)，助力重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度穩(wěn)步發(fā)展

為推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的完善，切實滿足因病致貧返貧對象的診療與健康需求，適當(dāng)增加需求型和供給型政策工具，探索機(jī)制完善的實施路徑是未來我國完善重特大疾病救助體系需要重點(diǎn)關(guān)注之處。一方面，政府要適當(dāng)調(diào)整環(huán)境型政策工具的使用比例，減少“高壓式”行政手段，強(qiáng)化與各約束性政策的銜接［16］。另一方面，政府應(yīng)重視對人才支持、公共服務(wù)的投入，發(fā)揮供給型工具對政策的拉力作用；探索推進(jìn)統(tǒng)籌層次改革，發(fā)揮需求型工具對政策的推動作用。

（二）建立統(tǒng)一機(jī)制，提高政策目標(biāo)與工具使用匹配度

政策執(zhí)行應(yīng)考慮其目標(biāo)的實現(xiàn)，當(dāng)重特大疾病醫(yī)療保險救助制度存在目標(biāo)與工具的匹配度不足時，會影響救助的精確性。因此要完善頂層設(shè)計，建立統(tǒng)一機(jī)制。首先，應(yīng)當(dāng)建立和完善與大病醫(yī)療保險與救助制度相關(guān)的法律法規(guī)，明確醫(yī)?；鸬幕I資、運(yùn)行主體和管理方式，規(guī)范醫(yī)療救助的對象、實施方式等，實現(xiàn)二者的有效銜接。其次，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)與民政、鄉(xiāng)村振興局等部門加強(qiáng)協(xié)作，統(tǒng)一救助對象確定標(biāo)準(zhǔn)，健全救助人員信息共享機(jī)制，實現(xiàn)救助對象精準(zhǔn)錨定。一方面需要結(jié)合救助對象的家庭收入、醫(yī)保補(bǔ)償情況、突發(fā)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用等綜合因素，識別其醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力，建立困難群體識別和清退的動態(tài)管理機(jī)制，確保救助對象應(yīng)進(jìn)必進(jìn)、應(yīng)退必退；另一方面應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)互通的互聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一平臺，打通醫(yī)院與醫(yī)保、民政等部門關(guān)于重特大疾病救助患者的信息渠道，科學(xué)、及時調(diào)整救助對象，提高救助精確性。

（三）科學(xué)整合現(xiàn)有資源，為政策可持續(xù)發(fā)展提供有效保障

第一，在現(xiàn)有幫扶資金的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)“普惠型”政策為“精準(zhǔn)型”政策。一方面要在不增加財政負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整保費(fèi)補(bǔ)貼政策、調(diào)整重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度和基金結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)分層的救助標(biāo)準(zhǔn)，有效平衡各類人群醫(yī)療保障福利；另一方面，人才支持是推動大病保險制度有效運(yùn)行的關(guān)鍵因素［17］，需要加強(qiáng)專業(yè)人才隊伍建設(shè)，發(fā)揮其效能并滿足各類救助對象的服務(wù)需求，以推動政策的持續(xù)發(fā)展。通過提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量，確定專項醫(yī)療救助資金計算、發(fā)放隊伍，對各類救助人群進(jìn)行互認(rèn)，及時發(fā)現(xiàn)負(fù)擔(dān)較重的重特大疾病患者并對其展開救助，提高主動幫助的服務(wù)意識與效率［18］。第二，需要加強(qiáng)對資金的監(jiān)管，合理劃分監(jiān)管和運(yùn)營主體關(guān)系。以政府為監(jiān)管主體，醫(yī)保中心為經(jīng)辦主體的方式，不僅可以解決政府既是“運(yùn)動員”又是“裁判員”的問題，還可以規(guī)范人才隊伍，實現(xiàn)管辦分開，提高管理水平，推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的完善，最終實現(xiàn)從“人找政策”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢哒胰恕?，從“粗放化管理”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化管理”［17-18］。

（四）促進(jìn)多元主體參與，發(fā)揮三重保障作用

在大病保險依附于基本醫(yī)療保險籌資的現(xiàn)實下，擴(kuò)大大病保險資金規(guī)模，需要政府、社會、商業(yè)機(jī)構(gòu)等多元主體參與，共同拓展籌資渠道。一方面，應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)大病保險、醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，強(qiáng)化省級政府對省域內(nèi)不同區(qū)域醫(yī)療救助資金的統(tǒng)籌調(diào)劑，改變醫(yī)療救助支出橫向不均的局面［5］，推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，做好三重保障制度銜接工作。另一方面，可以在政府領(lǐng)導(dǎo)下推動醫(yī)藥企業(yè)、慈善組織及社會個人共同助力重特大疾病醫(yī)療救助領(lǐng)域。通過提供稅收優(yōu)惠、考核獎勵等措施提高多元主體積極性，拓寬籌資渠道，擴(kuò)大大病保險與醫(yī)療救助的資金池；鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為發(fā)生重特大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)群體量身定制普惠型保險產(chǎn)品，或?qū)⑸鐣壬凭戎{入重特大疾病救助的保障體系中，形成“重特大疾病醫(yī)療救助+社會慈善救助”模式［19］，引導(dǎo)社會力量針對罕見病等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的疾病設(shè)立慈善基金，促進(jìn)多元主體參與，發(fā)揮三重保障作用。