姜 未 黃治庚 耿慶山

深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 518020

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理愈發(fā)要求安全化、科學(xué)化、精細(xì)化、透明化及效益化，這也促使醫(yī)院內(nèi)部審計發(fā)揮著越來越重要的作用[1-4]。不論是2018年1月1日開始實(shí)施的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，還是2021年6月國務(wù)院頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，以及《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2022〕9號)等文件均對新醫(yī)改下的公立醫(yī)院內(nèi)審工作提出了新的期望[5-8]。受益于政策推力和市場拉力，近年來第三方醫(yī)療服務(wù)快速浮出水面，也涉及到醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，如績效管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、患者滿意度管理等等[9-11]。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中，第三方內(nèi)控評價服務(wù)具有客觀性、科學(xué)性、專業(yè)性、可持續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，可以有效輔助醫(yī)院的內(nèi)審工作開展，指導(dǎo)內(nèi)審業(yè)務(wù)體系建設(shè)的持續(xù)優(yōu)化，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[12-13]。深圳某公立醫(yī)院引入某國際四大律師事務(wù)所，對2021年度重要業(yè)務(wù)活動開展經(jīng)濟(jì)運(yùn)行專項評價及內(nèi)控評價，協(xié)助梳理醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營的潛在風(fēng)險及管理缺陷，并提出整改意見措施，效果顯著，值得參考借鑒。

1 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對醫(yī)院內(nèi)審工作的新要求

1983年9月，新中國第一個內(nèi)審機(jī)構(gòu)，中國石化總公司審計部成立。1985年8月，中華人民共和國的第一部內(nèi)部審計法規(guī)——《內(nèi)部審計暫行規(guī)定》由國務(wù)院頒布。同年12月，國家審計署也頒布《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的若干規(guī)定》。自此，我國的內(nèi)部審計工作開始在各行各業(yè)中蓬勃發(fā)展。

2013年中國內(nèi)部審計協(xié)會發(fā)布《中國內(nèi)部審計準(zhǔn)則第2201號內(nèi)部審計具體準(zhǔn)則——內(nèi)部控制審計》，明確內(nèi)部審計的責(zé)任是對內(nèi)部控制設(shè)計和運(yùn)行的有效性進(jìn)行審查和評價，出具客觀、公正的審計報告，促進(jìn)組織改善內(nèi)部控制及風(fēng)險管理。這一規(guī)定奠定了單位內(nèi)部審計在開展內(nèi)部控制相關(guān)工作的前提基礎(chǔ)。

2017年7月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，明確要求政府強(qiáng)化對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財務(wù)活動的會計和審計監(jiān)督。要求公立醫(yī)院自身應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、第三方審計和信息公開機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益，加強(qiáng)內(nèi)部審計監(jiān)督[14]。

2017年11月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會為加強(qiáng)衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作，建立健全內(nèi)部審計工作制度，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，提高衛(wèi)生計生服務(wù)效率，促進(jìn)事業(yè)健康發(fā)展，制定公布了《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》。這一重要文件對衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計進(jìn)行了明確的定義：衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)和審計人員對本系統(tǒng)、本單位實(shí)施的一種獨(dú)立客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動，通過運(yùn)用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，審查和評價業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的適當(dāng)性和有效性，以促進(jìn)單位完善治理，提升管理水平和服務(wù)能力[15]。

2021年5月14日，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)對公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度提出了新要求：以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險、重大事件、重要流程為重點(diǎn)，開展風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價，強(qiáng)化內(nèi)部授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、資產(chǎn)控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財務(wù)風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險和廉政風(fēng)險。強(qiáng)化成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程管理，降低萬元收入能耗支出[16]。

2 深圳某公立醫(yī)院第三方內(nèi)控評價項目背景

深圳某公立醫(yī)院2015年專門成立審計科，開始發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)控職能，目前科室設(shè)有主任1名，干事2名，其中高級職稱1人，中級職稱2人。2022年初，為更全面、更專業(yè)地梳理醫(yī)院當(dāng)下的管理制度及業(yè)務(wù)流程，更深入地指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控體系的建設(shè)，醫(yī)院遴選了某第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對2021年度重要業(yè)務(wù)活動開展經(jīng)濟(jì)運(yùn)行專項評價及內(nèi)控評價。

本次經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及內(nèi)部控制評價覆蓋醫(yī)院單位層面控制和業(yè)務(wù)層面控制。單位層面主要是從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、決策機(jī)制、組織與人員、制度建設(shè)、風(fēng)險管理、內(nèi)部監(jiān)督、分院區(qū)管理等方面進(jìn)行評價。業(yè)務(wù)層面主要是從醫(yī)院預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理、科研教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、信息化管理、運(yùn)營管理等方面進(jìn)行評價。

評價工作組對被評價部門或單位進(jìn)行內(nèi)部控制評價時，綜合運(yùn)用個別訪談、調(diào)查問卷、專題討論、穿行測試、實(shí)地查驗、抽樣和比較分析等方法，充分收集被評價單位內(nèi)部控制設(shè)計和運(yùn)行是否有效的證據(jù)。

3 第三方內(nèi)控評價項目實(shí)施過程

3.1 組織風(fēng)險評估調(diào)查問卷，編制《風(fēng)險評估報告》

風(fēng)險評估是建立和運(yùn)行內(nèi)部控制體系的重要組成部分，是單位風(fēng)險管理和內(nèi)控建設(shè)的基礎(chǔ)。項目組通過必要的篩選、提煉、對比、分類、組合對風(fēng)險進(jìn)行識別，并在此基礎(chǔ)上充分考慮外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)有關(guān)風(fēng)險評估的相關(guān)要求，結(jié)合本年度醫(yī)院的內(nèi)控工作目標(biāo)以及經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)內(nèi)容的變化，識別、提煉、梳理風(fēng)險，形成《深圳市XX醫(yī)院風(fēng)險數(shù)據(jù)庫》。2021年度醫(yī)院風(fēng)險數(shù)據(jù)庫中，共包含12項一級風(fēng)險、104項二級風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上，項目組從定性和定量兩個維度出發(fā)，建立風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，編制并發(fā)放《深圳市XX醫(yī)院2021年度風(fēng)險評估調(diào)查問卷》，從風(fēng)險發(fā)生可能性和影響程度兩個維度對風(fēng)險進(jìn)行評價。參與問卷調(diào)研的人員包括：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、各職能部門負(fù)責(zé)人、關(guān)鍵崗位人員以及部分業(yè)務(wù)人員等。調(diào)查問卷分兩批進(jìn)行，針對相關(guān)部門業(yè)務(wù)骨干的風(fēng)險調(diào)查共發(fā)放67份，回收67份，有效問卷65份，有效問卷率97%。針對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能負(fù)責(zé)人的風(fēng)險調(diào)查共發(fā)放34份，回收34份，有效問卷34份，有效問卷率100%。依據(jù)醫(yī)院風(fēng)險評估調(diào)查問卷反饋結(jié)果，結(jié)合本次經(jīng)濟(jì)活動運(yùn)行及內(nèi)部控制評價過程中所發(fā)現(xiàn)的內(nèi)控缺陷，項目組對醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險進(jìn)行統(tǒng)計、分析與總結(jié)，識別出醫(yī)院重大風(fēng)險，確定關(guān)鍵領(lǐng)域管控重點(diǎn)，形成了《風(fēng)險評估報告》。

3.2 對醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計和運(yùn)行有效性實(shí)施評價，形成《內(nèi)部控制評價報告》

完成資料查閱、現(xiàn)場測試和風(fēng)險評估后，項目組匯總評價人員的工作底稿，初步認(rèn)定被評價單位內(nèi)控缺陷，對缺陷影響結(jié)果進(jìn)行分析，提出改進(jìn)建議，形成按業(yè)務(wù)模塊劃分的專項報告，再發(fā)給相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行反饋、溝通和確認(rèn)。最后以匯總的評價結(jié)果和認(rèn)定的內(nèi)控缺陷為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院內(nèi)部控制工作整體情況，客觀、公正、完整地編制《內(nèi)部控制評價報告》。

3.3 自上而下推動落實(shí)內(nèi)部控制評價的成果，保證審計整改的效率

《內(nèi)部控制評價報告》形成后，醫(yī)院以視頻+現(xiàn)場會議形式召開內(nèi)控評價工作匯報會，會議由院長親自主持會議、院領(lǐng)導(dǎo)班子和各部門負(fù)責(zé)人及關(guān)鍵崗位人員列席，同時邀請第三方公司高層管理人員參加。會上，項目組代表對2021年度醫(yī)院內(nèi)控評價工作實(shí)施情況，重點(diǎn)對發(fā)現(xiàn)的122條缺陷問題和提升建議、20個重大合同評審情況及風(fēng)險評估情況進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

3.4 審計整改與運(yùn)用，抓好評價工作成果“深加工”

項目總結(jié)匯報會后，為抓好評價工作成果“深加工”，審計科針對醫(yī)院第三方開展的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及內(nèi)部控制評價報告的內(nèi)容，制定審計意見整改方案，按責(zé)任科室和業(yè)務(wù)類型逐一劃分內(nèi)控缺陷整改任務(wù)書。對全院13個科室(包括分院)下發(fā)整改意見書，共涉及135項問題。審計科加強(qiáng)對發(fā)現(xiàn)問題的分析，探索建立分類整改、跟蹤檢查等制度機(jī)制。63項能夠立行立改的問題，要求各科室立即采取整改措施；63項需要一定周期分階段整改的問題，要求制定具體的工作時間表、整改措施和責(zé)任崗位，嚴(yán)格按照整改計劃推動并實(shí)施；9項涉及工作機(jī)制和客觀條件制約，需要持續(xù)整改的問題，要認(rèn)真分析研究，舉一反三，統(tǒng)一認(rèn)識，避免屢審屢犯，切實(shí)落實(shí)整改效果。此外，審計科建議醫(yī)院人力資源部、質(zhì)控部將審計整改情況，納入醫(yī)院質(zhì)量績效考核指標(biāo)體系，切實(shí)落實(shí)內(nèi)控缺陷整改，持續(xù)提升管理水平。

4 第三方內(nèi)控評價項目成果

4.1 本項目最終形成了1冊《深圳市XX醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及內(nèi)部控制評價報告》、13冊《經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及內(nèi)部控制評價專項報告》、1份《簡版報告》、1份《風(fēng)險評估報告》。

4.2 第三方項目組共梳理醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營的潛在風(fēng)險及管理缺陷122項，可按單位管理、收支管理、資產(chǎn)管理等分為10大類，其中以收支管理缺陷、基本建設(shè)缺陷占比最高，接近15%(見圖1)。

圖1 醫(yī)院缺陷業(yè)務(wù)占比

4.3 醫(yī)院審計科結(jié)合項目組專項報告進(jìn)行深加工，對第三方項目組提出的缺陷問題進(jìn)行分類整改，并制定時間表。經(jīng)過3個月的內(nèi)部整改，135項缺陷中83項完成整改，整改率達(dá)到61.5%。其中立行立改的問題中有28項(占44.4%)已整改到位，35項(占55.6%)需進(jìn)一步下科室調(diào)研或補(bǔ)充整改佐證資料；屬于分階段整改的問題中有55項是各職能科室內(nèi)部可以自行實(shí)施并完成整改，均已制定了具體的措施和計劃，另有8項還需多部門進(jìn)一步協(xié)調(diào)；屬于持續(xù)整改的問題9項是科室沒有認(rèn)定整改具體行動的，需要進(jìn)一步溝通協(xié)調(diào)或者醫(yī)院管理體系流程再造(見圖2)。

圖2 內(nèi)部整改進(jìn)度

5 第三方內(nèi)控評價項目的意義

5.1 醫(yī)院內(nèi)控評價工作的有效補(bǔ)充

隨著醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院內(nèi)控工作也隨之復(fù)雜化及多樣化，其業(yè)務(wù)范疇也已由傳統(tǒng)的財務(wù)收支等審計延伸至醫(yī)院的運(yùn)營管理、風(fēng)險管控、內(nèi)部控制等領(lǐng)域，這也對醫(yī)院內(nèi)控體系及資源配置提出了更高的要求。面對醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)有的諸多缺陷，引入先進(jìn)的內(nèi)審模式，借用專業(yè)的第三方內(nèi)控服務(wù)來彌補(bǔ)內(nèi)部審計資源的不足，提高內(nèi)部審計技能，保證內(nèi)部審計質(zhì)量，提升醫(yī)院的內(nèi)部審計管理水平，已被越來越多的公立醫(yī)院所采用。

5.2 醫(yī)院內(nèi)審體系建設(shè)指導(dǎo)

內(nèi)控體系是公立醫(yī)院治理體系的重要內(nèi)容，在提升醫(yī)院治理能力、管理水平及價值增值方面發(fā)揮著越來越重要的作用，而健全的內(nèi)控制度則有助于醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞，防范經(jīng)營風(fēng)險，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。第三方服務(wù)本身具有較高的業(yè)務(wù)水平、較高的獨(dú)立性、較充足的人員配備,同時還有會計師事務(wù)所相關(guān)規(guī)范文件的指引,使得第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)院內(nèi)控工作不僅可以彌補(bǔ)當(dāng)下內(nèi)審工作的需要，更重要的是可以發(fā)揮內(nèi)審體系建設(shè)的“鯰魚”效應(yīng)，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控制度體系建設(shè)，比如專業(yè)人才培養(yǎng)、內(nèi)審制度形成、內(nèi)審流程優(yōu)化、內(nèi)審風(fēng)險管控等。

5.3 醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的再評價

第三方內(nèi)控評價服務(wù)對于醫(yī)院內(nèi)審工作的作用不僅體現(xiàn)在初期醫(yī)院內(nèi)審體系的完善及內(nèi)審工作的補(bǔ)充，更重要的意義在于對成熟體系下的醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果進(jìn)行再評價，持續(xù)改進(jìn)。鑒于醫(yī)院高質(zhì)量及高速發(fā)展的現(xiàn)狀，醫(yī)院審計范圍日趨擴(kuò)大，涉及專業(yè)知識愈發(fā)繁雜，且實(shí)際內(nèi)審工作中的具體情況往往需要更多經(jīng)驗累積者的指導(dǎo)，而第三方服務(wù)可以很好地應(yīng)對以上需求，對醫(yī)院自身內(nèi)審工作進(jìn)行流程化輔導(dǎo)，更重要的是，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)可以對醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果進(jìn)行二次評價，持續(xù)提升醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[17-18]。