竇守坤 黃次花 柳澤琴 萬(wàn) 鑫 李韶玲 肖丹丹

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳 518101

門診靜脈采血檢驗(yàn)是醫(yī)院檢驗(yàn)工作中的重要環(huán)節(jié)，與患者后續(xù)治療關(guān)系密切，一直是患者比較關(guān)注的話題[1]。在采血高峰期時(shí)護(hù)士工作量大、患者等待時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)投訴增多，影響其就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)院形象，優(yōu)化流程、縮短采集等候時(shí)間是患者的普遍訴求[2-4]。精益管理(lean management)這一科學(xué)管理模式由日本豐田汽車公司提出，概念核心是發(fā)現(xiàn)工作過(guò)程中待改進(jìn)的地方，減少無(wú)效工作，將更多的時(shí)間用于增值服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量[5-6]。為解決采血高峰期等候時(shí)間長(zhǎng)的瓶頸問(wèn)題，我院門診采血處引入精益管理理念，對(duì)門診靜脈采血流程進(jìn)行了再優(yōu)化和設(shè)計(jì)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院門診采血處分為4個(gè)區(qū)域:采血登記處、采血室、收費(fèi)處、休閑區(qū)。門診采血室目前一共有護(hù)士6人，固定開(kāi)放窗口4個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)題描述

通過(guò)對(duì)2019年10月8日—11月4日期間4 924名門診采血患者的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)門診采血高峰期在每日的8:30—10:30，患者平均等候時(shí)間為20.42 min，等候時(shí)間>15 min的占比為65.34%。

1.2.2 組建團(tuán)隊(duì)

成立改造項(xiàng)目組，由科主任牽頭，門診護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，門診醫(yī)護(hù)全員參與，經(jīng)過(guò)500份對(duì)門診患者的問(wèn)卷調(diào)研，提出了整改目標(biāo)：門診采血高峰期患者平均等候時(shí)間由20.42 min降至15.00 min，患者高峰期等候時(shí)間>15.00 min的平均占比由65.34%降至35.00%。

1.2.3 項(xiàng)目分析

1.2.3.1 現(xiàn)狀價(jià)值流圖分析 根據(jù)調(diào)研結(jié)果，繪制門診采血高峰期現(xiàn)狀價(jià)值流圖(見(jiàn)圖1)。價(jià)值流圖是從客戶的角度來(lái)確定流程，分析存在的問(wèn)題和差距，圖中各個(gè)環(huán)節(jié)均存在等待情況?？偭鞒掏瓿蓵r(shí)間：31.6～72.59 min，全程延誤時(shí)間達(dá)1.74～20.67 min，工作時(shí)間為9.07～16.14 min。整個(gè)流程有4個(gè)時(shí)間爆炸點(diǎn)，分別是等候領(lǐng)取采血試管時(shí)間為1～13 min，等待采血時(shí)間為1～15 min，登記取管延誤時(shí)間為1.66～6.50 min，采血延誤時(shí)間為0～7 min。

圖1 門診采血高峰期現(xiàn)狀價(jià)值流圖

1.2.3.2 根本原因分析 運(yùn)用5why分析法對(duì)現(xiàn)狀價(jià)值流圖中的4個(gè)時(shí)間爆炸點(diǎn)進(jìn)行根本原因分析。5why分析法，又稱“5問(wèn)法”，也就是對(duì)一個(gè)問(wèn)題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來(lái)自問(wèn)，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，直至找出問(wèn)題的根本原因。

通過(guò)5why分析找出影響患者等候領(lǐng)取采血試管時(shí)間長(zhǎng)的4個(gè)主要原因:①導(dǎo)醫(yī)業(yè)務(wù)不熟練，崗位流動(dòng)性大，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)工作流程；②導(dǎo)醫(yī)工作繁忙，需要經(jīng)常中斷工作來(lái)處理醫(yī)囑錯(cuò)誤、人工排號(hào)、患者咨詢等問(wèn)題；③信息系統(tǒng)故障問(wèn)題，打印機(jī)、分診系統(tǒng)故障頻繁；④采血登記處布局不合理，采血試管、打印機(jī)、條碼掃描機(jī)等放置位置不合理。

通過(guò)5why分析找出影響患者等候采血時(shí)間長(zhǎng)的2個(gè)主要原因。①護(hù)士采血效率低：技術(shù)不熟練，流程不規(guī)范,中斷次數(shù)多；②采血室布局不合理：操作臺(tái)高度、采血窗口玻璃設(shè)計(jì)不合理以及物品放置不合理。

1.2.4 流程整改

1.2.4.1 改善布局，增添相關(guān)標(biāo)識(shí) ①采血登記處整改前，采血管位于抽屜中，掃描機(jī)位于鍵盤托中，整改后將條碼掃描機(jī)、采血管移至桌面，便于操作，節(jié)省工作時(shí)間。②采血室合理改變采血物品擺放位置，縮短取物時(shí)間，減少動(dòng)作浪費(fèi)。③門診部增加采血登記處和采血室出入口標(biāo)識(shí)、采血流程指引等，清晰指引，分流患者，避免入口堵塞，同時(shí)增加了投影指引燈、指引機(jī)器人、義工為患者指引路線和流程，減少患者折返。④將原本在入口處的1號(hào)采血優(yōu)先窗口改設(shè)在5號(hào)窗口位置，避免優(yōu)先患者在入口處聚積。⑤增設(shè)一個(gè)采血窗口，增添采血體位配合標(biāo)識(shí)，減少宣教時(shí)間。

1.2.4.2 制作宣教視頻 拍攝各項(xiàng)抽血檢查宣教視頻，在等候處循環(huán)播放，做到可視化宣教，減少采血宣教時(shí)間，便于患者理解。

1.2.4.3 特殊醫(yī)囑處理流程標(biāo)準(zhǔn)化 針對(duì)醫(yī)囑重復(fù)、醫(yī)囑項(xiàng)目錯(cuò)誤、漏開(kāi)靜脈采血單、特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目未交待注意事項(xiàng)等問(wèn)題，制定標(biāo)準(zhǔn)化《疑問(wèn)醫(yī)囑處理流程》(見(jiàn)圖2)，增設(shè)《采血室特殊事件登記本》，針對(duì)不規(guī)范醫(yī)囑，落實(shí)到當(dāng)事醫(yī)生，避免類似錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。

注:當(dāng)事護(hù)遇到疑問(wèn)特殊醫(yī)囑遵照處理流程處理5 min仍無(wú)法解決,報(bào)告采血室組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)予處理

1.2.4.4 采血操作流程標(biāo)準(zhǔn)化 制定標(biāo)準(zhǔn)化采血操作流程(見(jiàn)圖3)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行采血操作流程規(guī)范化培訓(xùn)，并錄制規(guī)范操作視頻以供反復(fù)學(xué)習(xí)。在采血結(jié)束時(shí)立即提前呼叫下一位患者，在等待下一位患者的過(guò)程中進(jìn)行松止血帶、拔針、指導(dǎo)按壓、確認(rèn)標(biāo)本、手消毒等環(huán)節(jié)，使等候患者可與采血護(hù)士同步，減少等候環(huán)節(jié)及時(shí)間。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)化采血操作流程

1.2.4.5 提高血標(biāo)本采集合格率 血標(biāo)本不合格原因諸多，例如新來(lái)的輪崗護(hù)士關(guān)于采集小兒末梢血血標(biāo)本操作不熟練，未經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，采集時(shí)間長(zhǎng)，從而導(dǎo)致凝血；又如患者行糖耐量試驗(yàn)，沒(méi)有按照要求口服葡萄糖水，導(dǎo)致血標(biāo)本不準(zhǔn)而回退。對(duì)此實(shí)施改進(jìn)：①增設(shè)門診新入職、轉(zhuǎn)科護(hù)士崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核，提高小兒末梢血采血技術(shù)，掌握小兒采血技巧，提高采血成功率。②拍攝糖耐試驗(yàn)健康宣教視頻，提高健康宣教效果，同時(shí)增加操作指引印章(如糖耐量檢查注意事項(xiàng)，時(shí)間節(jié)點(diǎn))，減少采血宣教時(shí)間，保證宣教效果。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，用2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士采血周期縮短

通過(guò)改善布局、拍攝宣教視頻、優(yōu)化采血操作流程、培訓(xùn)采血操作等措施，護(hù)士平均采血周期時(shí)間由148 s降至121s，縮短27s。整改前每小時(shí)采血24人/護(hù)士，整改后每小時(shí)采血30人/護(hù)士。

2.2 采血高峰期患者平均等候時(shí)間

通過(guò)對(duì)2019年10月8日—11月4日期間4 924名門診采血患者和2020年5月18日—6月14日期間4 407名門診采血患者的數(shù)據(jù)分析，患者在采血高峰期平均等候時(shí)間由20.42 min縮短至13.54min，縮短了6.88min，高峰期等候時(shí)間>15min的占比由65.34%降至34.12%，降低了31.22%，達(dá)到精益改進(jìn)預(yù)期目標(biāo)，取得良好成果(見(jiàn)表1)。

表1 精益管理前后采血高峰期患者等候時(shí)間比較

3 討論

門診采血是患者就醫(yī)過(guò)程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，隨著大眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)院門診量日益增加，大型醫(yī)院的門診采血窗口往往人滿為患，加之等候區(qū)域擁擠、到達(dá)時(shí)間點(diǎn)集中等特征，常常導(dǎo)致患者等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起投訴或糾紛，降低患者滿意度，影響醫(yī)院形象和口碑[7-9]。除此之外，門診采血檢驗(yàn)是醫(yī)院臨床檢驗(yàn)的重要組成部分，采血效率能影響檢驗(yàn)結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性，而這對(duì)患者疾病的診斷、治療及發(fā)展預(yù)后有至關(guān)重要的意義[10-11]。因此，如何通過(guò)流程改革來(lái)提高門診采血工作質(zhì)量和效率、縮短患者等候時(shí)間是門診采血室亟須面臨和解決的問(wèn)題。精益管理的核心是通過(guò)消除服務(wù)過(guò)程中的浪費(fèi)，盡可能地細(xì)化工作流程，消除一切非必要的活動(dòng)，以最小的投入創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，達(dá)到短時(shí)間內(nèi)最大限度地滿足客戶需求[12]。近年來(lái)，精益管理理念已被廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，證實(shí)可以優(yōu)化門診預(yù)約流程和手術(shù)流程，提高患者滿意度，改善醫(yī)院環(huán)境與服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院整體資源能更高效地運(yùn)行，是現(xiàn)代醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的高效工具[13-15]。精益管理在美國(guó)、澳大利亞和加拿大的醫(yī)院中被證實(shí)可以改善急診科擁擠、時(shí)間延誤、成本控制和患者安全等問(wèn)題，還能降低患者血培養(yǎng)污染率，提高醫(yī)護(hù)人員工作滿意度和團(tuán)隊(duì)配合能力[16-18]。在本次研究中，我院門診采血室將精益管理理念貫徹于流程改造，運(yùn)用5Why分析法對(duì)現(xiàn)狀價(jià)值流圖中的4個(gè)時(shí)間爆炸點(diǎn)進(jìn)行分析，找到導(dǎo)致患者等候時(shí)間長(zhǎng)的4個(gè)主要原因，進(jìn)行精準(zhǔn)整改。對(duì)門診采血室空間和環(huán)境重新進(jìn)行規(guī)劃和調(diào)整，通過(guò)改善布局，利用相關(guān)標(biāo)識(shí)規(guī)范物品管理，制作宣教視頻等方法來(lái)建立良好的秩序，對(duì)采血過(guò)程中涉及的工作人員進(jìn)行全面協(xié)調(diào)，提高整體的內(nèi)部合力和機(jī)動(dòng)性，使整個(gè)流程無(wú)縫隙銜接，進(jìn)一步縮短了門診采血患者等候過(guò)程。

本研究在精益管理過(guò)程中制定了標(biāo)準(zhǔn)化《疑問(wèn)醫(yī)囑處理流程》，避免重復(fù)開(kāi)出不合格醫(yī)囑，與李林林等[19]研究結(jié)果一致。針對(duì)護(hù)士采血操作規(guī)范和血標(biāo)本采集合格率問(wèn)題，本研究通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化采血操作流程、加強(qiáng)新入職/轉(zhuǎn)崗護(hù)士培訓(xùn)考核、錄制標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻、增加操作指引印章等方式，提升了護(hù)理人員的專業(yè)水平和工作能力，降低人為耗時(shí)，提高了采血效率，縮短了護(hù)士平均采血周期，與柯愛(ài)紅、孫娟娟等[20-23]的研究結(jié)果一致。本研究中整改后采集人數(shù)為4 407名，反而較整改前4 924名少，這是由于2020年全國(guó)受疫情影響，醫(yī)院門診患者數(shù)量明顯下降而導(dǎo)致[24-25]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)了精益管理整改，患者在采血高峰期平均等候時(shí)間由20.42 min縮短至13.54min，高峰期等候時(shí)間>15 min的占比由65.34%降至34.12%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，達(dá)到精益改進(jìn)預(yù)期目標(biāo)，取得良好成果。Fu等[26-27]研究發(fā)現(xiàn)，精益管理的應(yīng)用可顯著縮短門診采血等待時(shí)間，顯著提高門診采血服務(wù)質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

本項(xiàng)目應(yīng)用精益管理的方法，通過(guò)前期數(shù)據(jù)采集調(diào)查、問(wèn)卷調(diào)研、現(xiàn)狀價(jià)值流圖分析、5why分析法尋找原因等過(guò)程，明確門診采血工作流程中需要改進(jìn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從環(huán)境布局、軟硬件設(shè)備和人力資源方面精益改善，消除無(wú)增值性動(dòng)作及等待時(shí)間，有效改善了門診采血流程，提高采血效率和服務(wù)質(zhì)量，縮短了采血高峰期患者等待時(shí)間。隨著醫(yī)院門診量的不斷增加，新的問(wèn)題可能會(huì)不斷出現(xiàn)，精益管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，我院門診采血室將在今后的管理工作中持續(xù)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控現(xiàn)行流程，根據(jù)實(shí)施結(jié)果及患者反饋繼續(xù)進(jìn)行精益管理，長(zhǎng)期持續(xù)地開(kāi)展精益管理，為患者提供更加專業(yè)化、人性化的醫(yī)療服務(wù)。