田 巍 陳 新 張秀英

1 首頤醫(yī)療 北京 100049； 2 首頤中醫(yī)醫(yī)院 北京 100041； 3 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 北京 100144

醫(yī)院評(píng)審是監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分[1]。1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”[2]。我國(guó)自20世紀(jì)70年代以來(lái)，先后開展了幾輪醫(yī)院評(píng)審工作。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)評(píng)審理念的具體詮釋，對(duì)醫(yī)院管理工作和服務(wù)行為具有重要的規(guī)范和引導(dǎo)作用。作為評(píng)審的“指揮棒”和“風(fēng)向標(biāo)”，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)歷來(lái)備受業(yè)界矚目[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年12月21日發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，《標(biāo)準(zhǔn)》的修訂，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量安全”這條主線，秉承“繼承、發(fā)展、創(chuàng)新，兼顧普遍適用與?？铺攸c(diǎn)”的原則，精簡(jiǎn)合并條款[4]。為指導(dǎo)各地充分理解、掌握《標(biāo)準(zhǔn)》，運(yùn)用《標(biāo)準(zhǔn)》開展醫(yī)院評(píng)審工作，指導(dǎo)醫(yī)院利用《標(biāo)準(zhǔn)》加強(qiáng)日常管理，國(guó)家衛(wèi)健委于2021年10月9日發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)，供各地在評(píng)審工作中參照使用[5]。

截止2022年9月底，全國(guó)十余個(gè)省和自治區(qū)的衛(wèi)健委相繼發(fā)布了當(dāng)?shù)氐摹度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》，其中，廣東、新疆、湖北及內(nèi)蒙古的衛(wèi)健委早于國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了地方版的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》。發(fā)布時(shí)間見圖1。

注：圖1中所列地方版《實(shí)施細(xì)則》限可在省或自治區(qū)衛(wèi)健委官網(wǎng)上公開查詢到，云南省為《征求意見稿》發(fā)布時(shí)間

1 國(guó)家及地方版《實(shí)施細(xì)則》的總體情況

《標(biāo)準(zhǔn)》共3個(gè)部分101節(jié)，設(shè)置448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適用于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院可參照使用。包含前置要求、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)檢查三部分，推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主的評(píng)審形式轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的工作思路和工作方向[4]。

國(guó)家版《細(xì)則》是《標(biāo)準(zhǔn)》的配套文件，是對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》的解讀和細(xì)化，是各地開展醫(yī)院評(píng)審工作和醫(yī)院加強(qiáng)自身管理的重要依據(jù)。《細(xì)則》既明確了全國(guó)的統(tǒng)一要求，又明確了各省級(jí)衛(wèi)健委可根據(jù)當(dāng)前工作重點(diǎn)，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，對(duì)《細(xì)則》進(jìn)行調(diào)整[5]。地方版實(shí)施細(xì)則的條款數(shù)一般均多于國(guó)家版《細(xì)則》。三大部分條款數(shù)目統(tǒng)計(jì)詳見表1。

表1 國(guó)家版及地方版《細(xì)則》三大部分條款數(shù)目

①根據(jù)合計(jì)的總條目數(shù)，廣東最多(676條)，其次為山東(610條)；湖北(444條)、海南(448條)、云南(450條)、甘肅(451條)、新疆(453條)接近國(guó)家版(448條)；但吉林(394條)、黑龍江(421條)和內(nèi)蒙古(424條)少于國(guó)家版。②山東、廣西、黑龍江、廣東版的總項(xiàng)數(shù)均超過(guò)1 000項(xiàng)。③部分地方版細(xì)化了第二部分的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中內(nèi)蒙古最多，為1 658項(xiàng)。④大部分地方版細(xì)化了第三部分的評(píng)審細(xì)則，其中四川最多，為757款。

2 國(guó)家及地方版《實(shí)施細(xì)則》三部分內(nèi)容的比較

2.1 第一部分:前置要求

國(guó)家版第一部分共設(shè)3節(jié)25條前置條款。醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上情形的，延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照 “未定等”管理。旨在進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用[5]。詳見表2。

表2 國(guó)家及地方版《細(xì)則》第一部分條款對(duì)比

①大部分地方版增加了前置要求。主要涉及：公立醫(yī)院績(jī)效考核、縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)估、發(fā)熱門診等政府指令性任務(wù)，電子病歷評(píng)級(jí)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、信息互聯(lián)互通等信息化建設(shè)及人類輔助生殖技術(shù)等。②本部分雖在綜合得分中不占分?jǐn)?shù)，但一般設(shè)置為單項(xiàng)否決項(xiàng)，由省衛(wèi)健委向有關(guān)部門和社會(huì)公開征詢有無(wú)違反情況，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。

2.2 第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

國(guó)家版第二部分內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效等指標(biāo)監(jiān)測(cè)、DRG評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為全評(píng)審周期，所占權(quán)重不低于60%。各省可根據(jù)本地區(qū)信息化程度和相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)性工作情況，酌情調(diào)整相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容和范圍[5]。詳見表3。

表3 國(guó)家及地方版《細(xì)則》第二部分條款對(duì)比

①國(guó)家版第二部分對(duì)指標(biāo)選擇原則、數(shù)據(jù)采集原則、評(píng)分規(guī)則、數(shù)據(jù)核查原則、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引的要求，為各地評(píng)審工作提供了基本遵循。復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于上報(bào)數(shù)據(jù)的20%，根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)的比例進(jìn)行懲罰性扣分，錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例≥10%則不予通過(guò)。②大部分地方版第二部分的總分為600分，但內(nèi)蒙古、河南為1 000分，海南為800分。③大部分地方版匯總了監(jiān)測(cè)指標(biāo)的定義、計(jì)算方法/公式，統(tǒng)一了數(shù)據(jù)收集的口徑，明確了國(guó)家及省市級(jí)的數(shù)據(jù)來(lái)源。④內(nèi)蒙古、廣西、吉林、江西為每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定了具體分值及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。例如內(nèi)蒙古為第二部分1 658項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體到：“93%≤床位使用率≤97%，a=0.4，85%≤床位使用率<93%，a=0.2”[8]，使得評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化，更精準(zhǔn)，更有可操作性。⑤內(nèi)蒙古、安徽、江西對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了分類，有相應(yīng)的評(píng)分辦法。如內(nèi)蒙古將指標(biāo)分為考核指標(biāo)(逐項(xiàng)賦分)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)(以開展情況總體賦分)[8]。安徽將指標(biāo)的評(píng)價(jià)及賦值分為4檔，即A(優(yōu)秀，10分)、B(良好，8分)、C(合格，6分)、D(不合格，4 分)[16]。江西將指標(biāo)分為計(jì)分項(xiàng)、?？漆t(yī)院計(jì)分項(xiàng)、不計(jì)分項(xiàng)、合理缺項(xiàng)4類[17]。⑥內(nèi)蒙古及黑龍江每項(xiàng)指標(biāo)的得分由評(píng)審軟件自動(dòng)計(jì)算，專家對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)及原始數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核的方式進(jìn)行評(píng)分[8,15]。⑦大部分地方版規(guī)定不適用條款不參與計(jì)分，按實(shí)際適用條款得分權(quán)重折合得分。選擇不適用條款后的計(jì)分方式：最終得分=實(shí)際得分/實(shí)際總分×600分。⑧安徽版規(guī)定了復(fù)核數(shù)據(jù)的類別及抽取方法：第一章準(zhǔn)入指標(biāo)全部必核；第二章到第四章非準(zhǔn)入指標(biāo)按照整群隨機(jī)抽樣的原則隨機(jī)抽取10個(gè)大類；第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)抽取一個(gè)大類。通過(guò)查看相關(guān)支撐材料、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)及紙質(zhì)病歷等核查數(shù)據(jù)[16]。

2.3 第三部分：現(xiàn)場(chǎng)檢查

國(guó)家版第三部分較2011版實(shí)地評(píng)審內(nèi)容的354條進(jìn)行了較大幅度壓縮。旨在最大限度減少實(shí)地評(píng)審工作量，提高工作效率；努力降低評(píng)審人員主觀評(píng)價(jià)偏倚，提升標(biāo)準(zhǔn)可操作性和評(píng)審結(jié)果客觀性[5]。詳見表4。

表4 國(guó)家及地方版《細(xì)則》第三部分條款對(duì)比

①國(guó)家版第三部分對(duì)183條標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行了拆分和細(xì)化，列出了概述、細(xì)則及評(píng)審方法建議，提升評(píng)審工作精細(xì)化程度，為各地開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審提供指導(dǎo)。②大部分地方版第三部分的總分為400分，但內(nèi)蒙古、河南為1 000分，海南為200分，山東先按2 000分賦分，再換算為400分。③內(nèi)蒙古、云南、廣西、四川、山東為各標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定了評(píng)審細(xì)則及具體分值，提升可操作性與可比性。④部分地方版對(duì)條款細(xì)則進(jìn)行了分類，并根據(jù)完成情況賦予不同的分值。湖北及吉林分為A、B兩類，分別賦予1及0.5分[7,12]。海南分為A(很重要且難以完成)、B(較重要且較難完成)、C(一般重要且較易完成)三類，分別賦予0.6、0.4及0.2分[9]。黑龍江分為★號(hào)指標(biāo)和其他指標(biāo)，分別賦予0.5及1分[15]。⑤大部分地方版根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查中各條款的符合程度進(jìn)行評(píng)分。如：海南分為“優(yōu)(完成，得該項(xiàng)的滿分)；良(大部分完成，得該項(xiàng)分值的75%)；差(未能大部分完成，該項(xiàng)不得分)”三個(gè)檔次[9]。黑龍江達(dá)到A、B、C、D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，★號(hào)指標(biāo)分別得0.5、0.4、0.3及0分，其他指標(biāo)分別得1、0.8、0.6及0分。E為不適用條款[15]。江西明確分為“完全符合即90%或以上符合要求；部分符合即50%～89%符合要求；不符合即≤49%符合要求”三個(gè)檔次，分別可得10、5、0分。在評(píng)定時(shí)，如果針對(duì)某個(gè)衡量要素特定要求的回答為“通常是” 或“有時(shí)是”，即 50%～89%的檢查結(jié)果或記錄符合要求(如10個(gè)中有5～8個(gè)符合)，那么該衡量要素被評(píng)定為“部分符合”[17]，使得現(xiàn)場(chǎng)檢查的評(píng)分更有依據(jù)，更準(zhǔn)確。⑥廣西、安徽的評(píng)分規(guī)則延用PDCA循環(huán)管理模式，要求各個(gè)指標(biāo)完成有計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理等階段，有院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織定期檢查結(jié)果、分析、總結(jié)和整改措施，有說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)或案例[11，16]。⑦大部分地方版均明確規(guī)定醫(yī)院需在評(píng)審前對(duì)不適用條款提出書面申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)審組審核同意后方可列為不適用條款。選擇不適用條款后的計(jì)分方式： 最終得分=實(shí)際得分/實(shí)際總分×400。⑧四川對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查要求較高，核查數(shù)據(jù)比例不低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的60%(其余地方一般為20%)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)5項(xiàng)及以上不屬實(shí)，則評(píng)審?fù)Ｖ?，評(píng)定為不合格[13]。

3 國(guó)家及地方版《實(shí)施細(xì)則》等級(jí)判定辦法的比較

3.1 國(guó)家版明確了第二部分得分權(quán)重不低于60%，結(jié)果等級(jí)判定時(shí)第三部分的最低得分比例，甲等≥90%，乙等≥80%，丙等≥70%。

3.2 各地方版均實(shí)行千分制，第一部分不占分?jǐn)?shù)，第二部分占600分，第三部分占400分。例外的是內(nèi)蒙古(第二、第三部分的總分均為1 000分，最終考核得分=第二部分得分×70%+第三部分得分×30%)[8]、河南(第二、第三部分的總分均為1 000分，最終考核得分=第二部分得分×60%+第三部分得分×40%)[20]和海南(第二部分占800分，評(píng)審4年周期中的每一年占200分，第三部分占200分)[9]。

3.3 各地方版的等級(jí)判定采取總分和第三部分得分相結(jié)合的方式，必須同時(shí)滿足兩個(gè)條件：①總分達(dá)到最低分?jǐn)?shù)線；②第三部分得分不低于相應(yīng)等級(jí)最低分?jǐn)?shù)。其中，黑龍江、河南、湖北、吉林、四川有特殊。詳見表5。

表5 國(guó)家版及地方版《細(xì)則》等級(jí)判定對(duì)比

3.4 四川版在評(píng)審等級(jí)判定方面有幾點(diǎn)特殊

①規(guī)定第二部分的最低得分比例：甲等≥85%，即510分，乙等≥80%。②評(píng)審等級(jí)未設(shè)丙等，除甲等、乙等外，即為不合格。評(píng)審不合格的醫(yī)院予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評(píng)審，仍不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。③民族自治地區(qū)醫(yī)院的第二、三部分合格標(biāo)準(zhǔn)各降低10個(gè)百分點(diǎn)。④按照細(xì)則的三個(gè)部分依次進(jìn)行評(píng)價(jià)，一個(gè)環(huán)節(jié)“不合格”則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，評(píng)審結(jié)果為“不合格”[13]。

3.5 安徽版在評(píng)審等級(jí)判定方面有幾點(diǎn)特殊

①將評(píng)審程序分為四個(gè)階段：第一階段為逐條審核《前置要求》；第二階段為參評(píng)醫(yī)院填報(bào)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)；第三階段為第二部分?jǐn)?shù)據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核；第四階段為第三部分《現(xiàn)場(chǎng)檢查》評(píng)審。②規(guī)定了各類指標(biāo)A、B、C、D四個(gè)檔次的判定標(biāo)準(zhǔn)，以及第二、三部分判定甲、乙等時(shí)，對(duì)A、B、C檔的指標(biāo)數(shù)所占比例的要求[16]。詳見表6、表7。

表6 安徽版對(duì)第二部分判定時(shí)對(duì)A、B、C檔指標(biāo)數(shù)所占比例的要求 %

表7 安徽版對(duì)第三部分判定時(shí)對(duì)A、B、C檔指標(biāo)數(shù)所占比例的要求 %

4 國(guó)家及地方版《實(shí)施細(xì)則》對(duì)醫(yī)院提出的挑戰(zhàn)

與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》相比較而言，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》梳理整合并簡(jiǎn)化了評(píng)審條款，以現(xiàn)場(chǎng)檢查部分為例，2020版共24節(jié)183條，較2011版的66節(jié)354條分別減少了63.6%和48.3%，有利于縮短現(xiàn)場(chǎng)檢查的工作時(shí)長(zhǎng)，提高現(xiàn)場(chǎng)檢查的工作效率。而另一方面，2020版評(píng)審“推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主的評(píng)審形式轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的工作思路和工作方向[4]”對(duì)醫(yī)院提出了新的挑戰(zhàn)。

4.1 第一部分設(shè)置前置條款主要是為了發(fā)揮評(píng)審對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和落實(shí)醫(yī)改的杠桿作用,是一票否決類條款[21]。醫(yī)院必須提升醫(yī)院管理水平，重視依法合規(guī)，積極落實(shí)各項(xiàng)政府指令性任務(wù)，如有任何一項(xiàng)違規(guī)，則不能通過(guò)評(píng)審的“資格認(rèn)定”，只能延期一年參加下次的評(píng)審。

4.2 第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)所占權(quán)重為60%，且數(shù)據(jù)收集周期是全評(píng)審周期(四年)。海南省還規(guī)定，四年評(píng)審周期中的每一年在綜合得分中的權(quán)重為20%[10]。醫(yī)院若想在評(píng)審前突擊迎檢，采取補(bǔ)數(shù)據(jù)、編數(shù)據(jù)的方式是行不通的。醫(yī)院唯有踏踏實(shí)實(shí)，進(jìn)行常態(tài)化的評(píng)審準(zhǔn)備，功夫下在平時(shí)，“細(xì)水長(zhǎng)流，日積月累”，方能在評(píng)審的“平時(shí)成績(jī)”中取得高分。

4.3 第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查所占權(quán)重為40%，提供了多種評(píng)審方法，常用的有查閱文件資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查訪談員工或患者及家屬、員工操作、病歷(案)檢查、數(shù)據(jù)核查。河南省還增加了問卷調(diào)查、個(gè)案追蹤(追蹤某一患者在醫(yī)院接收診療服務(wù)的全過(guò)程)、系統(tǒng)追蹤(數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防與控制以及用藥管理三個(gè)方面)、模擬操作、模擬演練等方法[20]。這使得評(píng)審人員現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作了解得更全面、真實(shí)，也更深入、客觀。因此，醫(yī)院需要將工作做得更細(xì)致、更到位，管理人員熟悉一線醫(yī)務(wù)人員的工作情況，文件資料體現(xiàn)工作實(shí)際，從而避免在“現(xiàn)場(chǎng)面試”環(huán)節(jié)中出現(xiàn)自相矛盾、不能相互印證的問題。

4.4 第二部分中設(shè)置了大量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(如廣東省設(shè)置了76節(jié)449條638個(gè)指標(biāo))，也明確了數(shù)據(jù)收集的平臺(tái)，如《國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(NCIS)，這對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷、信息互聯(lián)互通提出了更高要求。如果醫(yī)院內(nèi)大量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)需人工統(tǒng)計(jì)填報(bào)，不僅耗費(fèi)人力，時(shí)效性差，而且出錯(cuò)概率高，數(shù)據(jù)質(zhì)量也不高，還有可能導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)檢查的數(shù)據(jù)復(fù)核環(huán)節(jié)出現(xiàn)懲罰性扣分。因此，醫(yī)院應(yīng)讓信息系統(tǒng)發(fā)揮更大的作用，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不能短期突擊，更不能造假，避免出現(xiàn)“倒扣分”現(xiàn)象。

5 建議

5.1 制定貫穿整個(gè)評(píng)審周期(4年)的工作計(jì)劃，確定每年的工作重點(diǎn)，將評(píng)審準(zhǔn)備工作與醫(yī)院日常工作相結(jié)合，避免“臨陣磨槍”的突擊式迎檢。定期開展模擬檢查，發(fā)現(xiàn)差距，查找原因，整改提高，持續(xù)改進(jìn)。

5.2 認(rèn)真研讀《標(biāo)準(zhǔn)》和《細(xì)則》，深入領(lǐng)會(huì)，根據(jù)部門職責(zé)，將條款分解到各科室、各部門，制定任務(wù)清單。

5.3 在全院范圍內(nèi)開展學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、行政后勤人員等不同崗位，開展不同形式的培訓(xùn)，通過(guò)配發(fā)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)”“口袋書”等形式，確保醫(yī)務(wù)人員充分理解和掌握與本崗位相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

5.4 主動(dòng)收集依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》，組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、消除隱患，制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為[22]。

5.5 制定院內(nèi)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)手冊(cè)，明確各指標(biāo)的主責(zé)科室或部門，建立原始數(shù)據(jù)臺(tái)賬，保證數(shù)據(jù)的可追溯性；進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，保證數(shù)據(jù)的正確性。

5.6 增加在信息系統(tǒng)建設(shè)方面的投入，提高電子病歷評(píng)級(jí)水平，開發(fā)智能報(bào)表，加大從信息系統(tǒng)、電子病歷、病案首頁(yè)中直接抓取數(shù)據(jù)的指標(biāo)數(shù)量與覆蓋面，提高數(shù)據(jù)的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性，并保證向各數(shù)據(jù)收集平臺(tái)及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)數(shù)據(jù)。同時(shí)，院內(nèi)做好指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)和利用，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，用數(shù)據(jù)為管理決策提供依據(jù)。

5.7 提升應(yīng)急處置能力，將各類應(yīng)急預(yù)案演練納入日常工作中，既包括臨床突發(fā)情況(如猝死、群傷群治)的緊急救治，又包括內(nèi)部后勤保障(如火災(zāi)、信息系統(tǒng)宕機(jī))、外部自然災(zāi)害(如地震、水災(zāi))等突發(fā)情況的應(yīng)急處置。除桌面推演外，盡量開展實(shí)戰(zhàn)演練，真實(shí)模擬突發(fā)事件響應(yīng)的全過(guò)程，持續(xù)提升現(xiàn)場(chǎng)指揮、人員、設(shè)備及物資調(diào)配及各崗位的應(yīng)急處置能力。

總之，醫(yī)院應(yīng)在評(píng)審《標(biāo)準(zhǔn)》及《細(xì)則》的指導(dǎo)下，加強(qiáng)自我管理，重視依法執(zhí)業(yè)、規(guī)章制度健全、各項(xiàng)記錄完整、數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平，保證患者安全，提升患者及員工的滿意度。