陸黎麗, 徐 英, 李 杰

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 1. 急診科, 2. ICU, 江蘇 蘇州, 215600)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是臨床急危重癥，病死率、致殘率高。調查[1]顯示，美國每年約有30萬人因TBI住院治療，約43%患者出院后遺留不同程度的神經(jīng)軀體功能障礙，極大影響生活質量和生命安全。目前, TBI嚴重程度與患者最終功能障礙結果存在較大差異，無法做到準確預測。研究[2]表明, TBI患者住院期間睡眠情況可能是術后恢復情況的重要影響因素之一，而中重度TBI患者住院期間會經(jīng)歷失眠、嗜睡、驚厥等睡眠障礙。TBI患者住院期間的睡眠質量與出院時功能結局高度相關[3], 且相關研究[4-5]稱，住院期間優(yōu)質護理(包括保持房間安靜、減少探視次數(shù)、加強心理關懷和播放輕音樂助眠等)對TBI患者功能恢復和存活率提升具有積極作用，說明TBI患者住院期間睡眠質量與后期康復效果存在某種關聯(lián)。本研究探討TBI患者住院期間睡眠情況與病情嚴重程度和功能結局的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院2018年9月—2020年4月收治的中重度TBI患者90例作為研究對象。納入標準: ① 符合《重型顱腦損傷救治指南第四版》[6]中TBI診斷標準者; ② 格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分為4～12分者; ③ 行磁共振成像(MRI)或顱腦CT檢查并行開顱去骨瓣減壓術者; ④ 年齡18～65歲者; ⑤臨床資料完整者。排除標準: ① GCS評分≤3分者; ② 住院期間死亡無法完成本研究者。本研究經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、頭部CT等相關檢查，并接受糾正電解質紊亂、甘露醇降低顱內壓等對癥處理措施，急診行開顱去骨瓣減壓術治療。

1.3 臨床資料收集

收集所有患者性別、年齡、傷后至入院時間、基礎疾病(高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中)、CT顯示顱腦損傷部位、入院時GCS評分、創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)等臨床資料。

1.4 睡眠情況評估

記錄所有患者住院期間平均每日睡眠時間、夜間蘇醒次數(shù)、睡眠效率(SE), 其中SE=睡眠時間/第1次入睡至最終清醒時間×100%。

1.5 出院功能評估

采用功能獨立性評定量表(FIM)評分[7]對患者出院功能進行評價，該量表共18項(13項運動任務和5項認知任務)，每項評分范圍1～7分，總分范圍18～126分，評分越高說明功能越好。126分，完全獨立; 108～125分，基本獨立; 90～107分，極輕度依賴或有條件的獨立; 72～89分，輕度依賴; 54～71分，中度依賴; 36～53分，重度依賴; 19～35分，極重度依賴; 18分，完全依賴。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 FIM評分情況和臨床資料比較

90例TBI患者出院時FIM評分為31～79分，中位FIM評分為49分，據(jù)此將患者分為功能良好組45例和功能不良組45例。功能良好組GCS評分、SE、平均每日睡眠時間高于或長于功能不良組，年齡、ISS低于功能不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 功能良好組與功能不良組患者臨床資料比較

2.2 SE與GCS評分、ISS、FIM評分的相關性分析

Spearman相關分析顯示, SE與GCS評分呈正相關(ρ=0.591,P<0.05), 與ISS呈負相關(ρ=-0.563,P<0.05), 與FIM評分呈正相關(ρ=0.733,P<0.05), 見圖1、圖2、圖3。

圖1 SE與GCS評分的相關性分析圖

圖2 SE與ISS的相關性分析圖

圖3 SE與FIM評分的相關性分析圖

2.3 TBI患者功能不良的多因素分析

多因素線性回歸分析結果顯示，低GCS評分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年齡大(t=-2.734)、高ISS(t=-2.460)是TBI患者功能不良的獨立危險因素(P<0.05), 見表2。

表2 TBI患者功能不良的多因素線性回歸分析

3 討 論

睡眠障礙是TBI患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為28.2%～70.0%, 且可發(fā)生于傷后任何階段[8]。睡眠是腦組織修復的重要方法之一，患者傷后睡眠情況與神經(jīng)功能的修復、認知功能的恢復均息息相關。既往研究大多集中于TBI患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素及其預防與治療方面，關于TBI患者傷后睡眠情況與病情及功能結局相關性的研究則較少。已有研究[9]指出, TBI患者通過積極護理干預改善睡眠狀態(tài)有助于術后神經(jīng)功能恢復。

本研究分析90例TBI患者急診手術后住院期間睡眠情況發(fā)現(xiàn)，功能良好組每日睡眠時間更長, SE更佳; 相關性分析顯示, SE與TBI患者GCS評分、FIM評分呈正相關，與ISS呈負相關。GCS評分、ISS是臨床評價TBI嚴重程度的重要指標，準確度高，本研究進一步證實顱腦損傷病情越嚴重，患者術后睡眠質量越差，故臨床醫(yī)師需采取積極措施重點關注患者的睡眠質量。多因素線性回歸分析結果顯示，低GCS評分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年齡大(t=-2.734)、高ISS評分(t=-2.460)是TBI患者功能不良的獨立危險因素(P<0.05)。GCS評分越低，表示患者顱腦損傷越嚴重，則患者長期存活的可能性越低; ISS量表作為創(chuàng)傷嚴重程度評估量表，評分高于16分說明是重傷，高于20分則病死率明顯升高[10]; 顱腦損傷后會產生大量氧自由基，而年齡偏大的TBI患者身體各項機能相對退化，腦部萎縮，抗氧化能力偏弱，可繼發(fā)氧化應激相關損傷，預后較差。相關研究[11-12]表明，年齡越大，人體內的谷胱甘肽還原酶、小分子丙二醛、還原型谷胱甘肽和氧化型谷胱甘肽等脂質氧化劑濃度越高，受到外界創(chuàng)傷時機體就越難以維持氧化應激系統(tǒng)平衡和及時清除氧自由基。

相關研究[13]表明, TBI患者認知功能與夜間睡眠碎片化程度存在關聯(lián)。另有研究[14-15]通過連續(xù)腦電圖監(jiān)測或多導睡眠圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn), TBI患者夜間睡眠情況與損傷嚴重程度和功能預后存在很強的關聯(lián)性，且特定的睡眠腦電圖特征(如K復合體、睡眠紡錘體、頂點波)與患者出院后認知功能缺損情況相關。本研究發(fā)現(xiàn), SE是TBI患者出院時功能不良的獨立影響因素，與上述研究結論一致，但受到樣本量較小和樣本變異性有限的限制，未來還需進一步深入研究加以證實。

綜上所述, TBI患者病情越嚴重，夜間睡眠質量越差，且夜間睡眠質量與出院時功能結局高度相關。