王 音, 賈 佳, 高寧寧, 陳小莉, 岳瑾琢

(1. 陜西省西安市西安大興醫(yī)院 超聲醫(yī)學科, 陜西 西安, 710016; 2. 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 婦產科, 陜西 西安, 710032)

小腦延髓池位于后顱窩，是蛛網膜下腔的延伸，位于延髓后方，小腦蚓部下方，枕骨大孔上方，內充斥腦脊液，通過第四腦室正中孔、外側孔與第四腦室相通[1]。小腦延髓池內腦脊液能有效保護小腦和延髓，通過測量小腦延髓池的寬度，可間接反映小腦與延髓等腦結構的發(fā)育狀況，對篩查小腦發(fā)育不全、Dandy-Walker綜合征、Blake囊腫、蛛網膜囊腫等腦部疾病具有重要意義[2]。正常小腦延髓池寬度被定義為<10 mm, 擴大的小腦延髓池除與上述疾病相關外，還與染色體異常、神經系統(tǒng)發(fā)育畸形等嚴重顱腦畸形相關，因此，探索小腦延髓池寬度隨胎齡的變化，有利于早期發(fā)現神經系統(tǒng)畸形和腦部疾患，為優(yōu)生優(yōu)育提供數據基礎。超聲因具備操作簡便、無輻射、無創(chuàng)傷、軟組織分辨率高、重復性高等特點而被廣泛應用于產前胎兒畸形篩查，但因母體環(huán)境復雜，小腦延髓池寬度并未建立明確的正常值范圍。本研究測量不同孕周孕婦的胎兒小腦延髓池寬度值以及顱腦其他生長徑線值，探討小腦延髓池寬度與孕周、顱腦徑線測量值以及性別差異的相關性，為建立正常值范圍提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陜西省西安市西安大興醫(yī)院行常規(guī)產科超聲檢查的孕婦574例，既往身體健康，月經周期規(guī)律，末次月經準確，孕周以末次月經時間計算，無孕期并發(fā)癥和合并癥。574例孕婦年齡為20～42歲，妊娠17～40周; 超聲檢查提示雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑均符合相應孕周，記錄胎兒性別。

1.2 方法

檢查儀器為三星W 10彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭C2-9, 頻率2～9 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露下腹部后對胎兒進行全面掃查，重點觀察胎兒顱腦結構，顯示小腦水平標準切面后，測量小腦延髓池寬度和小腦半球橫徑。小腦延髓池測量方法: 小腦蚓部后緣至枕骨內緣的距離，測量3次，取其平均值; 排除小腦延髓池增寬者(>10 mm)。小腦半球橫徑測量方法: 小腦半球左右最大徑線; 對胎兒各系統(tǒng)情況進行檢查，排除合并其他結構畸形胎兒。記錄胎兒性別。

1.3 觀察指標

胎兒小腦延髓池增寬診斷標準: 胎兒枕骨內側面與小腦蚓部后緣之間距離超過10 mm。分析小腦延髓池寬度與性別、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑的相關性，以孕周為橫坐標對小腦延髓池寬度進行線性擬合，分析其在不同發(fā)育期的特點。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 小腦延髓池寬度值分析

分析574例孕婦相關數據顯示，小腦延髓池平均寬度為(6.86±1.55) mm, 平均孕周為(27.00±4.00)周，平均雙頂徑為(67.68±32.54) mm, 平均頭圍為(241.78±43.93) mm, 平均小腦半球橫徑為(29.36±7.72) mm。

2.2 17～40周小腦延髓池寬度與孕周、顱腦生長徑線測量值分析

小腦延髓池寬度值與孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑均呈正相關(與頭圍相關性最高)(P<0.05), 其相關系數分別為0.269、0.105、0.309、0.189。將小腦延髓池寬度值設為因變量，孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑設為自變量進行多元線性回歸分析，在自變量不存在多重共線性的條件下，差異有統(tǒng)計學意義(F=20.388,P<0.001), 結果表明孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑能解釋12.5%的小腦延髓池寬度值變化(R2=0.125), 自變量因素對小腦延髓池寬度值解釋度不高。顯著性檢驗表明，頭圍和小腦半球橫徑對小腦延髓池寬度值具有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 17～40周小腦延髓池寬度與孕周、顱腦生長徑線測量值相關性及多元線性回歸分析

2.3 小腦延髓池寬度值與孕周進行曲線擬合

為進一步闡明小腦延髓池寬度值在胎兒發(fā)育中的變化，本研究對小腦延髓池寬度值與孕周進行曲線擬合，觀察其隨孕周增加的變化趨勢。采用線性模型(R2=0.072)、二次項模型(R2=0.223)、復合模型(R2=0.070)、增長模型(R2=0.070)、對數模型(R2=0.094)、立方模型(R2=0.223)進行擬合，其中二次項模型和立方模型擬合度最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。擬合曲線表明，孕30周前小腦延髓池寬度值隨孕周增加而增長, 30～40周小腦延髓池寬度值變化不大，見圖1。

圖1 17～40周小腦延髓池寬度與孕周相關性分析擬合曲線

2.4 17～30周小腦延髓池寬度與孕周、顱腦生長徑線測量值分析

選取17～30周小腦延髓池寬度值數據共430例進行分析，小腦延髓池平均寬度為(6.83±1.51) mm。小腦延髓池寬度與孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑的相關性升高(與頭圍關系最密切)，其相關系數分別為0.552、0.549、0.567、0.416。多元回歸分析發(fā)現，在中孕期，孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑能解釋32.1%的小腦延髓池寬度值變化(R2=0.321), 自變量因素對小腦延髓池寬度值解釋度不高，顯著性檢驗表明頭圍對小腦延髓池寬度值具有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。線性擬合結果表明，小腦延髓池寬度與頭圍呈線性相關，隨頭圍增長而寬度變大(R2=0.321)。見表2、圖2。

表2 17～30周小腦延髓池寬度與孕周、顱腦生長徑線測量值相關性及多元線性回歸分析

圖2 17～30周小腦延髓池寬度與頭圍測量值相關性分析擬合曲線

2.5 不同性別小腦延髓池寬度比較

574例數據中，男胎297例，女胎277例，進行性別對比分析發(fā)現，男性小腦延髓池平均寬度為(7.03±1.60) mm, 女性小腦延髓池平均寬度為(6.69±1.47) mm。男性小腦延髓池寬度值大于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

顱腦徑線測量值是判斷胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育異常的重要依據之一，小腦延髓池因緊鄰后顱窩，可反映后顱窩腦部結構發(fā)育情況，如小腦蚓部、第四腦室、大腦前后徑發(fā)育等。神經系統(tǒng)發(fā)育異常，如染色體異常、嚴重顱腦發(fā)育畸形會導致小腦延髓池前后徑線發(fā)生變化，因此，早期測量及診斷小腦延髓池寬度對篩查神經系統(tǒng)發(fā)育異常具有重要意義。但目前對小腦延髓池寬度在胎兒宮內發(fā)育中變化特點及其與孕周、雙頂徑等胎兒生長指標關系說法不一。研究[3]認為產前超聲檢查可觀察到妊娠16周后小腦延髓池結構，孕16～24周小腦延髓池寬度值與孕周呈線性相關，自3.59 mm增加到5.90 mm。但也有研究[4]表明，孕23～36周的小腦延髓池寬度值變化不大; 同時，因為數據量的限制，小腦延髓池寬度變化沒有呈現與孕周明顯的線性相關。這種小腦延髓池寬度隨胎兒發(fā)育變化的不同特點，使得無法明確界定其正常值。

本研究中，測量574例正常妊娠孕婦孕17～40周胎兒小腦延髓池寬度，寬度值由1.9 mm增加至9.9 mm, 與既往研究[5]基本相符。小腦延髓池寬度值與孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑均有一定相關性，且頭圍相關性最高，說明小腦延髓池隨頭部發(fā)育而變化，孕周、雙頂徑、頭圍、小腦半球橫徑能解釋12.5%的小腦延髓池寬度值變化，說明小腦延髓池隨胎兒生長發(fā)育存在其自身發(fā)育特點。為進一步探究小腦延髓池寬度在胎兒發(fā)育期特點，本研究將寬度值與孕周進行二次項曲線擬合，結果發(fā)現30周前小腦延髓池寬度值隨孕周增加而增長, 30～40周小腦延髓池寬度值變化不大且略有下降，與相關研究中16～24周時線性變化略有差異，說明小腦延髓池寬度發(fā)育存在平臺期，孕30周后其寬度可能不再變化。本研究發(fā)現，男性胎兒小腦延髓池寬度值顯著高于女性，與LI Y等[6]研究中男性小腦延髓池寬度略大于女性相符。

關注小腦延髓池寬度的變化有利于小腦發(fā)育不全、Blake囊腫、蛛網膜囊腫等腦部疾病及神經系統(tǒng)畸形的早發(fā)現、早診斷[7]。研究小腦延髓池寬度隨胎齡的變化規(guī)律，有利于建立更完善的正常值標準[6]。研究[8]認為，男性大腦及側腦室寬度比女性大且寬，激素對腦部發(fā)育的影響間接影響小腦延髓池寬度。但基于嚙齒類動物結構、功能及轉錄組分析大腦性別差異的研究[9]發(fā)現，大腦皮層以及一些經典的皮下核團也存在性別差異，表現為社交以及生殖行為有關的神經環(huán)路差異，并且這些差異與性染色體的基因表達偶聯。因此，小腦延髓池寬度的性別差異可能是不同性別大腦發(fā)育差異的超聲表現，追根溯源，性染色體基因表達的不同是決定大腦發(fā)育中體積不同、皮層發(fā)育核團不同的根本原因; 同時，另一項關于小腦性別差異的研究也發(fā)現，小腦體積在不同性別中的差異可能與性染色體基因表達有關，提示整個顱腦的發(fā)育均受性染色基因表達調控。因此，本研究在建立小腦延髓池寬度值正常標準時，需考慮性別差異導致測量值的差異，如前所述，男性寬度值略高于女性，男女小腦延髓池寬度值正常范圍的標準化建立，更有利于超聲醫(yī)師敏銳發(fā)現胎兒神經系統(tǒng)異常，對優(yōu)生優(yōu)育具有重要臨床意義。但本研究存在不足之處，本研究雖然總體樣本量較高，但納入病例數不足，在分析各孕周樣本量時發(fā)現有些孕周例數較少，存在方差不齊情況。此外，因男女性別差異為初步驗證，未從性別角度剖析小腦延髓池寬度特點，后續(xù)還需納入更多病例進一步探討。