李 萌, 張文鳳, 吳文峰, 江 濤, 聞麗麗

(河北省唐山市人民醫(yī)院, 1. 泌尿外一科, 2. 神經(jīng)外科, 河北 唐山, 063000)

良性前列腺增生(BPH)是男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，主要特征為前列腺間質(zhì)與腺體成分增生引起前列腺肥大，如不及時治療可進(jìn)展為重度BPH, 誘發(fā)明顯下尿路癥狀或膀胱口梗阻[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因術(shù)中出血量較多、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高而應(yīng)用受限。經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TUVP)為TURP的改良術(shù)式，是治療前列腺體積>80 mL重度BPH的常用手段，但仍難避免易穿孔、術(shù)后電切綜合征(TURS)發(fā)生率高等問題[2]。近年來，隨著激光技術(shù)的廣泛應(yīng)用和逐步成熟，經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)(PVP)在BPH治療中的優(yōu)勢已逐步凸顯，但仍存在切除組織慢、手術(shù)時間長等缺陷。經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)(GLEP)是一種新型治療手段，具有良好的汽化切割功能，對高危BPH也具有良好的可操作性與安全性[3]。本研究比較了GLEP與TUVP對BPH患者的治療效果(手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和性功能)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的214例重度BPH患者作為研究對象，隨機分為GLEP組與TUVP組，每組107例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊: 2014版》[4]重度BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)尿常規(guī)分析、前列腺超聲檢查、尿流率檢查結(jié)合病史等確診者; ② 國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)評分≥20分者; ③ 生活質(zhì)量(QOL)評分≥4分者; ④ 直腸B超檢查示前列腺體積≥80 mL者; ⑤ 首次接受泌尿系統(tǒng)手術(shù)，且無其他嚴(yán)重疾病，可耐受麻醉與手術(shù)者; ⑥ 近6個月內(nèi)未使用控制BPH癥狀及改善性功能的藥物者; ⑦ 自愿參與并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并前列腺上皮內(nèi)瘤、前列腺癌者; ② 神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、膀胱頸攣縮或尿道狹窄者; ③ 合并嚴(yán)重心腦血管疾病和肝、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者; ④ 合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者; ⑤ 合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者; ⑥ 具有明顯殘疾或運動器官疾病等影響生活質(zhì)量者。本研究獲得唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。2組患者年齡、病程、前列腺體積、基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法

2組術(shù)前均完善各項常規(guī)檢查，控制血糖、血壓，術(shù)前3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素，患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成。

TUVP組: 應(yīng)用26.5 F連續(xù)灌洗式電切鏡與汽化切割電極進(jìn)行手術(shù)，汽化切割功率200～250 W, 電凝功率60～80 W, 術(shù)中用1.5%甘露醇溶液沖洗。囑患者取截石位，予腰硬聯(lián)合麻醉，置入汽化電切鏡，探查輸尿管口、膀胱頸、精阜與尿道。經(jīng)膀胱頸5點與7點處汽化電切至包膜處，切除增生腺體，對中葉與兩側(cè)葉增生者先切除中葉，再切除兩側(cè)葉，采用汽化切割電極處理并修整創(chuàng)面。用Ellik沖洗器沖洗出前列腺組織塊，留置導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱24 h。

GLEP組: 應(yīng)用Realton綠激光系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，汽化功率80～120 W, 止血功率20～40 W, 綠激光光纖維直徑800 μm, 外鞘F26，30°內(nèi)窺鏡鏡頭與12°粉碎鏡，術(shù)中用生理鹽水沖洗。囑患者取截石位，置入F26內(nèi)窺鏡，探查輸尿管口、膀胱頸、精阜與尿道。自膀胱頸(經(jīng)5點與7點處)至射精孔汽化切割出2條切割溝，剜除前列腺中葉，推剝至膀胱頸。于射精孔平面5點處逆時針向上將尿道黏膜切開至12點處，保留黏膜上附著的薄層腺體，以“斜坡”方式逐漸切至薄膜層。于膀胱頸12點處汽化切割至預(yù)先切開的尿道黏膜處，深度達(dá)包膜，下壓鏡鞘以輔助顯露包膜。用鏡鞘將左側(cè)腺體輕輕挑起，沿包膜層面盡量貼近腺體弧形汽化切割，汽化至膀胱經(jīng)過處時，內(nèi)推左側(cè)葉至膀胱內(nèi)，順時針方向處理右側(cè)腺葉，止血并更換組織粉碎鏡，置入組織粉碎器，粉碎膀胱內(nèi)前列腺體并吸出，留置F20三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水充盈，持續(xù)沖洗膀胱24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前和術(shù)后6個月，觀察并比較2組患者最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)和血清總前列腺特異性抗原(tPSA)水平。采用國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)評價患者前列腺癥狀，評分越高，表示癥狀嚴(yán)重程度越高。采用國際勃起功能問卷-5(IIEF-5)評價患者性功能，評分越高，表示性功能越好。采用BPH患者生活質(zhì)量(BPH-QOL)評分評價生活質(zhì)量，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

GLEP組術(shù)中出血量少于TUVP組，手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間均短于TUVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后Qmax、RUV和血清tPSA水平比較

術(shù)前, 2組Qmax、RUV和血清tPSA水平比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05); 術(shù)后6個月, 2組Qmax均高于術(shù)前，且GLEP組Qmax高于TUVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6個月, 2組RUV、血清tPSA水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但2組間RUV、血清tPSA水平比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后Qmax、RUV和血清tPSA水平比較

2.3 手術(shù)前后IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較

術(shù)前, 2組IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05); 術(shù)后6個月, 2組IPSS評分低于術(shù)前, BPH-QOL評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間IPSS評分、BPH-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05); 術(shù)后6個月, 2組ILEF-5評分均低于術(shù)前，但GLEP組ILEF-5評分高于TUVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較 分

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組均無死亡病例, GLEP組總并發(fā)癥發(fā)生率低于TUVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)是治療中重度BPH的主要手段，對于患者而言，選擇安全性高、并發(fā)癥少且對生活質(zhì)量干擾少的術(shù)式尤為必要[5-6]。TURP是臨床治療BPH的常用術(shù)式，具有切除組織快、無切口、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，治愈率可達(dá)85%～90%, 被認(rèn)為是中重度BPH的外科治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其術(shù)中出血量多，且在高齡、基礎(chǔ)疾病較多及前列腺體積較大患者中應(yīng)用受限[7]。TUVP為改良版TURP, 是將電功率增至200～250 W, 通過汽化切割使增生的前列腺組織迅速熱汽化，切割速度快，手術(shù)耗時短[8], 但切割時表面溫度較高，組織穿透深度達(dá)1～3 mm, 易導(dǎo)致膀胱、尿道、前列腺血管及海綿體神經(jīng)等組織灼傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。GLEP具有多方面優(yōu)點: ① 該術(shù)式應(yīng)用532 nm綠激光進(jìn)行切割，切割汽化功率為80～120 W, 其能量通過發(fā)射纖維經(jīng)側(cè)面?zhèn)鬟f至前列腺，被組織中的血紅蛋白選擇性吸收，因腺體組織中有豐富的血管網(wǎng)但包膜中血管較少，因此能量主要集中于前列腺組織，可迅速且精準(zhǔn)地汽化、切割或凝固病變組織，減少了不必要的能量損失及播散[10]。② 光凝作用可發(fā)揮良好的止血作用，維持術(shù)野清晰，封閉血管，抑制沖洗液吸收，減少低鈉血癥發(fā)生。③ 術(shù)中以生理鹽水沖洗，可減少TURS發(fā)生[11]。研究[12]表明，對于前列腺體積>90 mL的良性BPH而言，低功率GLEP仍安全可行，其創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛程度輕且術(shù)后恢復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示, TUVP組與GLEP組均取得了良好的療效, 2組患者術(shù)后BPH-QOL評分均顯著升高，但2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間存在顯著差異，其中GLEP組表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，與相關(guān)研究[13]結(jié)果基本一致。重度BPH患者前列腺體積較大，而TUVP術(shù)對前列腺的切割次數(shù)與腺體體積具有正相關(guān)性，即腺體越大，切割次數(shù)越多，止血耗時越多，手術(shù)時間越長。GLEP是沿包膜汽化切除，充分剝離后予以粉碎，無論前列腺體積大小, GLEP的手術(shù)操作基本不變。同時, GLEP能夠更快速、精準(zhǔn)地止血并預(yù)防術(shù)中出血，從而減少失血量[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月, 2組Qmax均較術(shù)前顯著升高, IPSS評分、RUV和血清tPSA水平均較術(shù)前顯著降低，且2組患者Qmax存在顯著差異，這與GLEP剜除前列腺體積更大、更徹底及周圍組織損傷更小有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn), 2組患者術(shù)后6個月時ILEF-5評分均較術(shù)前顯著下降，提示2種術(shù)式均會不同程度地?fù)p傷性功能，但GLEP組評分下降較少。分析原因, GLEP的綠激光穿透深度約為0.8 mm, 可產(chǎn)生1.0～2.0 mm的凝固帶，穿透深度淺且無碳化，汽化切割更為精準(zhǔn)，減少了包膜穿孔、尿道及膀胱損傷的發(fā)生，使得術(shù)后尿道功能及性功能均可獲得較好地保留[15]。本研究中, TUVP組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于GLEP組，且TURS及性功能障礙等并發(fā)癥多于GLEP組，TUVP組還發(fā)生輕度膀胱損傷1例，是因為前列腺體積較大，術(shù)中腺體切除止血不徹底，造成術(shù)野不清晰。GLEP處理腺體操作精準(zhǔn)，可減少對尿道括約肌、支配陰莖海綿體的神經(jīng)-血管束的損傷，對尿道功能及性功能影響較小。

GELP與TUVP的治療費用包括手術(shù)費用、藥品費、檢查費及治療費，兩者的術(shù)前藥品費及檢查費相當(dāng)，但GELP手術(shù)費用略高于TUVP(GELP約2.3萬元人民幣, TUVP約2.1萬元人民幣)，這與GELP術(shù)中應(yīng)用Realton綠激光系統(tǒng)及手術(shù)操作難度高有關(guān)。本研究中, GLEP組患者的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間均短于TUVP組，術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率均低于TUVP組，故TUVP的總體治療費用高于GELP, 即GELP治療重度BPH具有一定的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。本研究缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，未能客觀并綜合評估GELP與TUVP的長期有效性及安全性，且納入樣本量相對較少，未來的研究有待進(jìn)一步增加研究中心和手術(shù)團(tuán)隊并延長隨訪時間進(jìn)行橫縱向綜合評估。

綜上所述, GELP與TUVP均可用于治療重度BPH患者，但GELP在減少術(shù)中出血和縮短手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、住院時間方面更具優(yōu)勢，更有利于保護(hù)尿道功能及性功能，且可避免TURS發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在大體積BPH的治療中更具優(yōu)勢。