郝小強(qiáng), 夏 強(qiáng), 頓文超

(江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

輸尿管結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，常合并腎積水或出現(xiàn)腎絞痛。輸尿管全長(zhǎng)約25 cm, 相比較中下段結(jié)石，上段結(jié)石更難排出，且因常伴發(fā)絞痛、惡心、血尿等癥狀而需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。醫(yī)院既往常用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合套石籃方式治療，效果良好，但有小部分患者在術(shù)前或術(shù)中會(huì)因結(jié)石退回腎臟內(nèi)而導(dǎo)致一期碎石失敗的情況。輸尿管軟鏡可有效解決結(jié)石退回腎臟這一難題。無(wú)錫市第九人民醫(yī)院2021年1月購(gòu)入電子輸尿管軟鏡，作者比較了2種術(shù)式的碎石效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月—2021年12月經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段單發(fā)結(jié)石患者145例, 2021年1月前采用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合套石籃碎石治療者74例為對(duì)照組, 2021年1月購(gòu)入電子輸尿管軟鏡后行軟鏡下鈥激光碎石71例為觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn): 均通過(guò)B超、KUB平片、泌尿系CT或CTU明確診斷；選擇輸尿管上段單一結(jié)石且不合并感染的病例；上段結(jié)石均位于第4腰椎橫突以上; CT值500～1 500; 結(jié)石直徑不超過(guò)2 cm, 合并不同程度腎積水；體外碎石治療效果不佳或患者不愿行體外碎石者；行輸尿管軟鏡手術(shù)者以置入輸尿管支架管后的二期住院碎石手術(shù)者為統(tǒng)計(jì)口徑；納入的患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 感染性結(jié)石者; 合并腎結(jié)石者; 合并輸尿管嚴(yán)重狹窄或扭曲者; 合并泌尿系腫瘤者; 合并嚴(yán)重精神疾病者; 合并凝血功能障礙者; 合并嚴(yán)重心肺功能障礙及肝功能受損者; 妊娠期婦女; 臨床資料不完整者。對(duì)照組行螺旋式套石籃封堵下經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)，觀察組行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。2組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組: 采用頭高腳低截石位，患側(cè)稍高，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前及碎石后無(wú)禁忌證下靜脈推注呋塞米各20 mg。采用吉米輸尿管硬鏡，薄皮550 μm光纖, 60 W大華鈥激光碎石機(jī)，套石籃采用瑞邦產(chǎn)螺旋式封堵器，助手采用持續(xù)或末沖式手動(dòng)注水方法保持視野清晰，先置入親水導(dǎo)絲，在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡直達(dá)結(jié)石下方，置入套石籃越過(guò)結(jié)石后撐開(kāi)，退出親水導(dǎo)絲后置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣開(kāi)始，采用“蠶食”法，盡量將結(jié)石碎至2 mm以下。擊碎后用抖動(dòng)下拉方式拉拽套石籃，將碎石盡可能拉出至膀胱內(nèi)，術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管2周，輔以排石顆粒及坦索羅辛促排石。

1.2.2 觀察組: 采用頭低腳高截石位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前及碎石后無(wú)禁忌下靜推呋塞米20 mg。Ⅰ期先行置入輸尿管支架管2～3周，Ⅱ期采用電子輸尿管軟鏡, 200 μm光纖, 60 W大華鈥激光碎石機(jī)，助手采用持續(xù)或末沖式手動(dòng)注水方法保持視野清晰，置入親水導(dǎo)絲后，在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管擴(kuò)張鞘，輸尿管軟鏡沿?cái)U(kuò)張鞘上行直達(dá)結(jié)石下方，向工作通道內(nèi)置入鈥激光光纖，應(yīng)用鈥激光發(fā)生器(60 W), 同樣從結(jié)石邊緣開(kāi)始，采用“蠶食”法，盡量將結(jié)石碎至2 mm以下，對(duì)于退回腎臟內(nèi)的結(jié)石繼續(xù)追蹤進(jìn)行碎石，完全碎石后將較大結(jié)石用取石網(wǎng)籃夾出。術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管2周，輔以排石顆粒及坦索羅辛促排石。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo): ① 手術(shù)時(shí)間為尿道內(nèi)置入輸尿管鏡，至放置輸尿管支架管結(jié)束的時(shí)間，其中使用輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間以置管后Ⅱ期碎石為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。② 碎石成功率，結(jié)石完全擊碎，最大結(jié)石碎片直徑<0.3 cm。③ 結(jié)石排凈率，術(shù)后2周復(fù)查CT無(wú)結(jié)石或殘留結(jié)石最大直徑<3 mm判定為結(jié)石清除[1]。④ 結(jié)石逃逸率，碎石前或碎石過(guò)程中直徑超過(guò)5 mm的結(jié)石碎片上移至腎盂或腎盞中[2-3]。

1.3.2 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo): ① 術(shù)中出血，比較術(shù)前術(shù)后血紅蛋白量(g/L)。② 輸尿管損傷或穿孔，術(shù)中視野可見(jiàn)輸尿管黏膜損傷或輸尿管壁外脂肪組織。③ 術(shù)后感染，術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過(guò)38.5 ℃, 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)9 min。對(duì)照組結(jié)石逃逸10例，其中1例在退回腎盂后用取石鉗再次夾至輸尿管上段攔截成功碎石，其余9例留置輸尿管支架管后行體外碎石治療。觀察組結(jié)石逃逸21例，退回腎盂及腎盞后軟鏡繼續(xù)上行追蹤碎石，其中1例因結(jié)石核心太硬未能擊碎至0.3 cm大小, Ⅱ期結(jié)石排至輸尿管中段后改用硬鏡成功碎石。觀察組結(jié)石逃逸率及一次性碎石成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組2周后結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較

2組術(shù)中出血量、術(shù)后感染率、輸尿管損傷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輸尿管黏膜損傷及穿孔者均予以留置輸尿管支架管2周后治愈。術(shù)后感染者應(yīng)用廣譜抗生素治愈。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石、直徑>15 mm的結(jié)石不易自然排出或通過(guò)體外沖擊波碎石排出[4]。上段結(jié)石因位置較高，較中下段結(jié)石更為困難。除采取運(yùn)動(dòng)配合飲水、藥物排石外，目前治療輸尿管上段直徑>6 mm結(jié)石的主要方法有: ① 直接體外沖擊波碎石; ② 留置輸尿管支架管后行體外沖擊波碎石; ③ 輸尿管硬鏡下直接鈥激光碎石術(shù)及聯(lián)合應(yīng)用套石籃封堵碎石; ④ 輸尿管軟鏡碎石; ⑤ 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù); ⑥ 腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。隨著腔內(nèi)泌尿外科器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，目前開(kāi)放手術(shù)以及腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已逐漸停用，取而代之的是經(jīng)尿道輸尿管鏡方式或經(jīng)皮腎鏡方式。在輸尿管軟鏡出現(xiàn)之前，對(duì)于輸尿管上段不易藥物或體外碎石治療且不愿行經(jīng)皮腎鏡治療的患者，既往可行輸尿管硬鏡方式治療，有研究[5]證實(shí)單純應(yīng)用硬鏡治療的結(jié)石逃逸率為25%, 聯(lián)合套石籃(封堵器)效果較單一使用硬鏡碎石效果好[6]。結(jié)石發(fā)生漂移及逃逸的概率與結(jié)石硬度、碎石能量、結(jié)石位置、注水壓力等有顯著相關(guān)性[7]。

輸尿管上段結(jié)石如何成功Ⅰ期完全碎石是首先要考慮的問(wèn)題，既往應(yīng)用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合旋螺式套石籃的方式可將大多數(shù)結(jié)石攔截，但對(duì)于腎積水嚴(yán)重等情況，仍存在部分結(jié)石退回腎盂或腎盞導(dǎo)致Ⅰ期碎石失敗的可能，因套石籃材質(zhì)存在一定柔軟度，在下拉碎石過(guò)程中存在劃傷輸尿管黏膜的情況，且大量碎石在下拉過(guò)程中停留在輸尿管各段，雖術(shù)后輔以藥物排石及多飲水等生活指導(dǎo)，仍有部分患者碎石未排出，需再次用取石鉗取石。輸尿管軟鏡很好解決了術(shù)前、術(shù)中結(jié)石退回腎臟以及不愿行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的情況，在保持腎盂低壓的情況下可將結(jié)石完全擊碎，術(shù)后留置輸尿管支架管輔以藥物排石治療，有效提高了碎石率。

各廠家套石籃生產(chǎn)方式不同，本研究中對(duì)照組患者采用的是瑞邦醫(yī)療產(chǎn)螺旋式套石籃，此套石籃采用雨傘原理，跨過(guò)結(jié)石后可以撐開(kāi)，不但可以封堵結(jié)石，還可以將擊碎后的結(jié)石拉出輸尿管，提高結(jié)石清除速度[8]。此款套石籃在完全展開(kāi)時(shí)直徑可達(dá)10 mm, 擴(kuò)張的輸尿管可以完全封堵，阻擋結(jié)石最為徹底[9]。此外，此款套石籃還具有以下特點(diǎn): ① 連接封堵盤(pán)的導(dǎo)絲位于邊側(cè)，有效避免了手術(shù)過(guò)程中與激光光纖的“打架”，避免手術(shù)視野的遮擋，提高了碎石效率; ② F3型號(hào)可與光纖同時(shí)置入輸尿管工作通道，避免二次進(jìn)鏡; ③ 其螺旋盤(pán)可根據(jù)輸尿管管腔的變化進(jìn)行一定程度的改變，為下拉碎石提供了更好的操作空間，通過(guò)抖動(dòng)、牽拉封堵器，可將碎石拉至膀胱內(nèi); ④ 價(jià)格低廉，只有同類進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格的1/3[10]。

對(duì)照組硬鏡聯(lián)合螺旋式套石籃碎石過(guò)程中采用的是助手注射器手推式加壓灌注及抽吸式負(fù)壓方法，此種方法優(yōu)點(diǎn)在于可以有效控制壓力，采用末沖式注水或持續(xù)性壓力注水實(shí)時(shí)調(diào)整，保持手術(shù)視野的持續(xù)清晰，但這也要求術(shù)者與助手有更高的熟練度及配合度。研究[11]證實(shí)在手術(shù)過(guò)程中0.9%氯化鈉注射液進(jìn)水壓力>200 mmHg時(shí)，將增加結(jié)石術(shù)中逃逸概率，初學(xué)時(shí)可采用水壓泵監(jiān)測(cè)進(jìn)水壓力，熟練后可根據(jù)術(shù)中具體情況采用手控式注水方式，并隨時(shí)調(diào)節(jié)進(jìn)水壓力。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者單獨(dú)應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石雖可有效解決硬鏡治療引起的逃逸回腎臟情況，但由于腎積水及術(shù)中灌注壓力的影響，結(jié)石退回腎臟后在軟鏡碎石過(guò)程中仍會(huì)出現(xiàn)腎內(nèi)逃逸的情況，對(duì)此可使用取石籃解決，這樣可不必將結(jié)石完全擊碎，僅需將結(jié)石擊打至能夠抓取順利通過(guò)輸尿管的程度，有效提高了手術(shù)效率。雖然采用取石籃增加了取石步驟，但有研究[12]證明整體手術(shù)時(shí)間并無(wú)顯著差異。

本研究中對(duì)照組的碎石成功率87.8%, 顯著低于觀察組的98.6%, 硬鏡聯(lián)合套石籃提高碎石成功率還與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者體位、助手及麻醉配合有關(guān)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用以下方法可顯著提高聯(lián)合碎石的成功率: ① 術(shù)前2 d常規(guī)口服或靜脈抗炎治療，通過(guò)抗炎治療可有效改善結(jié)石停留部位周圍輸尿管黏膜情況，減少肉芽或水腫，為成功留置套石籃創(chuàng)造條件; ② 在接近上段輸尿管時(shí)，進(jìn)鏡以及進(jìn)導(dǎo)絲應(yīng)更加緩慢，提醒助手減小注水壓力; ③ 采用頭高腳低位，患側(cè)抬高，必要時(shí)助手手托患側(cè)腎區(qū)，使結(jié)石處于有效低位; ④ 手術(shù)開(kāi)始時(shí)及碎石過(guò)程中，靜脈推注低劑量的呋塞米可短時(shí)間內(nèi)顯著增加尿液形成，增加腎盂內(nèi)壓力，減少集合管逆流; ⑤ 與麻醉醫(yī)師緊密配合，麻醉狀態(tài)下將潮氣量控制在300 mL, 有效減少輸尿管的活動(dòng)，有利于提高有效擊打次數(shù)及保持碎石過(guò)程的平穩(wěn)進(jìn)行，接近結(jié)石或碎石過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)因呼吸活動(dòng)導(dǎo)致輸尿管活動(dòng)幅度過(guò)大，可短暫去除呼吸。

本研究病例中術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，考慮與患者一般情況較差、術(shù)中腎盂壓力及結(jié)石負(fù)荷較大有關(guān)，對(duì)于此類患者應(yīng)借鑒術(shù)中將輸尿管導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石置入輸尿管鏡外，形成自上而下的水流，減輕腎盂壓力的方法[13]。但結(jié)石停留部位常存在肉芽，周圍輸尿管黏膜常有慢性炎癥，置入輸尿管導(dǎo)管容易出現(xiàn)假道甚至導(dǎo)致輸尿管穿孔，所以此種方法是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行仍需要進(jìn)一步研究。

2組均未出現(xiàn)輸尿管穿孔或斷裂，但均存在一定程度的輸尿管黏膜損傷，為盡可能減少輸尿管黏膜損傷，術(shù)中應(yīng)避免暴力，對(duì)于存在大量白色肉芽的情況，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)肉芽與結(jié)石，避免將肉芽錯(cuò)認(rèn)為結(jié)石的一部分而出現(xiàn)不停擊打輸尿管黏膜的情況。 雖然輸尿管軟鏡在一次碎石成功率上顯著高于硬鏡聯(lián)合套石籃的方式，但對(duì)于輸尿管軟鏡，也存在需Ⅰ期置管、Ⅱ期碎石、整體留管時(shí)間較硬鏡時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致出現(xiàn)血尿、尿頻、腰痛等輸尿管支架管綜合征發(fā)生率較高、整體費(fèi)用更高等不利因素。

綜上所述，在輸尿管上段結(jié)石的治療中，軟鏡方式的療效優(yōu)于硬鏡聯(lián)合套石籃，但在某些特定條件下，對(duì)于身體無(wú)法耐受多次手術(shù)、無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間的輸尿管支架管體內(nèi)留置以及無(wú)法承受較高費(fèi)用的患者而言，輸尿管硬鏡聯(lián)合套石籃仍可以作為首選的治療方式。