王培龍, 李笑然, 何藄琪, 馬 騰, 符小寶, 包軍勝, 楊寧強

(蘭州大學第二醫(yī)院 泌尿外科, 甘肅 蘭州, 730030)

腎結(jié)石發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高，且多見于男性[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石為腎結(jié)石的常見類型，通常指鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等，呈分布廣泛、結(jié)石數(shù)量多、取石困難等特點，是泌尿外科亟待解決的難題[2]。近年來，腔鏡技術(shù)日漸成熟，單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)因具備定位準確、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢，已經(jīng)被嘗試用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石[3]。然而，單通道PCNL屬于侵入性操作，實施過程中稍有不慎即可引起出血，對鄰近臟器造成損傷，且用于復(fù)雜性結(jié)石時往往無法一次性取凈結(jié)石[4]。相關(guān)研究[5]報道，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管鏡能取得較好的取石效果，并減少穿刺通道數(shù)量。單通道PCNL與輸尿管軟鏡聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)野大且清楚，幾乎可到達腎集合系統(tǒng)各處，還能顯著降低出血風險[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)安全性高，但其單獨治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性仍存在爭議[7]。本研究比較單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年6月蘭州大學第二醫(yī)院收治的101例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，按照治療方案的不同分為對照組(采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療)49例與觀察組(采用單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療)52例。納入標準: ① 經(jīng)泌尿系B超、CT檢查確診復(fù)雜性腎結(jié)石者; ② 初次診治者; ③ 意識清晰，溝通能力正常者; ④ 年齡>18歲者; ⑤ 單側(cè)結(jié)石患者; ⑥ 資料完整者。排除標準: ① 合并凝血功能障礙或重要臟器功能障礙者; ② 尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形者; ③ 并發(fā)腫瘤者; ④ 無法耐受者; ⑤ 精神疾病患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)均由同一泌尿外科手術(shù)團隊完成。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)實施步驟: ① 術(shù)前2周，留置F5雙J管; ② 全身麻醉，協(xié)助患者取截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，取出提前留置的F5雙J管，確認輸尿管開口情況，插入輸尿管導(dǎo)管后插入輸尿管鏡，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡鞘，并經(jīng)斑馬導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡至腎盂內(nèi); ③ 先確認結(jié)石位置，再退出斑馬導(dǎo)絲，隨后進行鈥激光碎石(使用200 μm鈥激光光纖)，碎石后徹底清理; ④ 仔細檢查確認無殘留結(jié)石、無出血后，按序退出輸尿管軟鏡等，術(shù)畢常規(guī)留置雙J管、尿管。

觀察組采用單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，手術(shù)均由同一泌尿外科手術(shù)團隊完成。⑴ 單通道PCNL實施步驟: ① 行連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉; ②協(xié)助患者取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插管，需留置F5輸尿管外支架管; ③ 協(xié)助患者變換俯臥位，取一小墊枕，使其腰背處在同一平面，B超監(jiān)測下確定穿刺點，常選擇第12肋下、第11肋間隙、第10肋間隙與腋后線至肩胛旁線間; ④ 確定穿刺點后，取18號腎穿刺針穿刺，全程實時監(jiān)測，經(jīng)穹隆部穿刺目標腎盞，根據(jù)實時監(jiān)測結(jié)果調(diào)整穿刺方向、深度，直至穿刺成功(成功標準為退針芯后有尿液流出); ⑤ 導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，待其到達腎集合系統(tǒng)后，依次切開穿刺孔皮膚、筋膜，退出針鞘; ⑥取筋膜擴張器，擴張至F16，并留置工作鞘，完成經(jīng)皮腎取石通道; ⑦ 經(jīng)該通道置入F12李遜微創(chuàng)腎鏡，找到結(jié)石后行鈥激光碎石(合理設(shè)置鈥激光碎石機參數(shù))，徹底清理所有可見結(jié)石，復(fù)查確認無殘留結(jié)石; ⑧ 進行術(shù)后處理，輸尿管常規(guī)留置F6雙J管、F16腎造瘺管，術(shù)后3 d時復(fù)查。⑵輸尿管軟鏡治療步驟(治療時間常選擇術(shù)后第5天): ① 協(xié)助患者取截石斜仰臥位，拔除輸尿管外支架管，按原路徑置入斑馬導(dǎo)絲，放置F12輸尿管軟鏡工作鞘，再放置Wolf輸尿管軟鏡，到達腎集合系統(tǒng)內(nèi)，行細致探查(包括腎盂、腎盞); ② 若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，取套石籃套取結(jié)石至腎盂內(nèi)，碎石并取出(路徑同“單通道PCNL”中的經(jīng)皮腎取石通道)，如果結(jié)石體積偏大，需先行鈥激光碎石(200 μm鈥激光光纖，碎石頻率10～15 Hz，碎石能量10～15 J); ③ 術(shù)畢，輸尿管常規(guī)留置支架管、氣囊腎造瘺管，術(shù)后3 d時復(fù)查尿路平片。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)情況: 觀察2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間和住院時間。

1.3.2 腎功能指標: 分別于術(shù)前、術(shù)后使用全自動生化分析儀檢測2組患者腎功能指標水平，包括中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)和血肌酐(Scr)。

1.3.3 應(yīng)激指標: 分別于術(shù)前、術(shù)后使用電化學發(fā)光分析儀以化學發(fā)光法檢測2組患者應(yīng)激指標水平，包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)。

1.3.4 并發(fā)癥情況與結(jié)石清除率: 統(tǒng)計并比較2組患者并發(fā)癥(出血、尿瘺、感染等)發(fā)生情況與結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 腎功能指標比較

術(shù)后, 2組NGAL、Cys-C、Scr水平均高于術(shù)前，但觀察組NGAL、Cys-C、Scr水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者腎功能指標比較

2.3 應(yīng)激指標比較

術(shù)后, 2組ACTH、NE、Cor水平均高于術(shù)前，但觀察組ACTH、NE、Cor水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者應(yīng)激指標比較

2.4 并發(fā)癥情況與結(jié)石清除率比較

2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥情況與結(jié)石清除情況比較[n(%)]

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石清除難度大，臨床醫(yī)師可根據(jù)具體情況選用不同方法進行治療[8-9]。本研究對照組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，鈥激光為脈沖式發(fā)射固體激光，可直接作用于結(jié)石，致結(jié)石表面瞬間高溫而破碎，具有可靠的碎石效果，且已被證實適用于不同成分、不同密度的結(jié)石，但單獨使用時需設(shè)置合理的碎石能量且維持術(shù)中術(shù)野清晰等[10]。單通道PCNL是指在腰部穿刺的同時建立通道，經(jīng)此通道將腎鏡精準送入腎臟內(nèi)，并聯(lián)合其他碎石技術(shù)擊碎目標結(jié)石，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[11]。然而，單通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石殘留率較高，往往需要增加穿剌通道數(shù)目而提高結(jié)石清除率。但穿剌通道數(shù)目的增加，勢必會增加腎實質(zhì)損傷以及術(shù)后并發(fā)癥等，增大手術(shù)風險[12]。研究[13]報道，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療能提高碎石安全性。輸尿管軟鏡具有柔軟、細長、能彎曲等特征，在取凈結(jié)石的同時，基本上不會對輸尿管、腎盂等造成損傷，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有獨特優(yōu)勢[14]。本研究嘗試將輸尿管軟鏡配合單通道PCNL用于治療觀察組復(fù)雜性腎結(jié)石患者(分期手術(shù)并使用原經(jīng)皮腎取石通道)，不僅可提高取石速度、減少鏡體損耗、不增加出血風險，而且輸尿管軟鏡視野清晰。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間顯著短于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組，表明與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相比，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石會延長手術(shù)時間，但更利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，可縮短住院時間。研究[15-17]顯示，NGAL是評估腎小管損傷程度的常用指標, Cys-C是評價腎小球早期損傷情況的常用指標，Scr是衡量腎功能的重要指標。本研究通過NGAL、Cys-C、Scr評價2組患者腎功能，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后NGAL、Cys-C、Scr水平均顯著低于對照組。由此表明，與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相比，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石能減輕腎功能損傷程度，其原因可能是單通道PCNL配合輸尿管軟鏡治療能輔助明確結(jié)石位置，更精準地擊碎結(jié)石，從而減輕對腎臟的損害。相關(guān)研究[18-20]顯示, ACTH、NE、Cor是反映機體應(yīng)激狀態(tài)的常用衡量指標。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素均可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進ACTH、NE等分泌[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后ACTH、NE、Cor水平均顯著低于對照組。由此說明，相較于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)更輕。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)石清除率顯著高于對照組，這可能是由于單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡能有效增加術(shù)野，方便術(shù)者更全面地探查結(jié)石位置，并通過2個途徑清除結(jié)石，從而使凈石率相應(yīng)提升。對于僅行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，腎臟積水等因素常會影響軟鏡探查范圍，進而影響后續(xù)操作，甚至導(dǎo)致結(jié)石殘留。結(jié)石直徑過大會顯著延長手術(shù)時間，鏡體長時間彎曲、激光熱效應(yīng)等因素綜合作用將加劇鏡體損傷，而結(jié)石位置刁鉆(特別是結(jié)石位于腎下盞情況)時，即使結(jié)石直徑較小，也會面臨碎石不完全、碎石難排出等問題，故輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)單獨應(yīng)用時碎石清除率低。

綜上所述，相較于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡對復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率更高，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，腎功能損傷程度和應(yīng)激反應(yīng)更輕，從而可盡早出院，但手術(shù)時間更長。

本研究納入的復(fù)雜性腎結(jié)石病例數(shù)有限，且為回顧性研究，在治療方案選擇方面可能存在偏倚，未來有必要開展大樣本量的前瞻性研究進一步深入分析加以驗證。