呂衛(wèi)國, 尹述洲, 倪錦萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215127)

肛腸手術(shù)術(shù)后疼痛明顯，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能提高患者舒適性，還有助于改善患者預(yù)后[1]。骶管阻滯是肛腸手術(shù)最常用的麻醉方式之一，具有麻醉效果確切、括約肌松弛效果良好等優(yōu)勢[2-3]。但骶管阻滯作用持續(xù)時間有限，術(shù)后仍需采取鎮(zhèn)痛措施[2]。目前，臨床常用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，但藥物相關(guān)并發(fā)癥會對患者造成不良影響[4]。研究[5]顯示，椎管內(nèi)麻醉配伍使用地塞米松能夠延長鎮(zhèn)痛時間。靜脈注射地塞米松亦能夠增強椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究比較骶管阻滯復(fù)合靜脈注射地塞米松或骶管阻滯配伍骶管內(nèi)注射地塞米松對行高位肛瘺切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年3月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院行高位肛瘺切除術(shù)的患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～65歲者; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～27.9 kg/m2者; 擬于本院行高位肛瘺切除術(shù)，同意參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心、肺功能障礙者; 肝、腎功能異常者; 合并穿刺部位感染或凝血功能異常等骶管阻滯禁忌證者; 合并慢性疼痛者; 合并地塞米松使用禁忌證者。采用SPSS 19.0軟件生成隨機序列號，將63例患者分為Ⅰ組(靜脈注射地塞米松+骶管阻滯)、Ⅱ組(骶管內(nèi)注射地塞米松+骶管阻滯)和Ⅲ組(單純骶管阻滯)，每組21例。

1.2 方法

患者入室后建立一側(cè)上肢靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL。連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。3組患者均按側(cè)臥位操作規(guī)范要求實施骶管阻滯。Ⅰ組患者骶管內(nèi)注射0.5%羅哌卡因15～20 mL, 并靜脈注射地塞米松5 mg; Ⅱ組患者骶管內(nèi)注射0.5%羅哌卡因15～20 mL+地塞米松5 mg; Ⅲ組患者骶管內(nèi)注射0.5%羅哌卡因15～20 mL。注射藥物10～15 min后，判斷阻滯效果并實施手術(shù)，術(shù)畢送返病房。若患者術(shù)后視覺模擬評分(VAS)≥4分，則靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg; 若疼痛仍無法耐受，則肌注鹽酸曲馬多注射液100 mg。

對納入患者實施盲法，患者不清楚自身分組情況。由同一麻醉醫(yī)生實施骶管阻滯，為便于術(shù)中麻醉管理，該麻醉醫(yī)生知曉分組情況。結(jié)局指標(biāo)由不了解本研究分組的麻醉護士進行評估與資料收集。若骶管阻滯效果不佳無法實施手術(shù)或需更改麻醉方式時，則將該患者剔除。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS評價患者麻醉前、手術(shù)開始即刻、手術(shù)開始后10、20 min及手術(shù)結(jié)束即刻的疼痛程度; 評估患者出室后2、6、12、24 h的VAS評分。記錄患者首次帕瑞昔布鈉使用時間、帕瑞昔布鈉使用人數(shù)、曲馬多使用人數(shù)。記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、尿潴留情況和低血壓發(fā)生率。自患者出室即刻至返回病房后，首次使用帕瑞昔布鈉定義為首次帕瑞昔布鈉使用時間; 若患者術(shù)后6～8 h內(nèi)不能排尿則定義為尿潴留[7]; 低血壓定義為患者收縮壓低于90 mmHg或下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者63例，每組21例，所有患者均完成本試驗。3組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 疼痛程度

3組患者麻醉前、手術(shù)開始即刻、手術(shù)開始后10、20 min和手術(shù)結(jié)束即刻的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。Ⅲ組出室后2、6 h的VAS評分高于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 3組患者出室后12、24 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表2 3組患者術(shù)中VAS評分比較 分

表3 3組患者出室后VAS評分比較 分

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

Ⅲ組患者首次帕瑞昔布鈉使用時間短于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 3組患者帕瑞昔布鈉使用人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); Ⅲ組患者曲馬多使用人數(shù)多于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); Ⅰ組與Ⅱ組患者首次帕瑞昔布鈉使用時間、曲馬多使用人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)

Ⅲ組患者PONV發(fā)生率高于Ⅰ組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組患者PONV發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 3組患者尿潴留情、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，靜脈注射地塞米松與骶管內(nèi)注射地塞米松均能延長骶管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。單純骶管阻滯患者出室后2、6 h的VAS評分顯著高于靜脈注射地塞米松與骶管內(nèi)注射地塞米松患者，且首次帕瑞昔布鈉使用時間顯著短于靜脈注射地塞米松與骶管內(nèi)注射地塞米松，曲馬多使用人數(shù)顯著多于其靜脈注射地塞米松與骶管內(nèi)注射地塞米松(P<0.05)。此外，與單純骶管阻滯和骶管內(nèi)注射地塞米松相比，靜脈注射地塞米松能夠有效降低PONV發(fā)生率。

地塞米松具有抗炎、抗毒、抑制免疫等藥理作用[8]。術(shù)中靜脈注射地塞米松常用于預(yù)防PONV, 亦有研究[9-10]顯示，地塞米松具有抑制術(shù)后疼痛的效果。目前，地塞米松抑制術(shù)后疼痛的機制尚不清楚，但靜脈注射地塞米松能夠發(fā)揮對抗炎癥反應(yīng)的作用[11]。研究[12]指出，術(shù)后疼痛與圍術(shù)期炎癥反應(yīng)存在密切聯(lián)系。炎癥反應(yīng)早期毛細(xì)血管擴張，同時伴有滲出、水腫等病理改變，上述病理改變與前列腺素、炎性介質(zhì)的合成、釋放有關(guān)[13]。靜脈注射地塞米松可有效抑制炎性介質(zhì)、前列腺素的合成，可能是其發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的原因之一[14]。地塞米松可穩(wěn)定溶酶體膜及細(xì)胞膜離子通道，增強機體對炎癥反應(yīng)的耐受性，從而發(fā)揮抑制疼痛的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，骶管內(nèi)注射地塞米松可發(fā)揮與靜脈注射地塞米松相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但2種用藥方式的作用機制不同。首先，骶管內(nèi)注射地塞米松作用更為局限，鎮(zhèn)痛效果的發(fā)生機制可能與其延長局麻藥的作用時間有關(guān)[16]。相關(guān)研究[17]推測，地塞米松黏度較大，與羅哌卡因混合后增大混合液黏度，從而延緩羅哌卡因的吸收，延長作用時間。但有研究[18]認(rèn)為，即使局部使用地塞米松，其作用效果仍是全身效應(yīng)所致。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射地塞米松在預(yù)防患者PONV方面效果十分顯著，目前已有研究[19-20]證實靜脈注射地塞米松具有預(yù)防PONV的作用。骶管阻滯屬于硬膜外阻滯，有研究[21]指出，硬膜外腔注射地塞米松同樣能夠預(yù)防PONV, 其作用機制可能與靜脈注射地塞米松類似。在本研究中，骶管內(nèi)注射地塞米松+骶管阻滯組與單純骶管阻滯組患者PONV發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 該結(jié)果可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究尚存在以下局限性：首先，本研究納入樣本量較少，所得結(jié)論需后續(xù)大樣本量臨床研究進行驗證；其次，在地塞米松使用劑量方面，為降低地塞米松相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，本研究將地塞米松使用劑量設(shè)定為5 mg, 但地塞米松在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的最佳用藥劑量本研究尚無定論，仍需更多研究加以驗證。

綜上所述，骶管阻滯復(fù)合靜脈注射地塞米松或骶管阻滯配伍骶管內(nèi)注射地塞米松均能增強高位肛瘺切除術(shù)患者骶管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。靜脈注射地塞米松在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐方面效果更佳。