孫 慧, 徐 慧, 陸瀅瀅, 王陳晨

(1. 南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 海安, 226600; 2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 南通, 226000)

胃癌具有高發(fā)病率和高病死率等特點(diǎn)，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，極大影響了胃癌的治療效果[1-3]。因食欲減退、腫瘤進(jìn)展、抗癌治療以及宿主對腫瘤的反應(yīng)等多因素的綜合影響，營養(yǎng)不良在胃癌患者中尤為常見[4-5]。肌減少癥是一種以骨骼肌肉成分改變、肌肉質(zhì)量與肌肉功能逐漸喪失為特征的綜合征，研究[6-8]發(fā)現(xiàn)肌減少癥與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥、低生活質(zhì)量、不良預(yù)后等多種不良結(jié)局相關(guān)。此外，肌減少癥還增加了輔助化療的毒性，降低了患者對藥物的敏感性[9-10]。近年來，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估工具在癌癥患者中得到了更加廣泛的應(yīng)用。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)[11]建議對所有手術(shù)治療的胃癌患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查。患者主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表(PG-SGA)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)量表是目前最常用的營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具，且已被研究[12-15]證實(shí)在腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估與預(yù)后預(yù)測中具有有效性。本研究應(yīng)用PG-SGA和 NRS 2002量表調(diào)查接受手術(shù)治療的胃癌群體中術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率，并分析量表與肌減少癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月入住腫瘤科并接受手術(shù)治療的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者計(jì)劃接受胃癌根治性手術(shù); ② 術(shù)前腹腔、盆腔CT影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整; ③ 術(shù)前、術(shù)中證實(shí)無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹膜播散; ④ 術(shù)前1周內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 殘胃癌或胃癌復(fù)發(fā)者; ② 術(shù)前接受新輔助化療、放療者; ③ 有其他系統(tǒng)惡性腫瘤史或慢性腎功能不全等消耗性疾病者。本研究共納入136例胃癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有程序符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。所有參與者均已簽署知情同意書，授權(quán)其臨床信息與影像學(xué)資料匿名用于醫(yī)學(xué)研究。

1.2 肌減少癥的定義與營養(yǎng)評(píng)估

回顧所有患者的術(shù)前CT掃描圖像，通過連續(xù)層面分析骨骼肌質(zhì)量，以評(píng)估全身肌減少癥。使用MATLAB軟件，根據(jù)Hounsfield(HU)值范圍(-29～150 HU)確定第3腰椎(L3)水平周圍的肌肉輪廓，包括腰大肌、腰方肌、豎脊肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌等，并測量骨骼肌的橫截面積(cm2)。將這些肌肉的橫截面積值與每例患者身高的平方(m2)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，獲得L3水平的骨骼肌指數(shù)(L3-SMI)[16]。該方法是目前公認(rèn)的診斷肌減少癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，根據(jù)既往文獻(xiàn)對亞洲人群肌減少癥的量化標(biāo)準(zhǔn), L3-SMI診斷肌減少癥的截止值為男性≤ 40.8 cm2/m2, 女性≤ 34.9 cm2/m2[17-18]。

所有患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估由2名營養(yǎng)科專業(yè)醫(yī)生分別使用NRS 2002量表和PG-SGA獨(dú)立完成。NRS 2002量表的評(píng)估內(nèi)容包括疾病的嚴(yán)重程度、食欲和食物攝入的變化、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近期體質(zhì)量減輕和年齡，以患者的疾病評(píng)分(0～3分)、營養(yǎng)評(píng)分(0～3分)和年齡(≥70歲計(jì)1分)計(jì)算營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總分(0～7分)[19-20]。本研究根據(jù)NRS 2002量表評(píng)分，將所有患者分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群(≥ 3分)與非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群(<3分)。

PG-SGA主要評(píng)估內(nèi)容包括: ① 體質(zhì)量丟失評(píng)分; ② 疾病與年齡評(píng)分; ③ 代謝應(yīng)激評(píng)分; ④ 體格檢查評(píng)分?？偡譃樯鲜雒宽?xiàng)獲得的分?jǐn)?shù)之和，可評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)需求。根據(jù)PG-SGA評(píng)分，可將患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)分為A、B、C共3個(gè)等級(jí)，其中A級(jí)為0～1分，表明患者營養(yǎng)狀況良好; B級(jí)為2～8分，表明患者存在疑似營養(yǎng)不良或中度營養(yǎng)不良; C級(jí)為≥9分，提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需要及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[21-22]。

1.3 資料收集

收集所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病等)與臨床病理資料(腫瘤位置、手術(shù)切除范圍、手術(shù)方式、組織學(xué)分化、TNM分期)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員通過檢索醫(yī)院電子病例數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)完成。使用世界衛(wèi)生組織/東部腫瘤合作組(ECOG)量表對患者的體力狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)，胃癌TNM分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)發(fā)布的第8版分類標(biāo)準(zhǔn)[23]。入院后48 h內(nèi)，對每例患者的空腹血樣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，主要實(shí)驗(yàn)室參數(shù)包括血紅蛋白(g/dL)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) (×109/L)、血小板計(jì)數(shù)(×109/L)、血清白蛋白(g/L)、C反應(yīng)蛋白(mg/L)、血清總膽固醇(mmol/L)、甘油三酯(mmol/L)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，對服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于有和無肌減少癥患者組間差異的比較; 對分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)，比較組間基線特征的分布差異。通過受試者工作特征(ROC)曲線確定NRS 2002量表和PG-SGA識(shí)別肌減少癥的臨界值，最佳分割點(diǎn)根據(jù)約登指數(shù)(敏感性+特異性-1)獲得，并計(jì)算曲線下面積(AUC)、敏感度及特異度。以存在肌減少癥作為研究的主要自變量，采用多因素Logistic回歸分析評(píng)估與之獨(dú)立相關(guān)的協(xié)變量，結(jié)果以比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)展示。所有分析均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料分析

136例胃癌患者的平均發(fā)病年齡為(61.0±12.0)歲，男85例(62.5%)，女51例(37.5%)，平均BMI為(22.8±3.4) kg/m2; 根據(jù)AJCC第8版胃癌TNM分期，分別有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者39例(28.7%)、52例(38.2%)、45例(33.1%)。使用NRS 2002量表進(jìn)行評(píng)估，共有84例(61.8%)胃癌患者被認(rèn)定為術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群(NRS 2002評(píng)分≥3分); 根據(jù)PG-SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 33例(24.3%)患者營養(yǎng)狀況良好, 90例(66.2%)存在疑似或中度營養(yǎng)不良, 13例(9.6%)為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

研究隊(duì)列的平均L3-SMI為(45.0±7.4) cm2/m2, 其中男性L3-SMI為(47.3±7.2) cm2/m2, 女性為(39.7±4.5) cm2/m2。根據(jù)L3-SMI對肌減少癥的定義，共43例(31.6%)胃癌患者被診斷為肌減少癥，而其他93例(68.4%)患者被歸類為非肌減少癥。與非肌減少癥患者相比，肌減少癥患者的平均年齡更大[(64.1±12.2)歲與(59.5±11.7)歲,P=0.038], BMI[(21.1±3.1) kg/m2與(23.6±3.2) kg/m2,P<0.001]和L3-SMI[(39.7±5.6) cm2/m2與(47.5±6.7) cm2/m2,P<0.001]更低。肌減少癥患者的血紅蛋白值(P=0.013)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.031)、血清白蛋白(P=0.003)、總膽固醇(P=0.033)及甘油三酯水平(P=0.031)均顯著低于非肌減少癥患者。此外，肌減少癥還與NRS 2002評(píng)分≥3分(P=0.005)和PG-SGA定義的嚴(yán)重營養(yǎng)不良(P<0.001)顯著相關(guān)。見表1。

表1 肌減少癥與非肌減少癥患者的一般資料比較

2.2 NRS 2002量表、PG-SGA評(píng)分與肌減少癥的關(guān)系

ROC曲線顯示, PG-SGA識(shí)別胃癌患者肌減少癥的最佳臨界值為5分,AUC為0.714 (95%CI: 0.621～0.807), 敏感度和特異度分別為76.7%和59.5%; NRS 2002量表識(shí)別肌減少癥的AUC為0.658(95%CI: 0.560～0.757), 敏感度和特異度分別為68.8%和63.4%。見圖1。

圖1 NRS 2002量表及PG-SGA評(píng)分識(shí)別肌減少癥的ROC曲線

以存在肌減少癥作為研究的主要自變量，將表1中的顯著變量納入多因素Logistic回歸模型中，在調(diào)整混雜因素后，分析結(jié)果顯示年齡(OR=1.046, 95%CI: 1.007～1.087,P=0.019)、BMI(OR=0.734, 95%CI: 0.627～0.859,P<0.001)、血紅蛋白值(OR=0.805, 95%CI: 0.658～0.986,P=0.016)及PG-SGA評(píng)分(OR=4.484, 95%CI: 1.805～11.136,P=0.001)與胃癌患者肌減少癥獨(dú)立相關(guān)，其中年齡、PG-SGA評(píng)分與肌減少癥風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān), BMI、血紅蛋白值與肌減少癥風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)PG-SGA評(píng)分≥5分時(shí)，胃癌患者肌減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了近4.484倍。見表2。

表2 胃癌患者肌減少癥的相關(guān)因素分析

3 討 論

肌減少癥是因機(jī)體蛋白質(zhì)能量消耗引起的全身肌肉質(zhì)量與功能喪失，越來越多的證據(jù)[24-26]表明，肌減少癥降低了患者對抗腫瘤治療的耐受性，且與高轉(zhuǎn)移率有關(guān)，是癌癥患者高病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。計(jì)算CT掃描成像中腰椎L3水平的肌肉橫截面是目前評(píng)估肌減少癥的主要方法之一，此種方法能夠在一定程度上避免身體成分測量的偏差，實(shí)現(xiàn)對肌肉質(zhì)量的客觀準(zhǔn)確評(píng)估[27]。本研究通過回顧患者的術(shù)前CT掃描圖像并計(jì)算L3-SMI, 發(fā)現(xiàn)有近1/3的胃癌患者在術(shù)前被診斷為肌減少癥。研究[24, 28-29]稱肌減少癥在胃癌中的發(fā)生率為21.2%～54.4%, 這與本研究數(shù)據(jù)基本一致，提示肌減少癥在胃癌患者中并不少見。與非肌減少癥患者相比，肌減少癥患者年齡更大, BMI、血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平更低。此外，肌減少癥患者NRS 2002評(píng)分≥3分和PG-SGA定義的嚴(yán)重營養(yǎng)不良比率顯著高于非肌減少癥患者。研究[18, 30]表明肌減少癥患者的NRS 2002評(píng)分、PG-SGA評(píng)分明顯更高。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了肌減少癥與營養(yǎng)不良之間的顯著相關(guān)性。

通過CT掃描測量肌肉面積是目前評(píng)估肌減少癥的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但該方法存在高輻射暴露與高費(fèi)用成本等缺點(diǎn)，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)估的有效工具，NRS 2002評(píng)分和PG-SGA評(píng)分已在預(yù)測癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良方面顯示出了較高的敏感性和特異性[13, 31]。本研究中，高NRS 2002評(píng)分和PG-SGA評(píng)分均與肌減少癥的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。ROC曲線分析顯示, PG-SGA在識(shí)別胃癌患者肌減少癥方面較NRS 2002評(píng)分具有更高的臨床價(jià)值，當(dāng)PG-SGA評(píng)分≥5分時(shí)，肌減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了近4.484倍。在一項(xiàng)涉及197例結(jié)直腸癌患者的橫斷面研究中, DE SOUZA B U等[32]發(fā)現(xiàn)肌減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在高齡、低BMI、低蛋白血癥、高PG-SGA評(píng)分患者中顯著增加。多變量分析顯示PG-SGA評(píng)分是結(jié)直腸癌患者肌減少癥的獨(dú)立預(yù)測因子。癌癥、營養(yǎng)不良和肌肉減少是多種因素共同作用的結(jié)果，任何單一的臨床指標(biāo)均不能完全確定患者的營養(yǎng)狀況。與NRS 2002評(píng)分相比, PG-SGA從7個(gè)不同的角度全面評(píng)估了腫瘤患者的營養(yǎng)狀況[33-34], 這或許為使用PG-SGA識(shí)別肌減少癥提供了更大的可行性。

本研究的局限性有: ① 基于小樣本、單中心的回顧性研究設(shè)計(jì)，使本研究的結(jié)果與結(jié)論受到潛在偏移的影響。② PG-SGA評(píng)分具有主觀性，具體分?jǐn)?shù)可能因評(píng)價(jià)者不同而異?？傊?，本研究結(jié)果表明, L3-SMI定義的肌減少癥與NRS 2002評(píng)分、PG-SGA評(píng)分顯著相關(guān)。PG-SGA評(píng)分≥5分提示胃癌患者存在較高的肌減少癥風(fēng)險(xiǎn), PG-SGA或可作為識(shí)別肌減少癥的有效工具。