徐培镕, 張 焱, 孫倩男, 王道榮, 4

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225003; 3. 揚(yáng)州大學(xué)-揚(yáng)州市普通外科研究所, 江蘇 揚(yáng)州, 225003; 4. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙(CRCD)是指腫瘤患者在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)的認(rèn)知功能變化，可發(fā)生于患者疾病的不同階段[1]。國(guó)際認(rèn)知與癌癥工作組提出，CRCD患者視聽(tīng)覺(jué)水平、記憶力、執(zhí)行功能、決策能力和言語(yǔ)流暢性等方面受到影響[2], 通常表現(xiàn)為近期或遠(yuǎn)期記憶障礙、語(yǔ)言理解與運(yùn)用能力降低等[3]。認(rèn)知障礙是胃癌手術(shù)患者治療過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一[4], 易引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響患者整體生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。作為癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，癌因性疲乏是指以虛弱、活動(dòng)無(wú)耐力、注意力分散、動(dòng)力減退、興趣降低等癥狀為主的主觀感覺(jué)[5]。研究[6]表明，睡眠不足(或睡眠質(zhì)量不佳)、癌因性疲乏是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，且睡眠質(zhì)量與癌因性疲乏具有相關(guān)性。由此假設(shè)，癌因性疲乏可能是睡眠與認(rèn)知障礙之間的中介變量。本研究選取胃腸腫瘤術(shù)后患者作為研究對(duì)象，利用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)闡明癌因性疲乏對(duì)睡眠和認(rèn)知功能的中介效應(yīng)，以期為降低胃腸腫瘤術(shù)后患者認(rèn)知障礙發(fā)生率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科2021年10月—2022年9月收治的314例胃腸腫瘤術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 病理診斷為胃腸惡性腫瘤者; ② 診斷明確，擇期行胃腸腫瘤切除術(shù)者; ③ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; ④ 年齡≥18歲者; ⑤ 對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前經(jīng)簡(jiǎn)明智力狀況檢查量表(MMSE)評(píng)估證實(shí)存在認(rèn)知功能異常[MMSE評(píng)分<17分(文盲)或<20分(小學(xué)文化程度)或<24分(中學(xué)及以上文化程度)]或既往有認(rèn)知功能障礙、癡呆、譫妄病史者; ② 化療期患者; ③ 依據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》診斷為失眠者; ④ 眼部或耳部疾病導(dǎo)致聽(tīng)力或視力急劇下降而無(wú)視聽(tīng)覺(jué)輔助工具者; ⑤ 身體殘疾無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)功能測(cè)試者; ⑥ 術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥(血氧飽和度<94%)超過(guò)10 min者; ⑦ 合并危及生命的急慢性疾病者; ⑧ 服用過(guò)改善認(rèn)知功能藥物或精神系統(tǒng)疾病治療藥物者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(YZUHL2020080)。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷: 由研究者自編，涉及年齡、性別、居住地、專業(yè)、學(xué)歷、愛(ài)好、合并癥、有無(wú)失眠癥等方面。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI): PSQI量表由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目及5個(gè)他評(píng)條目均未參加計(jì)分，故本研究采用前18個(gè)自評(píng)條目對(duì)患者睡眠評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。量表共分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度[7], 每個(gè)維度以0～3分計(jì)分，各維度累積得分為睡眠質(zhì)量總分?？偡址秶鸀?～21分, 0～5分表示睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)等, 6～10分表示睡眠質(zhì)量良好, 11～15分表示睡眠質(zhì)量一般, 16～21分表示睡眠質(zhì)量差[8]。

1.2.3 癌癥治療功能評(píng)估-認(rèn)知功能量表(FACT-Cog): 該量表依據(jù)臨床專家意見(jiàn)和癌癥患者自我報(bào)告的認(rèn)知問(wèn)題編制而成，包括4個(gè)維度共33個(gè)條目，可評(píng)估癌癥患者認(rèn)知功能狀況，主要涉及的認(rèn)知域包括注意力、記憶力、言語(yǔ)流暢性等。① 知覺(jué)認(rèn)知功能障礙，包括“曾在尋找熟悉的地方方面有困難”等18個(gè)條目; ② 其他人評(píng)語(yǔ)，包括“其他人曾說(shuō)患者似乎在將話說(shuō)清楚方面有困難”等4個(gè)條目; ③ 知覺(jué)認(rèn)知能力，包括“能夠毫不費(fèi)力地集中注意力和專注正在做的事情”等7個(gè)條目; ④ 生活質(zhì)量影響，包括“這些問(wèn)題曾干涉到工作能力”等4個(gè)條目[9]。每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法(“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)0分，“每天幾次”計(jì)4分)，表示過(guò)去1周每種狀況發(fā)生的頻率，“知覺(jué)認(rèn)知能力”維度進(jìn)行正向計(jì)分，其他維度進(jìn)行反向計(jì)分，故量表總分及分量表得分越高，代表認(rèn)知功能越好[10]。CHEUNG Y T等[11]將該量表翻譯為中文版并在乳腺癌患者中進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)其信效度較好，分維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.94, 但該量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)定論。

1.2.4 癌因性疲乏量表(CFS): 該量表可評(píng)估癌癥患者疲乏狀態(tài)，包括軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏3個(gè)維度共15個(gè)項(xiàng)目，其中軀體疲乏7個(gè)項(xiàng)目(28分)、情感疲乏4個(gè)項(xiàng)目(16分)、認(rèn)知疲乏4個(gè)項(xiàng)目(16分)，總分0～60分。癌因性疲乏評(píng)分越高，表示疲乏程度越重[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放問(wèn)卷324份，回收有效問(wèn)卷314份，有效回收率為96.91%。314例擇期胃腸腫瘤根治術(shù)患者中，女110例(35.03%), 男204例(64.97%), 平均年齡為(62.91±10.07)歲; 居住地為城市117例(37.26%), 城鎮(zhèn)108例(34.40%), 農(nóng)村89例(28.34%); 無(wú)既往疾病史177例(56.37%), 1種既往疾病史112例(35.67%), 2種既往疾病史23例(7.32%), 3種及以上既往疾病史2例(0.64%); 開(kāi)腹手術(shù)126例(40.13%), 腹腔鏡手術(shù)188例(59.87%); 癌因性疲乏評(píng)分為(10.07±6.69)分，睡眠評(píng)分為(7.46±3.99)分，認(rèn)知功能評(píng)分為(97.13±25.40)分。

2.2 胃腸腫瘤患者癌因性疲乏評(píng)分、睡眠評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胃腸腫瘤患者的癌因性疲乏評(píng)分與睡眠評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.308,P<0.001), 癌因性疲乏評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.432,P<0.001), 睡眠評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.269,P<0.001)。

2.3 癌因性疲乏在胃腸腫瘤患者睡眠與認(rèn)知功能間的中介效應(yīng)

基于Pearson相關(guān)分析構(gòu)建癌因性疲乏對(duì)睡眠和認(rèn)知功能影響的中介效應(yīng)SEM, 利用極大似然法建立結(jié)構(gòu)方程模型(ML-SEM)驗(yàn)證中介效應(yīng)。ML-SEM需要數(shù)據(jù)服從多元正態(tài)分布，是一種通用于統(tǒng)計(jì)模型的估計(jì)，具有簡(jiǎn)單、方便、精度高等特點(diǎn)[16]。

2.3.1 測(cè)量模型評(píng)價(jià): 初始模型下，睡眠AVE為0.327<0.5, 見(jiàn)表1。初始中介效應(yīng)模型中，睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙對(duì)睡眠的因子載荷相對(duì)很低，故考慮剔除這3個(gè)顯變量，去除后結(jié)合模型運(yùn)算結(jié)果進(jìn)行修正與迭代，修正后的最終模型具有較好的信效度，見(jiàn)表2、表3。修正模型見(jiàn)圖1, 潛變量與顯變量之間的值表示因子載荷，潛變量與潛變量之間的值表示總效應(yīng)。

表1 初始中介效應(yīng)模型的信度、收斂效度(n=314)

表2 修正后中介效應(yīng)模型的信度、收斂效度(n=314)

表3 修正后中介效應(yīng)模型的區(qū)分效度(n=314)

圖1 修正后的中介效應(yīng)模型

2.3.2 結(jié)構(gòu)模型評(píng)價(jià): 修正后模型的路徑分析結(jié)果顯示，睡眠總得分對(duì)癌因性疲乏總得分有顯著正影響(t=2.827,P<0.005), 癌因性疲乏總得分對(duì)認(rèn)知功能總得分有顯著負(fù)影響(t=-4.564,P<0.001), 睡眠總得分對(duì)認(rèn)知功能總得分有顯著負(fù)影響(t=-6.772,P<0.001)。修正后模型中, CMIN/DF為1.721, GFI和AGFI均>0.9, RMSEA<0.08, 顯示該模型擬合度良好。

2.3.3 中介效應(yīng): 在主效應(yīng)檢驗(yàn)中，睡眠對(duì)癌因性疲乏的總效應(yīng)為0.169, 癌因性疲乏對(duì)認(rèn)知功能的總效應(yīng)為-0.308, 睡眠對(duì)認(rèn)知功能的總效應(yīng)為-0.232。就中介效應(yīng)檢驗(yàn)而言，睡眠影響癌因性疲乏的間接路徑系數(shù)為0.169×(-0.308)=-0.052。中介效果可由解釋變異量比率(VAF)加以評(píng)價(jià), VAF計(jì)算方法為間接路徑系數(shù)/總效應(yīng)路徑系數(shù)×100%。VAF<20%代表無(wú)中介效果, 20%～80%代表具有部分中介效果, >80%則代表具有完全中介效果。本研究中VAF值為22.44%, 表明具有部分中介效果。

3 討 論

本研究SEM檢驗(yàn)結(jié)果顯示，癌因性疲乏在睡眠與認(rèn)知功能中起部分中介效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，胃腸腫瘤術(shù)后患者癌因性疲乏評(píng)分與睡眠評(píng)分呈正相關(guān)，癌因性疲乏評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，睡眠評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)計(jì)分方式可知，患者睡眠質(zhì)量越差，其癌因性疲乏程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致認(rèn)知功能越差，說(shuō)明睡眠質(zhì)量差既能直接升高認(rèn)知障礙發(fā)生率，又能通過(guò)癌因性疲乏的中介作用，間接正向預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙。

隨著癌癥治療相關(guān)研究的深入，術(shù)后認(rèn)知功能障礙受到越來(lái)越多的關(guān)注。癌因性疲乏已被證明是癌癥本身及其治療的主要癥狀或副作用之一，并與嚴(yán)重的功能障礙和生活質(zhì)量下降等有關(guān)[17]。癌癥患者疲乏的確切機(jī)制仍處于早期研究階段，從生理機(jī)制來(lái)看，無(wú)論是生理疲乏還是心理疲乏，其共性為能量耗盡感。神經(jīng)傳播需要的生物能量占人體耗能的20%, 且大腦具有高度新陳代謝活性，會(huì)持續(xù)消耗大量能量，而癌癥患者因其自身高代謝特點(diǎn)，能量消耗多于健康人群，提供給大腦的能量則相對(duì)較少，影響部分神經(jīng)元活動(dòng)，從而引起認(rèn)知功能障礙[18]。一項(xiàng)質(zhì)性研究[19]發(fā)現(xiàn)，癌癥相關(guān)疲勞與認(rèn)知功能相關(guān)，且睡眠不足或睡眠質(zhì)量不佳是患者發(fā)生癌因性疲乏的主要原因。目前，癌因性疲乏與睡眠障礙的關(guān)系及其機(jī)制尚未完全確定，但已有研究[20]發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏與睡眠障礙呈正相關(guān)，即睡眠質(zhì)量差與疲勞較嚴(yán)重相關(guān)。研究[21-22]顯示，睡眠具有整體保護(hù)作用，睡眠周期異常與神經(jīng)認(rèn)知功能不良有關(guān)，包括反應(yīng)時(shí)間變慢和認(rèn)知能力下降等。

腫瘤通過(guò)改變遠(yuǎn)端器官和局部微環(huán)境中的細(xì)胞(T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)而逃避免疫系統(tǒng)并滿足代謝需求，這種方式會(huì)使人體出現(xiàn)疲勞、睡眠和晝夜節(jié)律紊亂、能量平衡受損、炎癥等問(wèn)題，其中以睡眠中斷最為常見(jiàn)[23]。睡眠不足與負(fù)面健康結(jié)果存在關(guān)聯(lián)，例如心血管疾病、免疫功能下降甚至死亡等[24]。ORR W C等[25]強(qiáng)調(diào)了晝夜節(jié)律在胃腸道功能中的重要性，并提出睡眠可影響細(xì)胞增殖、免疫穩(wěn)態(tài)、腸道滲透性、微生物群平衡和新陳代謝。MOGAVERO M P等[26]匯總發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前臨床上干預(yù)睡眠的方法有褪黑素療法、認(rèn)知行為療法、抗抑郁藥物治療、呼吸療法、飲食治療、時(shí)間療法等。但許多藥物除了對(duì)癌癥細(xì)胞有毒性作用，對(duì)健康細(xì)胞也具有毒性作用，而非藥物治療方法具有個(gè)體特異性，故目前臨床對(duì)于睡眠質(zhì)量較差的胃腸腫瘤術(shù)后患者尚無(wú)規(guī)范的治療方法。癌因性疲乏在胃腸腫瘤術(shù)后患者睡眠與認(rèn)知功能中起部分中介效果，提示臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注睡眠和癌因性疲乏對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，并將術(shù)前睡眠質(zhì)量和癌因性疲乏評(píng)估納入胃腸腫瘤患者的常規(guī)評(píng)價(jià)，通過(guò)多種方式聯(lián)合運(yùn)用提高胃腸腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，降低癌因性疲乏的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后身心康復(fù)。