李 萍，趙瑞平 ，于 葉

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科)

全球疾病負擔(dān)(Global Burden of Disease，GBD)國際合作2020年發(fā)布的報道顯示,心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)主要為冠心病(coronary heart disease，CHD)和中風(fēng)，是全世界統(tǒng)籌范圍內(nèi)致死率居高不下的重要緣由[1]。其中，急性冠脈綜合征作為最嚴重臨床分型，是CHD患者死亡的主要原因。冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是ACS最常見的原因，2型糖尿病是AS的危險因素，其胰島素抵抗可以加速動脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血管炎癥[2]。與無糖代謝異常的ACS患者相比，患有T2DM的ACS患者的死亡和心血管不良事件的發(fā)生率明顯升高，且冠脈病變的范圍與狹窄程度更重[3-4]。慢性炎癥是ACS及T2DM患者發(fā)病機制之一，炎癥和氧化應(yīng)激是ACS及T2DM患者發(fā)病機制之一，血脂異常在T2DM患者中更易導(dǎo)致動脈粥樣硬化。近年來，尋找經(jīng)濟、快速以及可重復(fù)的生物標(biāo)志物，以便在日常實踐中量化炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激的數(shù)量已經(jīng)成為全世界研究人員關(guān)注的重點。本研究收集了患者一般資料進行回顧性研究，探討單核細胞與高密度脂蛋白比值(monocyte to high-density lipoprotein ratio,MHR)、中性粒細胞與高密度脂蛋白比值(neutrophil to high-density lipoprotein ratio,NHR)，即由炎癥細胞和脂質(zhì)膽固醇組成的可以全面體現(xiàn)炎癥、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)代謝狀態(tài)的新型指標(biāo)，與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關(guān)性，為早期識別ACS合并T2DM患者冠脈病變程度提供簡單有效的指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年6月-2021年6月于包頭市中心醫(yī)院通過冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查確診為ACS合并T2DM患者151例，按照冠脈病變嚴重程度即Gensini評分分為輕度組(Gensini評分≤40分)69例和重度組(Gensini評分>40分)82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往CABG史、PCI手術(shù)史；②伴主動脈夾層等其他心血管疾?。虎郯閲乐夭l(fā)癥(如心臟破裂)、重度瓣膜??；④伴自身免疫性疾?。虎輵言谢虿溉槠?；⑥伴急/慢性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤；⑦伴甲亢或嚴重肝腎功能不全。

1.2方法

1.2.1收集一般及實驗室資料 收集所有患者的性別、年齡等一般資料。入院后即刻抽取外周靜脈血，使用希森美康XE-5000全自動血液分析儀化驗血常規(guī)，使用西門子Siemens全自動生化分析儀ADVIA2400化驗如低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等生化指標(biāo)，并完善相關(guān)檢查；計算出MHR、NHR。

1.2.2評價冠脈病變程度 由2名以上經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師行冠狀動脈造影，從多個角度對病變部位進行觀察，評估冠脈狹窄嚴重程度，給出冠脈造影結(jié)果。

1.2.3Gensini評分 左主干、前降支或回旋支近段、前降支中段，分別計5、2.5、1.5分；前降支遠段、回旋支中、遠段、右冠脈近、中、遠段、第一對角支、后降支、鈍緣支、左室后支均計1分，第二對角支、間隔支、銳緣支等小分支均計0.5分。冠脈狹窄程度評分如下:狹窄1 %～25 %、26 %～50 %、51 %～75 %、76 %～90 %、91 %～99 %、完全閉塞的分別計1、2、4、8、16、32分。每處血管病變積分=狹窄程度分數(shù)×部位分數(shù)，各處血管病變積分和即Gensini積分[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MHR、NHR、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2MHR、NHR與ACS合并T2DM組Gensini評分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，MHR、NHR與ACS合并T2DM冠脈病變程度Gensini評分均呈正相關(guān)(r=0.216、P=0.008；r=0.402、P<0.001)。見圖1、圖2。

圖1 ACS合并T2DM患者Gensini評分與MHR的相關(guān)性

圖2 ACS合并T2DM患者Gensini評分與NHR的相關(guān)性

2.3輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析 輕度組與重度組中MHR、NHR、HbA1c比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以Gensini評分分組為因變量，行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)NHR是評估ACS合并T2DM患者冠脈病變的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析

2.4NHR對ACS合并T2DM患者Gensini評分的預(yù)測價值分析 繪制ROC曲線，NHR診斷ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴重程度的最佳值為5.276，靈敏度是61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726。見圖3。

圖3 NHR對ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的ROC曲線分析圖

3 討論

ACS作為冠心病(coronary heart disease，CHD)最嚴重的臨床類型，源于冠狀動脈硬化易損斑塊破裂，血栓形成，繼而引起冠狀動脈發(fā)生不同程度的閉塞，導(dǎo)致心肌細胞發(fā)生缺血、低氧甚至壞死的臨床癥候群。T2DM作為CHD的等危征，是增加ACS發(fā)病率和死亡率的主要原因之一[8]。幾乎所有的ACS患者都有胸痛的典型癥狀，但有T2DM的ACS患者由于神經(jīng)的損傷往往對痛覺并不敏感，所以T2DM患者在發(fā)生ACS時易出現(xiàn)診斷及治療延誤的情況。因此早期無創(chuàng)評估其冠脈病變嚴重程度至關(guān)重要。

據(jù)研究，脂質(zhì)的沉淀與堆積是AS形成最早期也是最重要的因素之一，隨著病變的積累，脂質(zhì)不斷沉積，低密度脂蛋白開始氧化，循環(huán)中單核細胞活化為巨噬細胞，在吞噬掉氧化的低密度脂蛋白之后轉(zhuǎn)換為泡沫細胞，隨即排泄出的膽固醇酯和積淀了的血漿脂蛋白一同組成了斑塊內(nèi)的脂核，伴隨炎癥的進展，T淋巴細胞開始活化，造成了纖維的增生，形成了纖維帽，浸潤的巨噬細胞釋放出的金屬蛋白酶進一步降解纖維帽，抑制膠原纖維的產(chǎn)生，使斑塊從穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定的情況，而斑塊破裂與否的發(fā)生與斑塊內(nèi)的炎癥狀況關(guān)系緊密，除單核細胞外，中性粒細胞也參與其炎癥反應(yīng)。所以，炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝異常不僅參與動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展，還參與血栓形成及斑塊破裂[9]。有報道單核細胞計數(shù)能夠為冠心病后心肌梗死的10年發(fā)生風(fēng)險以及死亡率提供有用的預(yù)測價值[10]。Shah等[11]發(fā)現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)與心力衰竭，未發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈死亡和缺血性卒中存在顯著相關(guān)性。然而，單純的單核細胞及中性粒細胞易受到藥物及其他因素影響，所以近年來很多學(xué)者都在尋求穩(wěn)定的可以反映ACS冠脈情況的新指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，HDL不僅可以通過抑制單核細胞的產(chǎn)生從而抑制AS的炎癥過程[12]，還能降低活化的中性粒細胞所釋放的髓過氧化物酶水平，從而降低冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性[13]?；诖?，許多學(xué)者將單核細胞與HDL，中性粒細胞與HDL結(jié)合起來作為一種穩(wěn)定的可以反映炎癥及血脂情況的新型指標(biāo)。

Oylumlu等[14]的研究發(fā)現(xiàn)MHR水平越高，ACS患者住院期間及長期死亡率越高。Mayasari等[15]還發(fā)現(xiàn)MHR與2型糖尿病患者動脈硬化密切相關(guān)。Huang等[16]對528名AMI患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)只有NHR對AMI患者的長期死亡率存在潛在預(yù)測價值，且與AMI患者Gensini評分呈正相關(guān)。然而，目前對于NHR、MHR與ACS合并T2DM的研究還未有報道。本研究發(fā)現(xiàn)NHR、MHR在重度組中高于輕度組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且均與ACS合并T2DM組患者的Gensini評分呈正相關(guān)，表明MHR、NHR與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關(guān)聯(lián)。將NHR、MHR納入多因素Logistic回歸分析模型時，發(fā)現(xiàn)NHR升高是評估ACS合并T2DM冠脈病變程度的獨立危險因素。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)NHR評估ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴重程度的最佳值為5.276，靈敏度是 61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726(95%CI:0.642-0.809，P<0.001)，表明其可以作為輔助預(yù)測ACS合并T2DM冠脈病變程度的指標(biāo)。

綜上所述，本研究探索了MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠脈病變嚴重程度的關(guān)系，為首次探討兩者與ACS合并T2DM冠脈病變嚴重程度的研究。MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠狀動脈病變嚴重程度相關(guān)。其值越高，患者冠脈狹窄程度越重，可以作為評估ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生早期評估ACS合并T2DM患者病情嚴重程度提供了簡便依據(jù)。本研究為單中心、回顧性研究，代表性不強，需要多中心、前瞻性研究進一步證實。