馮 霞，吳成勝，陳松蘭，張維福，盧 丹，孫清琳，郭 強(qiáng)

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝病中心，山東 泰安 271000)

酒精性肝衰竭(Alcoholic hepatic failure)是肝衰竭的一種[1]，預(yù)后取決于肝細(xì)胞壞死程度和再生能力之間的平衡，臨床治療尚無特異有效的治療手段，強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括內(nèi)科基礎(chǔ)治療、人工肝支持系統(tǒng)治療和肝臟移植治療三方面。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)是一種組合型人工肝治療模式，在血漿分離后去除血漿中部分膽紅素，而后經(jīng)血液灌流器處理后血漿再次回輸至患者體內(nèi)，從而改善患者肝功能[2],阻止肝損害的惡性循環(huán)[3],對(duì)DPMAS操作把控，總結(jié)管控要點(diǎn)，患者預(yù)后良好。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年5月-2022年1月接受DPMAS治療的酒精性肝衰竭患者56例，男性41例(占85.71 %),女性15例(占14.29 %)，年齡35～68歲，平均年齡為(49.50±10.02)歲。本研究獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《酒精性肝病防治指南》及《肝衰竭診治指南》中定義的酒精性肝衰竭診斷(包括亞急性或慢性肝衰竭)[1，4]，臨床資料完整；②患者及家屬同意接受DPMAS治療；③符合人工肝治療適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等除酒精型肝炎以外的肝炎進(jìn)展導(dǎo)致的肝衰竭[5]；②合并嚴(yán)重腦、腎、肺等其他嚴(yán)重疾??；③存在嚴(yán)重免疫抑制；④依從性差或拒絕合作。

1.2治療

1.2.1DPMAS治療前加強(qiáng)管控 基礎(chǔ)護(hù)理：按照標(biāo)準(zhǔn)做好五大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療前評(píng)估。五大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：跌倒、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism,VTE)、非計(jì)劃拔管和疼痛，對(duì)患者高危因素做好預(yù)防性保護(hù)措施，如壓瘡高?；颊呓o予使用氣墊床等，跌倒、墜床高?；颊邽槠淞⑵鸫矙n等，并對(duì)患者和家屬進(jìn)行指導(dǎo)和健康教育；治療前評(píng)估包括：給予患者心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)量患者生命體征，遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，如血型、交叉配血試驗(yàn)、血常規(guī)、肝功、腎功、凝血分析、無機(jī)離子、血氨等，必要時(shí)行心電圖檢查。

心理教育：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)了解患者及家屬的期盼，講解DPMAS治療的目的、意義、操作過程，告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果，患者及家屬對(duì)最終結(jié)果有所預(yù)期和心理準(zhǔn)備；同時(shí)將科室之前的一些成功案例分享給患者及家屬，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

操作前飲食、生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、流質(zhì)飲食，操作前排空膀胱。

治療室準(zhǔn)備：選用血液凈化機(jī)(珠海健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，DX-10)、透析型一次性使用血液回路導(dǎo)管(珠海健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，BLS-701K-ZY10)、血漿分離器(意大利貝爾克公司生產(chǎn)，MPS05)、一次性使用血漿膽紅素吸附器(珠海健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，BS330)、一次性使用血液灌流器(珠海健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，HA330-II)等，以及其他所需無菌物品，檢查機(jī)器是否處于備用狀態(tài)。

股靜脈穿刺：在B超引導(dǎo)下進(jìn)行股靜脈穿刺，留置中心靜脈雙腔導(dǎo)管，全部操作符合無菌操作。

1.2.2DPMAS治療中進(jìn)行管控 上機(jī)操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，設(shè)置各參數(shù)值，血流泵速100 mL/min，血漿分漿泵速25～30 mL/min，連接靜脈端和動(dòng)脈端接口，擰緊防止血液外漏，固定連接管路，防止脫落。熟知各項(xiàng)報(bào)警識(shí)別并能及時(shí)有效處理，治療時(shí)間持續(xù)1.5～2 h。

檢測(cè)壓力:查看壓力是否在正常范圍，并及時(shí)處理各種報(bào)警，同時(shí)觀察管路是否有凝集現(xiàn)象，為防止治療過程中凝血，操作開始在動(dòng)脈導(dǎo)管端注射入低分子肝素鈣5 000 U，每隔30～60 min生理鹽水沖管一次，防止管路凝血。

監(jiān)測(cè)血壓：治療開始階段密切關(guān)注患者的血壓情況，根據(jù)血壓適當(dāng)調(diào)整血流泵速，防止患者出現(xiàn)血壓過低而致休克[6]。

病情觀察 ：對(duì)于清醒患者要詢問患者操作中有無不適，如憋悶、呼吸困難、煩躁、發(fā)熱、畏寒等狀況。觀察導(dǎo)管部位有無滲血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并迅速處理，遵照醫(yī)囑使用抗過敏藥物等。并將所有操作過程記錄在血液凈化記錄單中。

1.2.3DPMAS治療后管控 下機(jī)前標(biāo)本留?。涸俅纬槿」苈分械撵o脈血(為減少患者反復(fù)穿刺，避免疼痛)復(fù)查肝功、無機(jī)離子、凝血酶原等指標(biāo)，送檢。

治療結(jié)束，分離管路：兩組0.9 %氯化鈉注射液20 mL分別對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管處動(dòng)脈端與靜脈端沖管，再抽吸肝素鈉1mL加入生理鹽水1mL分別進(jìn)行正壓封管，接正壓接頭或肝素帽，無菌紗布覆蓋。每間隔24 h進(jìn)行沖、封管一次。每次沖、封管前先抽吸，檢查中心靜脈導(dǎo)管端是否有血栓，一旦發(fā)現(xiàn)血栓及時(shí)祛除，防止血栓進(jìn)入體內(nèi)。

下機(jī):透析型一次性使用血液回路導(dǎo)管在下機(jī)后嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理規(guī)定，分類處理，血液凈化機(jī)機(jī)器消毒維護(hù)備用。

1.3觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測(cè)DPMAS首次治療前、治療3次結(jié)束后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase ,AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP)、總膽紅素(total bilirubin ,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity,PTA)。

2 結(jié)果

2.1患者轉(zhuǎn)歸情況 56例酒精性肝衰竭患者行雙重血漿分子吸附后，53例好轉(zhuǎn)出院(94.64 %)，2例死亡(3.57 %)，1例因經(jīng)濟(jì)壓力放棄治療，自動(dòng)出院。

2.2DPMAS首次治療前、治療3次結(jié)束后患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比 首次治療前、治療3次結(jié)束后患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 DPMAS首次治療前、治療3次結(jié)束后患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比

2.3并發(fā)癥情況 14例患者在DPMAS治療過程中出現(xiàn)25次并發(fā)癥，見表2。2例死亡患者發(fā)生并發(fā)癥8次，第1例死亡患者出現(xiàn)電解質(zhì)失衡2次、細(xì)菌性腹膜炎1次、口腔真菌感染1次、肺部真菌感染1次，第2例死亡患者出現(xiàn)電解質(zhì)失衡1次、細(xì)菌性腹膜炎1次、肺部真菌感染1次；余12例患者分別出現(xiàn)1～2種并發(fā)癥共計(jì)17次：電解質(zhì)失衡5次、細(xì)菌性腹膜炎4次、低血糖4次、口腔真菌感染2次、肺部真菌感染1次、過敏性肺水腫1次，見表3。

表2 14例患者出現(xiàn)25次并發(fā)癥情況構(gòu)成比

表3 12例患者發(fā)生并發(fā)癥具體情況

3 討論

肝衰竭為受多種因素影響，造成嚴(yán)重肝臟損害，肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1,7]。病情進(jìn)展快，死亡率高[8]。國(guó)內(nèi)的肝衰竭患者大多是因病毒性肝炎導(dǎo)致，但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展和物質(zhì)水平的不斷提高，酒精性肝病的發(fā)病率也在逐年上升,酒精性肝病患者如果認(rèn)識(shí)不到酒精對(duì)肝臟的危害，不能夠有效戒酒，肝功能就會(huì)持續(xù)被損害，長(zhǎng)年累積最終發(fā)展為酒精性肝衰竭[2]。目前有效的治療手段很多，但最有效的治療手段是肝移植，我國(guó)目前國(guó)情下，肝源較少，肝移植及后期免疫抑制劑的花費(fèi)高，患者的經(jīng)濟(jì)壓力巨大，大多數(shù)患者無法實(shí)現(xiàn)。

DPMAS是非生物型人工肝的一種類型，可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)和有害的細(xì)胞因子，改善肝細(xì)胞的功能，為肝衰竭患者的康復(fù)開辟了新的途徑[9,10]，逐漸在治療肝衰竭中起到日趨顯著的作用[11]。

本研究發(fā)現(xiàn):患者首次治療前、治療3次后患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比均改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)，總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)等明顯降低(均P<0.001)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)升高(P<0.001)，經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與焦月琴[12]、董勤[13]等的研究結(jié)果一致。

肝衰竭患者機(jī)體抵抗力較差，感染成為其常見的并發(fā)癥[14]，一旦出現(xiàn)細(xì)菌或病毒的感染均可嚴(yán)重威脅患者生命[15]。有報(bào)道顯示[16]：在DPMAS治療期間，患者也會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)：在DPMAS治療期間，14例患者出現(xiàn)25次并發(fā)癥，電解質(zhì)失衡并發(fā)癥占比最多(32 %)、其次細(xì)菌性腹膜炎(24 %)、低血糖(16 %)、口腔真菌感染(12 %)、肺部真菌感染(12 %)、過敏性肺水腫(4 %)，其中2例死亡患者發(fā)生并發(fā)癥8次，第1例死亡患者出現(xiàn)電解質(zhì)失衡2次、細(xì)菌性腹膜炎1次、口腔真菌感染1次、肺部真菌感染1次；第2例死亡患者出現(xiàn)電解質(zhì)失衡1次、細(xì)菌性腹膜炎1次、肺部真菌感染1次。反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者提示預(yù)后不良[17]?；颊咦≡浩陂g，尤其是導(dǎo)管維護(hù)過程中，把控DPMAS前、中、后各環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DPMAS使用過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，并做到有效解決，提高酒精肝衰竭患者的好轉(zhuǎn)率。

本研究結(jié)果表明：56例酒精性肝衰竭患者經(jīng)DPMAS治療，53例好轉(zhuǎn)出院(94.64 %)，2例死亡(3.57 %)，1例因經(jīng)濟(jì)壓力放棄治療，自動(dòng)出院。治療有效率高于榮江成等的結(jié)果[5]?？赡芘c在DPMAS治療前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)的把控有關(guān)，及時(shí)、盡早發(fā)現(xiàn)DPMAS治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并加以預(yù)防、解決,有效提高DPMAS的治療效果。因此，對(duì)于酒精性肝衰竭患者，并發(fā)癥是可預(yù)見的，一旦發(fā)現(xiàn)，提前干預(yù)，可明顯降低病死率[11]，

本研究存在局限性，樣本量較小，未進(jìn)行多中心、大樣本研究，在DPMAS操作中還有待更精準(zhǔn)、更精細(xì)，有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)等情況有待進(jìn)一步探討。