姜梅卿，孫海燕

(1.煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院口腔科，山東煙臺(tái) 265200；2.煙臺(tái)市萊陽(yáng)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東煙臺(tái) 265200)

慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)局，以呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力受限等癥狀為主，多數(shù)患者在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作入院，不僅危害患者身體健康，也占用了大量醫(yī)療資源[1-2]。 CHF 患者自我護(hù)理能力低、康復(fù)依從性差而使得病情反復(fù)加重，是導(dǎo)致患者再住院的重要因素，故加強(qiáng)對(duì)CHF 患者的管理勢(shì)在必行[3-4]。 協(xié)同康復(fù)護(hù)理是以患者為中心的綜合性康復(fù)護(hù)理模式，指在現(xiàn)有人力資源配置情況下，充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的參與積極性， 形成護(hù)患合作模式，共同決策、制定和執(zhí)行康復(fù)方案，進(jìn)而提升護(hù)理效果。另外，運(yùn)動(dòng)鍛煉是心臟康復(fù)的重要組成部分，安全有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHF 患者病情穩(wěn)定和心功能改善具有積極作用[5]。行走訓(xùn)練是一種有氧運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期堅(jiān)持行走訓(xùn)練能夠改善心肺功能，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力?；诖?，本研究選取我院2021 年1 月—2023 年1 月收治的80 例CHF 患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討協(xié)同康復(fù)護(hù)理聯(lián)合行走訓(xùn)練的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80 例CHF 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中CHF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院治療患者；自愿簽署知情同意書(shū)；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨關(guān)節(jié)炎、骨折等影響功能鍛煉的疾??；肝、肺、腎等器官功能損害；合并神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知功能障礙。 按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡56～82 歲，平均年齡（64.25±4.38）歲；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)24 例。 觀察組男20 例，女20 例；年齡54～83 歲，平均年齡（65.20±4.76）歲；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)25 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗心衰和病因治療。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理。包括指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)病情變化；給予患者常規(guī)心理疏導(dǎo)，讓患者保持樂(lè)觀心態(tài)； 根據(jù)患者病情指導(dǎo)其合理活動(dòng)，以不出現(xiàn)胸悶胸痛為宜；出院后給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，囑患者定期復(fù)查。

觀察組實(shí)施協(xié)同康復(fù)護(hù)理聯(lián)合行走訓(xùn)練。 （1）協(xié)同康復(fù)護(hù)理。 ①成立協(xié)同康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：組建以護(hù)士為主導(dǎo)，患者及家屬參與的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員還包括專業(yè)指導(dǎo)人員，如科主任、心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)理療師等。②制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：首先由護(hù)士收集患者資料，康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合患者實(shí)際情況制定康復(fù)護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士全程為患者提供個(gè)性化服務(wù)， 達(dá)到教育一個(gè)患者，帶動(dòng)一個(gè)家庭的綜合效應(yīng)。 ③具體實(shí)施方法：a.院內(nèi)教育。 每天至少利用1 h 時(shí)間對(duì)患者及家屬宣教CHF 疾病防治、用藥指導(dǎo)、健康食譜、心理調(diào)適、運(yùn)動(dòng)休息、康復(fù)理療等知識(shí)，強(qiáng)調(diào)CHF 的誘發(fā)因素，避免感冒、熬夜、不良情緒等，選擇圖片、視頻等宣教形式，使患者及家屬能直觀理解。 b.家庭干預(yù)。 根據(jù)患者的認(rèn)知、自護(hù)能力水平，實(shí)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，教會(huì)家屬測(cè)量體重、尿量、血壓、脈搏，正確識(shí)別和簡(jiǎn)單處理CHF癥狀及急性加重的表現(xiàn)，告知常用藥物的作用及副作用，調(diào)整患者及家屬的心理狀態(tài)，使其有信心控制好自己的疾病。c.康復(fù)指導(dǎo)。根據(jù)患者病情進(jìn)展程度，與患者及家屬協(xié)商制定康復(fù)方案，包括飲食、戒煙酒、合理休息、活動(dòng)、保持心理平衡等，發(fā)放康復(fù)監(jiān)測(cè)表格，由患者或家屬記錄每日康復(fù)日記。 d.出院延伸管理。護(hù)士每周電話隨訪1 次，詢問(wèn)康復(fù)日記記錄情況和體重、尿量等監(jiān)測(cè)情況，對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行評(píng)估，如有需要囑患者回院復(fù)查，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)。 （2）行走訓(xùn)練：第1 步，進(jìn)行5 min 松弛的呼吸運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)行肩、肘、臀、雙膝、足踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)；第2步，進(jìn)行5 min 的原地踏步，緩慢步伐步行30～40 m；第3 步，進(jìn)行15 min 中等強(qiáng)度的步行訓(xùn)練，配合縮唇腹式呼吸， 以正常步伐在病區(qū)走廊或空曠平地行走，可適當(dāng)增加上下樓梯行走訓(xùn)練，以患者不感到疲勞為宜；第4 步，放慢步速行走5 min，最后停止行走，恢復(fù)正常呼吸速度。 出院后，指導(dǎo)家屬陪同患者堅(jiān)持步行訓(xùn)練，并記錄在康復(fù)日記中，2 次/d。

兩組均持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：干預(yù)前后，采用施小青[7]設(shè)計(jì)的《心力衰竭患者自我管理量表》進(jìn)行評(píng)估，包含藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理和社會(huì)適應(yīng)4 個(gè)維度，29 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分法，得分越高表示患者自我管理能力越好。

（2）運(yùn)動(dòng)耐力：干預(yù)前后，進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)，記錄患者6 min 步行距離（6MWD），距離越長(zhǎng)表示患者運(yùn)動(dòng)耐力越好；同時(shí)，采用體力感覺(jué)等級(jí)量表（RPE）評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的自覺(jué)辛苦程度，評(píng)分范圍6～20 分，得分越高表示患者運(yùn)動(dòng)自覺(jué)辛苦程度越高。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共21 個(gè)條目，總分105分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

（4）再入院率：干預(yù)6 個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)患者再入院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我管理能力對(duì)比

干預(yù)前，兩組自我管理能力評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組CHF 患者自我管理能力評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組CHF 患者自我管理能力評(píng)分對(duì)比[（），分]

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2.2 兩組運(yùn)動(dòng)耐力對(duì)比

干預(yù)前，兩組6MWD、RPE 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，RPE 評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組CHF 患者6MWD、RPE 評(píng)分對(duì)比（）

表2 兩組CHF 患者6MWD、RPE 評(píng)分對(duì)比（）

?

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組MLHFQ 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組MLHFQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組CHF 患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組CHF 患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分對(duì)比[（），分]

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2.4 兩組再入院率對(duì)比

觀察組再入院率為7.50%（3/40），低于對(duì)照組的25.00%（10/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3 討 論

CHF 是一種復(fù)雜的臨床綜合征，病情易反復(fù)，該病的管理是一種橫跨醫(yī)院和家庭的過(guò)程，需要多方協(xié)作來(lái)解決其中的問(wèn)題。 目前國(guó)內(nèi)對(duì)CHF 患者仍側(cè)重于院內(nèi)治療和護(hù)理，患者出院后缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督， 而家屬對(duì)CHF 的健康知識(shí)和管理技能欠缺，導(dǎo)致患者再入院率較高，同時(shí)增加了救治難度[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，RPE 評(píng)分、MLHFQ 評(píng)分及再入院率均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明協(xié)同康復(fù)護(hù)理聯(lián)合行走訓(xùn)練能提高CHF 患者自我管理能力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，降低再入院率。分析其原因?yàn)?，協(xié)同康復(fù)護(hù)理是對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的優(yōu)化和升級(jí)， 通過(guò)引入“多學(xué)科管理”理念，組建協(xié)同康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高護(hù)理的科學(xué)性、有效性，并邀請(qǐng)患者和家屬參與健康護(hù)理全過(guò)程，有效提高患者的依從性。協(xié)同康復(fù)護(hù)理模式通過(guò)系統(tǒng)化的院內(nèi)教育， 讓患者及家屬獲得有關(guān)CHF 疾病防治、用藥、健康食譜、心理調(diào)適、體重管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等知識(shí)，輔以家庭關(guān)懷和心理指導(dǎo)，促使患者由被動(dòng)接受到主動(dòng)改變，從而積極參與自身疾病管理，采取一系列自我照護(hù)行為，延緩心功能的惡化，提高生活質(zhì)量。護(hù)士在協(xié)同康復(fù)護(hù)理過(guò)程中充當(dāng)主導(dǎo)地位和橋梁作用，與相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員密切配合，通過(guò)系統(tǒng)、全面的評(píng)估，為每一位患者提供具有針對(duì)性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)及出院延伸管理， 可以提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，也能獲得患者及家屬的認(rèn)可，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融洽，進(jìn)而確?；颊邚脑簝?nèi)治療到院外康復(fù)的連續(xù)性，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭藥物治療和日常生活管理可以改善患者生活質(zhì)量，但并不能改善運(yùn)動(dòng)耐量。 由于部分CHF 患者長(zhǎng)期臥床，不敢活動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)方式不恰當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)量等，反而加重病情。本研究中采用的步行訓(xùn)練分為4 個(gè)步驟進(jìn)行，第1 步通過(guò)松弛的呼吸運(yùn)動(dòng)使患者進(jìn)入松弛狀態(tài)，可使大腦皮層的喚醒水平下降，提高副交感神經(jīng)活動(dòng)包括心率減慢、血壓下降等，再活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)提高關(guān)節(jié)的靈活度， 使機(jī)體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)；第2 步通過(guò)5 min 的原地踏步和緩慢步伐步行加快全身血液循環(huán)，使患者逐漸適應(yīng)步行訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；第3 步正式開(kāi)始中等強(qiáng)度的步行訓(xùn)練，促使心臟有效泵血，增強(qiáng)心臟和肺部的耐受力，此時(shí)吸入體內(nèi)的氧氣量會(huì)增加，新陳代謝也會(huì)增加，可以提高人體健康水平；第4 步讓患者從運(yùn)動(dòng)狀態(tài)安全恢復(fù)至靜息狀態(tài)，整個(gè)過(guò)程安全、適用。 患者通過(guò)持續(xù)的步行訓(xùn)練，能夠促進(jìn)心肌血流和外周氧增加，使心臟更有效地將血液泵送至全身各個(gè)組織， 提高氧氣的利用率，最終改善心血管健康，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述， 協(xié)同康復(fù)護(hù)理聯(lián)合行走訓(xùn)練能提高CHF 患者自我管理能力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，降低再入院率。