許小青

(如皋市中醫(yī)院骨科，江蘇如皋 226500)

胸腰椎骨折為骨科常見病， 多為高能量損傷導(dǎo)致，部分患者可伴脊髓、馬尾神經(jīng)損傷。即使單節(jié)段受損，也會(huì)明顯影響脊椎功能，治療時(shí)復(fù)位不當(dāng)或內(nèi)固定不牢，脊椎生理曲度、高度均會(huì)受到影響[1]。 在單節(jié)段胸腰椎骨折內(nèi)固定治療中， 椎弓根螺釘為常用材料，效果確切。但在入路選擇上，傳統(tǒng)多正中做切口入路，以暴露傷椎節(jié)段，但剝離組織較多，術(shù)后常伴頑固疼痛[2]。 經(jīng)椎旁肌間隙入路，經(jīng)最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙開展手術(shù)，能減少肌肉損傷[3]。 近年來研究指出，椎旁肌損傷對(duì)患者術(shù)后脊椎功能恢復(fù)及疼痛均有一定影響，傳統(tǒng)后正中入路因脊柱后軟組織破壞明顯， 出血較多，椎旁肌損傷明顯，可導(dǎo)致患者恢復(fù)不滿意，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。 基于此，本研究選擇2021 年1 月—2022年12 月我院收治的78 例胸腰椎骨折患者為對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照，探討經(jīng)椎旁肌間隙入路治療的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院收治的78 例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）單節(jié)段骨折；（3）椎體丟失高度超過1/3；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)壓迫癥狀；（2）陳舊性骨折；（3）既往脊椎手術(shù)史者；（4）合并凝血功能異常；（5）合并免疫疾病者；（6）依從性極差者。 以隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組39例，男22 例，女17 例；年齡24～77 歲，平均年齡（48.52±7.10）歲；骨折位置為胸椎20 例，腰椎19 例。 觀察組39 例，男21 例，女18 例；年齡25～76 歲，平均年齡（49.24±7.32）歲；骨折位置為胸椎21 例，腰椎18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均使用椎弓根螺釘內(nèi)固定。 對(duì)照組正中入路，術(shù)中全麻，體位俯臥位。采用C 型臂X 線機(jī)透視，根據(jù)透視定位穿刺，在傷椎正中作切口，切口長(zhǎng)度為鄰近2 個(gè)椎體長(zhǎng)度，逐層切開皮膚、皮下組織，對(duì)背部肌肉筋膜加以分離，再剝離棘突旁肌肉，暴露兩側(cè)關(guān)節(jié)突，使用自動(dòng)拉鉤撐開椎旁肌，顯露進(jìn)針點(diǎn)后置入椎弓根釘，置釘完成后，安裝連接棒。 復(fù)位后，留置引流管，逐層縫合切口。觀察組以椎旁肌間隙作為入路，從骨折椎體中心開始，上下延伸一個(gè)椎體長(zhǎng)度，作縱向切口。分離皮下組織，到達(dá)腰背部筋膜后，順著棘突兩側(cè)，縱向切開背筋膜并提起，對(duì)多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)橫突位置定位，向傷椎上下椎體置入椎弓根釘，根據(jù)脊柱的生理曲度，對(duì)連接棒進(jìn)行預(yù)彎處理，再進(jìn)行傷椎鎖緊固定。根據(jù)傷椎的壓縮情況，以撐開器撐開復(fù)位，并鎖緊上下椎體。 透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，沖洗止血，留置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間進(jìn)行比較。 （2）疼痛與胸腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后1 周，評(píng)估兩組患者的疼痛與胸腰椎功能。 疼痛以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10 分，分值越低表示患者疼痛越輕。胸腰椎功能采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)，共有站立、坐、提物、行走等10 條，每條0～5 分，總分0～50 分，分值越低表示患者椎體功能越好。 （3） 傷椎椎體結(jié)構(gòu)：術(shù)前、術(shù)后1 周，檢測(cè)椎體前緣高度比（傷椎前緣高度/后緣高度×100%）、后凸Cobb 角。 （4）兩組并發(fā)癥比較。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的神經(jīng)損傷、切口感染、頑固性疼痛總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，出血量、引流量更少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組疼痛與胸腰椎功能比較

術(shù)前，兩組VAS、ODI 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后1 周，與對(duì)照組相比，觀察組VAS、ODI 評(píng)分均更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 與ODI 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 與ODI 評(píng)分比較[（），分]

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2.3 兩組傷椎椎體結(jié)構(gòu)比較

術(shù)前，兩組椎體前緣高度比、后凸Cobb 角比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后1 周，與對(duì)照組相比，觀察組椎體前緣高度比更高，后凸Cobb 角更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組胸腰椎骨折患者傷椎椎體結(jié)構(gòu)比較（）

表3 兩組胸腰椎骨折患者傷椎椎體結(jié)構(gòu)比較（）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組胸腰椎骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

胸腰椎骨屬于人體負(fù)荷結(jié)構(gòu)， 在受到暴力損傷時(shí)，很容易發(fā)生骨折。骨折后，患者胸腰椎功能可受到明顯影響，生活質(zhì)量較差，故需要及時(shí)治療[6]。 對(duì)單純性胸腰椎骨折，切開復(fù)位后，臨床多予椎弓根螺釘加以固定，該固定方式固定效果確切，能夠促進(jìn)椎體高度以及脊柱序列，提高其穩(wěn)定性，但不少患者術(shù)后存在骨折位置僵硬與頑固性疼痛，尤其常見于后正中入路患者[7]。正中入路屬于治療本病的常用方案，經(jīng)椎旁肌、棘突間進(jìn)入傷椎，能較好顯露結(jié)構(gòu)，治療經(jīng)驗(yàn)成熟[8]。但該入路治療， 需要廣泛剝離肌肉， 術(shù)中牽拉時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致肌肉疲勞損傷，增加纖維斷裂風(fēng)險(xiǎn)，且期間血腫可滲透填充椎間隙[9]。 椎旁肌尤其多裂肌與腰痛密切相關(guān)，正中入路剝離及牽拉，可增加肌肉萎縮、無力風(fēng)險(xiǎn)，也可能導(dǎo)致脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損，術(shù)中出血量大，也容易出現(xiàn)繼發(fā)感染。

經(jīng)椎旁肌間隙入路，即從最長(zhǎng)肌與多裂肌的間隙入路，無需大范圍剝離與牽拉，只需要通過鈍性分離，就可較好顯露關(guān)節(jié)突、橫突，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短[10]。該入路對(duì)棘間與棘上韌帶的損傷較少，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)破壞較少，能夠有效防止椎旁肌長(zhǎng)期過度牽拉造成的背部疼痛[11]。 該入路處理范圍相較于正中入路更小，操作深度淺，術(shù)后感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低。通過減少神經(jīng)、肌肉損傷，有利于患者術(shù)后傷椎的愈合以及功能的恢復(fù)[12]。 術(shù)后多裂肌及最長(zhǎng)肌能自然閉合，并實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)固定物的充分覆蓋，可避免手術(shù)后形成空隙被血腫填充，術(shù)后引流量少，且可避免大量瘢痕組織形成，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療后，與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間更短，出血量、引流量均明顯更少（P＜0.05），可見該方案操作簡(jiǎn)單，可減少患者損傷，術(shù)后引流量少。 術(shù)后1 周，觀察組VAS、ODI 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），說明該方案能減輕術(shù)后疼痛，有利于椎體功能恢復(fù)。與對(duì)照組相比，觀察組椎體前緣高度比更高，后凸Cobb 角更低（P＜0.05），說明該入路更有利于椎體結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05），則說明該入路可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 對(duì)胸腰椎骨折采用椎弓根螺釘治療時(shí)，選擇椎旁肌間隙入路操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷小，術(shù)后疼痛輕，可改善椎體功能與結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，值得推廣。