孫宇強, 陳建，王冰，徐婷婷，李慶偉, 宋新宇，程化坤

(1.黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱 150000；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053；3.黑龍江省醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，黑龍江哈爾濱 150000；4.黑龍江省醫(yī)院手術(shù)室，黑龍江哈爾濱 150000)

機械取栓后腦血栓是指在機械取栓手術(shù)過程中，血栓脫落或形成新的血栓， 導(dǎo)致腦血管阻塞的情況，這種情況可能會導(dǎo)致腦梗死或其他嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。目前，機械取栓手術(shù)已經(jīng)成為治療急性腦血管病的重要方法之一。然而，機械取栓手術(shù)后腦血栓的發(fā)生率仍然較高，且對患者的預(yù)后產(chǎn)生了不良影響[2]。因此，尋找一種有效的方法治療機械取栓后腦血栓對于改善患者預(yù)后非常重要。動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法是一種通過降低特定區(qū)域的溫度來減少缺血再灌注損傷的治療方法[3]。 動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法的原理是通過向特定血管內(nèi)輸送冷卻液體或氣體，將血液循環(huán)到腦血管，降低腦組織的溫度。 這種方法可以減少腦缺血區(qū)域的新陳代謝需求， 降低細胞死亡和炎癥反應(yīng)，從而減輕缺血再灌注損傷[4]。然而，目前對于動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法的研究還比較有限，尚需進一步的臨床研究來驗證其療效和安全性。 基于此，本研究選擇2020年6 月—2022 年12 月黑龍江省醫(yī)院收治的60 例機械取栓后腦血栓患者作為對象，探討動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法對機械取栓后腦血栓患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江省醫(yī)院收治的60 例機械取栓后腦血栓患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行CT 血管造影術(shù)、頭顱磁共振成像（MRI）等檢查確診，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者自愿加入本研究并簽署知情同意書，且積極配合治療；（3）認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、動靜脈畸形及動脈瘤；（2）合并全身感染等嚴(yán)重疾病者；（3）具有凝血功能障礙者，存在手術(shù)和相關(guān)用藥禁忌者；（4）存在活動性出血性疾病、血小板計數(shù)減少；（5）合并肝、腎功能不全者；（6）近2 個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史。對照組中男17 例，女13 例；年齡40～75 歲，平均年齡（67.48±5.83）歲；病程1～5.5 h，平均病程（4.56±0.64）h；合并高血壓9 例，糖尿病6 例，心房顫動7 例，冠心病8 例。 觀察組中男18 例，女12例；年齡42～76 歲，平均年齡（68.12±5.97）歲；病程1～6 h，平均病程（4.59±0.67）h；合并高血壓10 例，糖尿病5 例，心房顫動6 例，冠心病9 例。 兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)抗栓治療。給予患者口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J2017 1021）治療，100 mg/次，1 次/d；給予患者口服利伐他班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075）治療，15 mg/次，1 次/d。 連續(xù)用藥4 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法。（1）麻醉和手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況采用局部麻醉或全身麻醉， 在穿刺點周圍徹底清潔和消毒皮膚，以減少感染風(fēng)險。（2）使用穿刺針或?qū)Ыz穿刺技術(shù)，在皮膚上作一小切口， 并將穿刺針或?qū)Ыz插入血管；穿刺針或?qū)Ыz進入血管后，醫(yī)生通過輕輕推進或旋轉(zhuǎn)的方式將導(dǎo)絲引導(dǎo)到目標(biāo)血管；通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)，在目標(biāo)血管中插入微導(dǎo)管；使用透視或血管造影等影像引導(dǎo)技術(shù)確保導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位。 （3）連接低溫生理鹽水或低溫自體血液輸注裝置。將低溫液體輸送到特定區(qū)域，通過微導(dǎo)管進行局部區(qū)域性低溫灌注。 在灌注過程中，需精確控制低溫液體的溫度和流量，一般將溫度控制在5～15 ℃。 （4）監(jiān)測和觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征、腦血流動力學(xué)和低溫液體的溫度，觀察并記錄可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血管再通及90 d 預(yù)后情況。采用腦梗死溶栓（TICI）的分級標(biāo)準(zhǔn)評估血管再通情況，TICI0～2a 級表示血管未通，TICI2b～3 級表示血管再通[6]。 采用90 d改良Ranking 量表（mRS）評分評估預(yù)后，mRS 評分≤2 分表示預(yù)后良好，＞3 分表示預(yù)后不良。

（2）并發(fā)癥總發(fā)生情況，包括血栓脫落、顱內(nèi)出血、腦疝形成等。

（3）神經(jīng)功能損傷及恢復(fù)情況。治療前后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和mRS 評估神經(jīng)功能。NIHSS 量表包含意識、凝視、視力、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、無視共11 個項目，量表總分0～42 分，得分越高表示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。 mRS 評分標(biāo)準(zhǔn)為：完全無癥狀計0 分；有癥狀但不明顯，能完成日常生活職責(zé)和活動計1 分；輕度殘疾，個人事務(wù)能夠處理但未能完成所有以前能從事的活動計2 分； 中度殘疾，日常生活需要他人協(xié)助， 但能一個人獨立行走計3 分；重度殘疾，離開他人的幫助，不能行走及照顧自己計4 分；嚴(yán)重殘疾，臥床、大小便失禁，完全需要別人的幫助，以及需持續(xù)護理和關(guān)注計5 分；死亡計6 分。分?jǐn)?shù)越低表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

（4）定量腦電圖（QEEG）。治療前后，在患者安靜、清醒、 閉目狀態(tài)下， 采用32 導(dǎo)視頻腦電圖儀檢查QEEG，每次記錄時間為10～30 min；采集腦電圖數(shù)據(jù)時將參數(shù)設(shè)置如下：靈敏度10 uV/mm，時間基準(zhǔn)30 mm/s，時間常數(shù)0.3，高頻濾波35 Hz，低頻濾波1 Hz，采樣頻率為500 Hz；電極按國際10/20 系統(tǒng)放置，取10 個基線平穩(wěn)且無偽跡的30 s 腦電圖數(shù)據(jù)；采用腦電地形圖頻譜對δ（1.0～3.9 Hz）、θ（4.0～7.9 Hz）、α（8.0～13.9 Hz）、β（14.0～29.9 Hz）各頻段相對能量值進行分析計算， 根據(jù)其結(jié)果計算δ/α 相對功率比（DAR）、（δ+θ）/（α+β）相對功率比（DTABR）、腦對稱指數(shù)（BSI）。 DAR、DTABR 及BSI 越小表示患者腦功能越好[7]。

（5）血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物：治療前后，經(jīng)肘靜脈采集患者2 mL 外周靜脈血， 血樣無需進行抗凝處理，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速和10 cm 半徑離心10 min 后分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和中樞神經(jīng)特異性蛋白（S-100β）水平[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血管再通及90 d 預(yù)后情況比較

觀察組血管再通率、90 d 預(yù)后良好率均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組機械取栓后腦血栓患者血管再通及90 d 預(yù)后情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組機械取栓后腦血栓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者神經(jīng)功能損傷與恢復(fù)情況比較

治療前， 兩組患者的NIHSS 評分、mRS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者NIHSS 評分、mRS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組機械取栓后腦血栓患者治療前后神經(jīng)功能損傷與恢復(fù)情況比較[（），分]

表3 兩組機械取栓后腦血栓患者治療前后神經(jīng)功能損傷與恢復(fù)情況比較[（），分]

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2.4 兩組患者QEEG 指標(biāo)比較

治療前，兩組DAR、DTABR 及BSI 比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 觀察組DAR、DTABR 及BSI 均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組機械取栓后腦血栓患者治療前后QEEG 指標(biāo)比較（）

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2.5 兩組患者血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較

治療前， 兩組患者NGF、NSE、GFAP、S-100β 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NGF 水平高于對照組，NSE、GFAP、S-100β 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組機械取栓后腦血栓患者血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較（）

表5 兩組機械取栓后腦血栓患者血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較（）

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3 討 論

機械取栓是治療急性腦血栓的一種常用方法，但該方法可能會引起一些并發(fā)癥，如出血等，且部分患者術(shù)后仍有神經(jīng)功能缺陷和顱內(nèi)高壓等問題[8]。因此，如何在減少并發(fā)癥的前提下進一步提高機械取栓的療效成為研究的熱點。動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法是一種新型的治療方法， 通過將低溫液體注入到腦血管中，實現(xiàn)對血管內(nèi)皮細胞的保護和與溶栓劑聯(lián)合使用來加速血栓溶解的作用，被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療[9]。 然而該方法在機械取栓后腦血栓的治療中的應(yīng)用尚未得到深入研究。

動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法是一種通過在血管內(nèi)部應(yīng)用低溫來治療腦血栓的方法，其利用特殊的冷卻裝置將冷卻液體通過導(dǎo)管輸送到患者的血管中，使血管內(nèi)部的溫度降低到較低的水平。這種低溫可以減緩血液流動速度，降低血管內(nèi)血栓的形成和擴展，同時減少腦組織的代謝率，減少缺血和缺氧損傷。 動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法的操作相對簡單，通常在機械取栓后立即進行。首先，醫(yī)生會在患者的動脈內(nèi)插入導(dǎo)管，然后通過導(dǎo)管將冷卻液體輸送到血管中。冷卻液體可以通過冷卻裝置進行控制，使血管內(nèi)部的溫度降低到目標(biāo)溫度[10]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組血管再通率高于對照組（P＜0.05），這可能是由于動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法通過降低局部溫度促進血管擴張、減少血小板聚集和抑制凝血活性等途徑，增加了血管再通的概率。另外，觀察組90 d 預(yù)后良好率優(yōu)于對照組（P＜0.05），這可能是因為動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法有效地減少了腦梗死體積、保護了腦組織免受進一步損傷，從而促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)后的改善。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這可能是由于動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法的選擇性低溫作用，相對于全身低溫治療而言，降低了一些全身癥風(fēng)險，如低溫傷等[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS 評分、mRS 評分均低于對照組（P＜0.05），與江愛民[12]的研究結(jié)果一致，這可能是由于動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法通過改善腦血流、減少缺血損傷和抑制炎癥反應(yīng)等機制， 有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。 另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組DAR、DTABR 及BSI 均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法改善腦代謝狀態(tài)、恢復(fù)腦電活動和調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動有關(guān)。 而治療后，觀察組NGF 水平高于對照組，NSE、GFAP、S-100β 水平均低于對照組（P＜0.05），原因可能在于，動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法可能通過促進神經(jīng)生長因子表達、 減少NSE、GFAP 和S-100β 等生物標(biāo)志物的釋放，對腦組織產(chǎn)生保護作用。

綜上所述，動脈內(nèi)區(qū)域性低溫療法對機械取栓后腦血栓患者具有較好的治療效果，可促使患者血管再通、預(yù)后良好，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并有效改善患者神經(jīng)功能及定量腦電圖指標(biāo)。