于海星，焦文，丁慧敏

(巨野縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東菏澤 274000)

股骨頭壞死多由股骨頭缺血所致，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷等現(xiàn)象，誘發(fā)髖部疼痛、行走困難、下肢短縮等癥狀，嚴重限制患者的下肢活動能力，影響其工作及生活[1-2]。 目前，臨床對于該病多以手術(shù)治療為主，以求盡快緩解疾病癥狀，維持髖關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定， 改善患者生活質(zhì)量。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在老年股骨頭壞死中應(yīng)用廣泛，其可使用人工材料制成的關(guān)節(jié)假體直接替換人體病損組織，實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能的迅速重建，從而提高下肢活動能力，解除活動受限[3]。 但THA 存在多種入路方式，其中又以后外側(cè)入路與直接前方入路最為常用，兩種入路方式均存在各自優(yōu)劣性，還需深入研究，以便選擇更為適宜的入路方式，在確保療效的同時減輕機體創(chuàng)傷[4-5]。 基于此，本研究選取2021 年5 月—2023 年2 月巨野縣人民醫(yī)院收治的80 例老年股骨頭壞死患者為對象，旨在分析不同入路THA 的應(yīng)用價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取巨野縣人民醫(yī)院收治的80 例老年股骨頭壞死患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，每組40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡65～82 歲，平均年齡（70.56±4.15）歲；患側(cè)為左側(cè)25例， 右側(cè)15 例。 觀察組男22 例， 女18 例為年齡65～85 歲，平均年齡（70.61±4.19）歲；患側(cè)為左側(cè)24 例，右側(cè)16 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合股骨頭壞死診斷標準[6]；伴髖部疼痛、行走困難等癥狀；經(jīng)CT 或MRI 明確股骨頭病變；為單側(cè)病變；患者及家屬均知情同意。排除標準：存在肝腎衰竭；伴凝血障礙；合并重癥感染；存在髖臼缺損；髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良。

1.3 方法

對照組行后外側(cè)入路THA 治療。全麻后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子后緣后方做1～2 cm 切口，切開闊筋膜張肌，股外側(cè)肌顯露后，分開臀大肌等組織，暴露髖關(guān)節(jié)；切除后方關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋脫位，截除股骨頭，暴露髖臼并擴髓處理，置入合適假體，復(fù)位良好后，關(guān)節(jié)囊縫合，并留置引流管，之后逐層縫合。

觀察組行直接前方入路THA 治療。全麻后，協(xié)助患者取仰臥位，于髂前上棘外側(cè)做2～3 cm 切口；逐層分離各組織，縱行切開闊筋膜張肌筋膜層，暴露闊筋膜張肌及縫匠肌間隙，牽開股直肌，切開關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié)；切斷股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼后擴髓處理，置入合適假體，復(fù)位良好后，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合。

兩組術(shù)后均進行抗感染治療、功能鍛煉等。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：記錄患者的手術(shù)時間、切口長度、出血量、術(shù)后引流量及住院時間。（2）疼痛評分：術(shù)前、術(shù)后12、24、72 h，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評估，VAS 范圍為0～10 分，得分越低表示患者疼痛越輕微。 （3）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3 個月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表對患者進行評價，量表包括關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度及關(guān)節(jié)活動度4 個維度，總分為100 分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥：包括深靜脈血栓、切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組的手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組，出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，切口長度短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組老年股骨頭壞死患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表1 兩組老年股骨頭壞死患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

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2.2 兩組疼痛評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24、72 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組老年股骨頭壞死患者VAS 評分比較[（），分]

表2 兩組老年股骨頭壞死患者VAS 評分比較[（），分]

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2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前， 兩組的Harris 評分中各維度及總分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組的Harris 評分中各維度評分及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組老年股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能比較[（），分]

表3 兩組老年股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能比較[（），分]

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組老年股骨頭壞死患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨頭壞死的病因復(fù)雜， 臨床認為髖部外傷、長期大量飲酒、糖皮質(zhì)激素濫用等多種因素可破壞股骨頭血供，使股骨頭部位供血出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)骨缺氧、缺血性壞死現(xiàn)象[7-8]。 在骨細胞死亡及隨后組織修復(fù)的過程中，可能出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)異常變化，而股骨頭為髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，一旦其發(fā)生壞死，可引起髖部疼痛、活動受限等癥狀，降低患者的生活質(zhì)量。THA 在老年股骨頭壞死中應(yīng)用廣泛， 在醫(yī)療水平及分子材料技術(shù)的不斷發(fā)展下，當前的人工假體已具有良好的生物相容性，在置換術(shù)過程中將病損的關(guān)節(jié)組織剝離后，可直接置入人工假體，迅速重建髖關(guān)節(jié)功能，幫助患者在術(shù)后盡早恢復(fù)下肢活動能力，以降低疾病對其生活的影響。 但THA 可通過多種入路開展手術(shù)，不同入路所造成的創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)效果存在一定差異，還需明確何種入路方式效果更佳，便于臨床早期選擇。后外側(cè)入路為THA 的常用入路方式，具有操作簡單的特點，術(shù)中視野開闊，對于病損組織的暴露更為徹底，能夠縮短手術(shù)用時，快速完成髖關(guān)節(jié)置換流程。 但該入路方式需切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群等，對周圍肌群的損傷較大，會增加出血量，且術(shù)后有較高的關(guān)節(jié)脫位風險。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組的手術(shù)時間更長，住院時間更短，出血量、術(shù)后引流量均更少，切口長度更短，術(shù)后各時段的VAS 評分均更低， 術(shù)后Harris 評分中各維度評分及總分均更高，并發(fā)癥更少，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用直接前方入路THA 治療老年股骨頭壞死的效果更佳，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。 分析原因，直接前方入路是基于自然解剖間隙的一種入路方式， 經(jīng)該入路手術(shù)不僅切口更小，術(shù)中還可減少關(guān)節(jié)周圍肌肉組織損傷，有利于減少術(shù)中出血量，且該入路方式假體位置理想，術(shù)后不易出現(xiàn)假體脫位情況，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。但直接前方入路的操作難度相對較大，術(shù)中為更好保護髖關(guān)節(jié)周圍組織，會在操作上更為精細，故會延長手術(shù)用時，且學(xué)習(xí)曲線相對較長。

綜上所述， 直接前方入路THA 治療老年股骨頭壞死的效果更佳，可減少術(shù)中出血量，加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。