周文廣，張逢梅

（濟(jì)寧兗州區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，山東濟(jì)寧 272100）

肛瘺為臨床常見的慢性炎性直腸疾病，多由肛管或直腸周圍膿腫引起，發(fā)病率較高，在肛腸疾病中，肛瘺的發(fā)病率僅次于痔瘡[1]。肛瘺多由肛門腺體感染、阻塞及直腸軟組織所引發(fā)， 臨床主要表現(xiàn)為肛周膿流、肛周膿腫、濕熱瘙癢等癥狀，具有易反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長及難以治愈等特點(diǎn)。 其中，復(fù)雜肛瘺是一種較為嚴(yán)重的類型，也是肛瘺治療中最難的一種，其發(fā)病的原因和形式多種多樣，愈合難度極大，可能會出現(xiàn)流膿、腫脹、疼痛等現(xiàn)象，不利于患者日常生活[2]。在臨床實(shí)踐中，通常采用傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)治療此病，效果顯著，能直接治療病灶且操作簡單，然而，傳統(tǒng)的瘺管切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、難愈合，很容易誘發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生，效果欠佳[3]。保留括約肌掛線法在治療內(nèi)口及瘺管方面具有優(yōu)勢，并能有效保護(hù)患者肛門功能[4]。本研究選擇2022 年4 月—2023 年4 月我院收治的70 例復(fù)雜性肛瘺患者為對象，對其進(jìn)行隨機(jī)分組，探討保留括約肌掛線法或傳統(tǒng)管切除術(shù)治療對患者的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例復(fù)雜性肛瘺患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各35例。 觀察組中男33 例，女2 例；年齡11～75歲，平均年齡（41.36±5.73）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.24～23.69 kg/m2，平均BMI 為（20.15±0.14）kg/m2。對照組中男31例，女4 例；年齡11～77 歲，平均年齡（41.73±5.82）歲；BMI 為18.65～23.47 kg/m2， 平均BMI 為（20.21±0.18）kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》[5]中復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）第一次行手術(shù)治療者；（3）簽署知情同意書者；（4）肛旁瘺口≥2 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與本研究前1 個(gè)月內(nèi)接受過其他研究治療者；（2）伴有精神或意識障礙不能正常交談?wù)?；?）存在自身免疫性疾病者；（4）存在嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)治療： 取側(cè)臥位，手術(shù)部位常規(guī)消毒后給予骶管麻醉，將探針通過外口置入，低位肛瘺患者，用放射狀切口切開；高位肛瘺患者，用放射狀切口切割患者肛管的淺表部分和內(nèi)外括約肌的皮下部分，打開瘺管，用刮匙清除瘺管壁上壞死組織及肉芽組織，并去除皮下及創(chuàng)口周圍皮膚。 對高位瘺管伴外括約肌深段受損者，用探針將橡皮筋送到病灶，懸吊在合適的位置進(jìn)行結(jié)扎。 術(shù)后每日使用0.5%甲硝唑注射液（江西制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H36020783，規(guī)格：250 mL：1.25 g）清洗管道及創(chuàng)面位置，1 次/d，直到傷口愈合。 觀察組采用保留括約肌掛線法治療：取側(cè)臥位，手術(shù)部位常規(guī)消毒后給予骶管麻醉。用肛門鏡觀察患者肛門括約肌、瘺管、內(nèi)口位置，并在肛門緣外側(cè)與內(nèi)孔相對應(yīng)處做一個(gè)放射狀切口，走向同肛瘺走形，將探針從外口向內(nèi)口探查，以內(nèi)口為中心， 在齒線上0.5 cm 處做一放射狀切口，10 mm 寬，逐層切開患者黏膜、黏膜下層肌肉組織及內(nèi)括約肌，徹底清除內(nèi)口及感染病灶。 對高位肛瘺患者，引流管需從內(nèi)口至瘺管頂部放置，防止損傷外括約肌。在外口、支管上做多個(gè)放射狀切口，徹底切除感染組織，用橡皮筋松弛內(nèi)口和外部之間的切口。 持續(xù)引流， 用0.5%甲硝唑注射液（江西制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H36020783，規(guī)格：250 mL：1.25 g）清洗管道及創(chuàng)面位置，1 次/d，直至創(chuàng)口愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：治療后，患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀消失，創(chuàng)面愈合良好為顯效；患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面尚未愈合為有效；患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀無變化甚至更加嚴(yán)重，創(chuàng)面愈合較差為無效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 （2）臨床指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中失血量、創(chuàng)傷面積，手術(shù)、創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間。 （3）肛門功能：于治療前后，用肛門壓力檢測儀對兩組肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、肛管高壓區(qū)長度（HPZ）值進(jìn)行檢測，測3次，取平均值。 （4）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者尿潴留、肛門失禁、感染、漏液、漏氣的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組復(fù)雜性肛瘺患者臨床療效比較[n（%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，創(chuàng)傷面積小于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組復(fù)雜性肛瘺患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組復(fù)雜性肛瘺患者臨床指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組肛門功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肛門功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ARP、MSP 均較治療前降低，但觀察組高于對照組，HPZ 短于治療前，但觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組復(fù)雜性肛瘺患者肛門功能比較（）

表3 兩組復(fù)雜性肛瘺患者肛門功能比較（）

注:與同組治療前相比，aP＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組復(fù)雜性肛瘺患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%)]

3 討 論

肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，是肛管或直腸與會陰皮膚相通的慢性、感染性通道，具有易復(fù)發(fā)、難治愈等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量。 該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多與不完全清除、肛門腺感染、內(nèi)口腺感染等因素有關(guān)[6]。 其中，復(fù)雜性肛瘺是比較嚴(yán)重的，其病灶已侵犯到外括約肌深部，增加了臨床愈合難度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 目前，臨床針對此病主要采取手術(shù)治療，但復(fù)雜肛瘺因走行復(fù)雜，不能確定瘺管的開口、方向和位置，因此手術(shù)時(shí)很可能治療不徹底，或者是未將所有的瘺管均治愈，容易出現(xiàn)手術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。為保證手術(shù)治療效果，應(yīng)從徹底清除瘺管、保護(hù)肛門功能、減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)三個(gè)方面考慮。

常規(guī)瘺管切除術(shù)可直接處理病灶， 易于操作，但該術(shù)式在切除病變的過中，需要切斷患者的肛門括約肌，創(chuàng)面較大，容易損害患者肛門的正常功能，造成諸多并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者預(yù)后。同時(shí)，手術(shù)刺激會影響患者的括約肌和肛門功能，使患者控制排便能力受損，出現(xiàn)失禁、便秘等障礙，從而給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、 住院時(shí)間均短于對照組， 創(chuàng)傷面積小于對照組，ARP、MSP 均高于對照組，HPZ 長于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在復(fù)雜性肛瘺臨床治療上，相較于傳統(tǒng)管切除術(shù)而言， 行保留括約肌掛線法治療患者效果更加顯著，可加快創(chuàng)面愈合速度，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，安全可靠。 其原因?yàn)楸Ａ衾s肌掛線法可保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌，具有傷口小，術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，且對肛周組織、血管及神經(jīng)損傷較小，安全性高，可有效促進(jìn)傷口愈合。 并且，該方式是在傳統(tǒng)掛線法的基礎(chǔ)上，可使瘺管和內(nèi)開口充分打開，且不會對肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)和肌肉張力造成太大損傷，可完整保留患者的肛門功能，降低疾病復(fù)發(fā)率[9]。 同時(shí)，保留括約肌掛線法具有引流和刺激的作用，可避免傳統(tǒng)切口造成的疼痛和神經(jīng)損傷。 另外，該方式還可以避免因壞死組織流失而造成引流通道堵塞， 促進(jìn)新生肉芽生長，有利于提高患者生活質(zhì)量。 再者，該方法通過在主要外孔和分支上做多個(gè)“放射狀”小切口，可對感染組織做到徹底清除，并可快速疏通瘺管引流通道，保證瘺管清潔度，從而起到加快傷口愈合的作用[10]。 但本研究觀察時(shí)間較短，還存在一定不足，且研究的樣本量較少，未對遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，也許會在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度， 后續(xù)還需要完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，對復(fù)雜性肛瘺患者行保留括約肌掛線法療效高于傳統(tǒng)管切除術(shù)治療，保留括約肌掛線法療法可有效加快復(fù)雜性肛瘺患者創(chuàng)面愈合速度，改善患者肛門功能，減少并發(fā)癥，且在治療過程中具有良好的安全性，值得臨床推廣使用。