肖同玲

（新泰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東新泰 271200）

肱骨近端骨折在骨科臨床較為常見，在所有骨折中占5%左右[1-2]。 肱骨近端骨折容易引發(fā)肱二頭肌肌腱粘連，限制上肢活動(dòng)，影響肩關(guān)節(jié)功能[3]。目前，外科手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床效果不斷提高，但手術(shù)后患者仍然需要接受規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)[4]。 合理的康復(fù)鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 保障滿意的術(shù)后康復(fù)效果，但現(xiàn)階段臨床仍缺少關(guān)于肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[5]。本研究選取該院2021 年5 月—2023 年4 月收治的86 例肱骨近端骨折患者為對象，探討階段式功能康復(fù)鍛煉在肱骨近端骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，以期為肱骨近端骨折患者的術(shù)后康復(fù)帶來新的建議。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例肱骨近端骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折；（2）通過臨床評估患者為Neer 分型Ⅱ～Ⅴ型；（3）符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌；（4）首次接受肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)；（5）既往無肩關(guān)節(jié)功能障礙；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為病理性骨折；（2）存在認(rèn)知障礙、意識障礙或精神疾??；（3）合并惡性腫瘤、重要器官功能衰竭或重癥感染。 采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各43 例。 對照組：男24 例，女19 例；年齡28～74 歲，平均年齡（53.46±4.36）歲；損傷原因?yàn)閴嬄鋫?0 例，跌傷14 例，交通事故致傷19 例；Neer 分型Ⅱ型16 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型5 例。 觀察組：男23 例，女20 例；年齡27～76 歲，平均年齡（53.72±4.41）歲；損傷原因?yàn)閴嬄鋫? 例，跌傷13 例，交通事故致傷21 例；Neer 分型Ⅱ型15 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型6 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師開展手術(shù)治療，臂叢麻醉后行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，圍術(shù)期均采取相同的護(hù)理措施，給予常規(guī)健康教育，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測生命體征，取平臥位，密切觀察手術(shù)切口、上肢血運(yùn)、感覺及運(yùn)動(dòng)等情況，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素。

對照組患者在術(shù)后護(hù)理中采用常規(guī)康復(fù)鍛煉，并為患者佩戴肩關(guān)節(jié)保護(hù)支具。 術(shù)后1 d 開始鍛煉，先行腕關(guān)節(jié)、手指活動(dòng)，15 min/次，2 次/d；術(shù)后7 d 增加肩關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)牽拉鍛煉，20 min/次，2 次/d；出院前鼓勵(lì)患者居家自行康復(fù)鍛煉。

觀察組患者在術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用階段式功能康復(fù)鍛煉，為患者佩戴肩關(guān)節(jié)保護(hù)支具。 （1）準(zhǔn)備階段：評估患者的情緒狀態(tài)，加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者正確面對疾病，并鼓勵(lì)患者積極接受康復(fù)鍛煉，講解規(guī)律康復(fù)鍛煉能夠帶來的益處，使其保證良好的依從配合程度。（2）第1 鍛煉階段：鍛煉時(shí)間為麻醉清醒后至術(shù)后1 d，鍛煉方式以掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指、抓物、腕關(guān)節(jié)側(cè)屈與前屈等活動(dòng)，15 min/次，2 次/d。 （2）第2 鍛煉階段：鍛煉時(shí)間為術(shù)后1 d～1 周，鍛煉方式延續(xù)第1 階段，適度增加康復(fù)鍛煉強(qiáng)度，指導(dǎo)患者握緊患側(cè)拳頭用力上提肩部， 根據(jù)患者耐受程度指導(dǎo)其做聳肩活動(dòng)，加大腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，15 min/次，3 次/d。 （3）第3鍛煉階段：鍛煉時(shí)間為術(shù)后2～3 周，在第2 階段鍛煉方法的基礎(chǔ)上取出外固定保護(hù)支具行全范圍屈伸肘關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，聳肩練習(xí)時(shí)維持2 s，15 min/次，3 次/d。（4）第4 鍛煉階段：鍛煉時(shí)間為術(shù)后4～6 周，在第3 階段的基礎(chǔ)上增加站立位下患肢鐘擺鍛煉、 前屈鍛煉、肩部外展外旋鍛煉，20 min/次，3 次/d。 （5）第5 鍛煉階段：鍛煉時(shí)間為術(shù)后7～12 周，為患者復(fù)查影像學(xué)檢查， 明確患者骨痂形成后再指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重聳肩鍛煉、劃船雙臂鍛煉及肩關(guān)節(jié)肌力鍛煉等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）骨折愈合時(shí)間：督促患者接受術(shù)后的隨訪復(fù)查，記錄其臨床愈合時(shí)間和影像學(xué)完全愈合時(shí)間。 根據(jù)患者臨床癥狀評價(jià)骨折臨床愈合， 判定標(biāo)準(zhǔn)為：骨折局部無壓痛或叩擊痛、骨折處無異?；顒?dòng)、無外固定物狀態(tài)下患側(cè)上肢可平舉1 kg 物體60 s、 骨折處無變形、無再骨折。術(shù)后開展影像學(xué)檢查，評估影像學(xué)完全愈合，判定標(biāo)準(zhǔn)為：影像學(xué)檢查表現(xiàn)骨折線模糊，且局部有連續(xù)骨痂。

（2）肩關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月，使用美國肩肘外科協(xié)會(huì)制定的《肩關(guān)節(jié)功能評估表》評定患者的肩關(guān)節(jié)功能。評估表涉及內(nèi)容包括疼痛、肌力、穩(wěn)定性、活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能5 個(gè)方面，評分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

（3）臨床療效。 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月，評估患者Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分。 Neer 評分表內(nèi)容包括疼痛35分、解剖位置10 分、活動(dòng)范圍25 分和關(guān)節(jié)功能30分，總分為100 分。 根據(jù)Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分對臨床療效進(jìn)行評定。 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)Neer 評分≥90 分為臨床療效優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為可，＜70 分為差?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組骨折臨床愈合時(shí)間和影像學(xué)完全愈合時(shí)間比較

觀察組骨折臨床愈合時(shí)間和影像學(xué)完全愈合時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肱骨近端骨折患者臨床愈合時(shí)間和影像學(xué)完全愈合時(shí)間比較[（），周]

表1 兩組肱骨近端骨折患者臨床愈合時(shí)間和影像學(xué)完全愈合時(shí)間比較[（），周]

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2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組肩關(guān)節(jié)功能評分均較治療前升高，且觀察組疼痛、肌力、穩(wěn)定性、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

表2 兩組肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組Neer 評分與臨床療效比較

術(shù)前，兩組Neer 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組Neer 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表3 兩組肱骨近端骨折患者Neer 評分比較[（），分]

表3 兩組肱骨近端骨折患者Neer 評分比較[（），分]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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表4 兩組肱骨近端骨折患者的臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)部位的常見骨折，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是治療取得滿意的關(guān)鍵，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有十分重要的意義[6-8]。

術(shù)后康復(fù)鍛煉可對患者帶來多方面獲益：通過康復(fù)鍛煉可加速骨折局部血腫與滲出物的吸收，避免形成局部炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)局部肌肉肌力，改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)骨折端腫脹癥狀的消退[9-11]；康復(fù)鍛煉能緩解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，減少肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，避免了術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的抑制[12-14]。 目前，骨科臨床高度重視肱骨近端骨折術(shù)后的康復(fù)鍛煉，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均將其作為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，但采取何種康復(fù)鍛煉方法仍需繼續(xù)開展臨床研究。本研究在術(shù)后護(hù)理中采用階段式功能康復(fù)鍛煉方式， 該模式最大化體現(xiàn)了康復(fù)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)要求，將術(shù)后康復(fù)過程劃分為不同的階段，分階段采取最適合的鍛煉方法及頻率， 符合術(shù)后康復(fù)的基本要求。 本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折臨床愈合時(shí)間與影像學(xué)完全愈合時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在術(shù)后護(hù)理中采用階段式功能康復(fù)鍛煉有助于快速促進(jìn)骨折愈合。 另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能中疼痛、肌力、穩(wěn)定性、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評分及Neer 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與朱珍嬌[15]的研究結(jié)果一致，說明應(yīng)用階段式功能康復(fù)鍛煉在促進(jìn)骨折愈合的基礎(chǔ)上還能進(jìn)一步提升患者的肩關(guān)節(jié)功能，使其肩關(guān)節(jié)功能更快、更顯著地恢復(fù)。觀察組患者的臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證明了階段式功能康復(fù)鍛煉的干預(yù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，在肱骨近端骨折術(shù)后護(hù)理中采取階段式功能康復(fù)鍛煉可快速促進(jìn)骨折愈合，保證術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)，促使獲得更好的術(shù)后康復(fù)效果。