李明芳

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古赤峰 024000）

骨膝關(guān)節(jié)炎(OA)是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的骨科疾病，其導(dǎo)致的肌肉骨骼疼痛、殘疾等可給患者本人及社會(huì)構(gòu)成極大負(fù)擔(dān)。 OA 患者可出現(xiàn)明顯的疼痛和功能障礙，影響患者日常生活和工作，尤其在疾病進(jìn)展至終末期，只能通過(guò)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減輕疼痛和改善功能[1]。但臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性輕度疼痛患病率較高，其中約有15.0%患者在術(shù)后3～4 年可出現(xiàn)劇烈疼痛，此外還存在較高的功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[2]。有報(bào)道顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后力量和肌肉激活度可立即減少60.0%和17.0%，加之年齡相關(guān)性肌肉質(zhì)量損傷，因此術(shù)后殘疾風(fēng)險(xiǎn)較高。 研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前股四頭肌力量已被證實(shí)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 年和2 年機(jī)體功能表現(xiàn)的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，而手術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)既往已證實(shí)可減輕患者術(shù)后疼痛和改善功能表現(xiàn)，提示手術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能對(duì)術(shù)后恢復(fù)有益[3]。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)與更短的住院時(shí)間和更好的功能恢復(fù)有關(guān)[4]。然而也有文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案未觀察到明顯的效果改變，因此術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案的益處仍存在爭(zhēng)議[5]。結(jié)合前期文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，目前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間點(diǎn)通常選擇為術(shù)前4～8 周，該期間運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制允許肌肉力量增加，可使肌肉體積、強(qiáng)度及力量最大可能增加[6]。 因此，本研究選取我院收治的76 例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA 患者為對(duì)象，通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，研究對(duì)患者早期疼痛和功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月—2023 年4 月收治的76例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA 患者為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床關(guān)于OA 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征且行置換術(shù)治療；無(wú)合并全身各重要器官和組織嚴(yán)重疾??； 對(duì)本研究治療和干預(yù)方案充分知情，且簽署同意書(shū)[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有炎癥性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或其他膝關(guān)節(jié)疾病；存在運(yùn)動(dòng)禁忌證患者；合并其他可能影響膝關(guān)節(jié)功能或配合度較差患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分對(duì)照組和觀察組，各38 例。對(duì)照組：男21 例，女17 例；年齡54～77 歲，平均年齡(65.97±8.23)歲；膝關(guān)節(jié)置換部位為左側(cè)22 例，右側(cè)16 例；觀察組：男23 例，女15 例；年齡51～78 歲，平均年齡(66.17±8.05) 歲； 膝關(guān)節(jié)置換部位為左側(cè)20例，右側(cè)18 例。 兩組患者的性別、年齡及膝關(guān)節(jié)置換部位比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，實(shí)施相同的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)前方案和手術(shù)技術(shù)，所有患者均保留后交叉韌帶。同時(shí)兩組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在醫(yī)院接受了相同的術(shù)后康復(fù)方案， 作為常規(guī)護(hù)理治療的一部分。該計(jì)劃包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量和正常步態(tài)。 力量練習(xí)特別側(cè)重于膝伸肌力量， 從沒(méi)有外部負(fù)荷開(kāi)始，最多增加2～3 kg，力量訓(xùn)練后還應(yīng)用手法治療、本體感覺(jué)訓(xùn)練和冰敷。對(duì)照組患者手術(shù)前不給予任何干預(yù)措施， 觀察組患者在手術(shù)前進(jìn)行為期8 周的手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案，3次/周。手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案由訓(xùn)練前15 min 熱身訓(xùn)練開(kāi)始， 包括輕度阻力訓(xùn)練重復(fù)10 次， 隨后進(jìn)行無(wú)彈道運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和動(dòng)態(tài)體重練習(xí)，包括2 組20 次重復(fù)的跨步和小腿抬高平臺(tái)， 最后是10 min 的光強(qiáng)度手部或腿部測(cè)力循環(huán)(取決于感知的疼痛)，練習(xí)按以下順序進(jìn)行：坐姿壓腿、伸膝、腿部彎曲和髖關(guān)節(jié)外展。 強(qiáng)度基于患者最多執(zhí)行10 次重復(fù)（10 RM）的能力。 完成強(qiáng)化練習(xí)后， 參與者在充氣式平衡訓(xùn)練半球(美國(guó)BOSU 公司，國(guó)械注進(jìn)20163032497，型號(hào)：30-1900)上進(jìn)行4 組30 s 的雙腿站姿和4 組15 s 的單腿站立，從未受影響的腿開(kāi)始。每次訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，髖外展肌、屈肌和膝關(guān)節(jié)和踝跖屈肌的伸肌的輕度靜態(tài)拉伸冷卻5 min， 每次培訓(xùn)課程都在經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師的監(jiān)督下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前、干預(yù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，選用10 cm刻度直尺，指導(dǎo)患者對(duì)自身疼痛感進(jìn)行評(píng)分，直尺0～10 cm 刻度分別對(duì)應(yīng)0～10 分， 分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛越嚴(yán)重；（2）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前及手術(shù)后3 個(gè)月的西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評(píng)分和健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）中生理功能10 項(xiàng)(PF-10)評(píng)分；（3）比較兩組患者干預(yù)前、手術(shù)前及手術(shù)后3 個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)中屈曲和伸展值， 使用數(shù)字測(cè)角儀測(cè)量主動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，參考臨床指南和文獻(xiàn)建議，受試者處于仰臥位，隨后測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展ROM。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VAS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VAS 評(píng)分比較[（），分]

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2.2 兩組WOMAC、PF-10 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組WOMAC、PF-10 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，觀察組WOMAC 評(píng)分均低于對(duì)照組，PF-10 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者WOMAC、PF-10 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者WOMAC、PF-10 評(píng)分比較[（），分]

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2.3 兩組ROM 中屈曲、伸展值比較

干預(yù)前，兩組ROM 中屈曲、伸展值比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，觀察組ROM-伸展值均低于對(duì)照組，ROM-屈曲值均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)的ROM 中屈曲和伸展值比較[（），°]

表3 兩組OA 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)的ROM 中屈曲和伸展值比較[（），°]

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3 討 論

OA 終末期患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛和退變，關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯畸形并伴有顯著活動(dòng)受限，此時(shí)膝關(guān)節(jié)畸形、 功能障礙及疼痛已無(wú)法通過(guò)保守治療措施緩解，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是稱(chēng)為最有效的治療方法，能夠短時(shí)間明顯緩解患者疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，極大降低OA 的致殘率[8]。 但臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛會(huì)持續(xù)影響終末期OA 患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量， 多數(shù)患者可出現(xiàn)慢性持續(xù)性輕度疼痛，甚至可進(jìn)展至劇烈疼痛，此外疼痛也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10 年死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。 研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌肉力量和激活度會(huì)明顯減少，加之此類(lèi)患者多為老年人群，肌肉質(zhì)量本身存在退化，因此術(shù)后有較高的殘疾風(fēng)險(xiǎn)[10]。 同時(shí)研究證實(shí)，手術(shù)前股四頭肌力量是預(yù)測(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期機(jī)體功能恢復(fù)的有力指標(biāo)，而手術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施可能對(duì)減輕術(shù)后疼痛和改善功能有益[11]。 現(xiàn)階段主流觀點(diǎn)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)與更好的功能恢復(fù)和更短的住院時(shí)間有關(guān)，但術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間選擇仍存在爭(zhēng)議。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練未能觀察到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能明顯改善，其多選擇為低強(qiáng)度訓(xùn)練方案，訓(xùn)練干預(yù)時(shí)間多為4～8 周[12]。 研究表明手術(shù)前幾周內(nèi)為提高肌肉質(zhì)量，此時(shí)神經(jīng)為適應(yīng)性改變而非肥大，為誘導(dǎo)肌纖維適應(yīng)神經(jīng)驅(qū)動(dòng)，因此需要更高強(qiáng)度的訓(xùn)練方案， 因此本研究選擇手術(shù)前高強(qiáng)度訓(xùn)練方案， 通過(guò)觀察手術(shù)后疼痛和功能改善驗(yàn)證其效果[13]。疼痛是OA 患者和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要癥狀，也是影響膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲能力的關(guān)鍵因素[14]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)前、 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示手術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案能夠改善患者疼痛。 Thorstensson 等[15]研究顯示，OA 患者普遍擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)加重病情進(jìn)展程度，尤其在未鍛煉人群中表現(xiàn)尤為明顯，這也提示通過(guò)高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練方案可能有助于降低患者恐懼感，使患者術(shù)后可保持運(yùn)動(dòng)水平，增強(qiáng)疼痛控制效果。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的ROM中屈曲和伸展值改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這可能與術(shù)前高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練有助于減輕患者疼痛，以及訓(xùn)練本身可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，其作為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主要影響因素，與Matassi 等[16]研究基本一致，其結(jié)果提示手術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。生活質(zhì)量和OA 病情也是術(shù)后所觀察的重要指標(biāo)，與活動(dòng)能力和功能恢復(fù)密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的WOMAC 和PF-10 評(píng)分改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量得到明顯改善，對(duì)減少患者社會(huì)和醫(yī)療需求有積極作用，進(jìn)一步提高OA 患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，高強(qiáng)度術(shù)前阻力訓(xùn)練能明顯減輕OA患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)提高患者生理功能，促進(jìn)患者置換術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，是一種高效可行的術(shù)前干預(yù)方案。