高海波，王雪飛，葉軒宇

（江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇淮安 223200）

肝外膽管結(jié)石是臨床常見疾病， 發(fā)生在膽管系統(tǒng)的結(jié)石主要為原發(fā)性，而膽固醇結(jié)石主要為繼發(fā)性[1-2]。肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲均為肝外膽管結(jié)石的常見病因，且大部分患者會合并膽管結(jié)石，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療難度較大。 臨床針對該病患者多采用腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合液電取石治療，液電碎石的操作時間較短，輸出功率大，但若遇到成角嵌頓結(jié)石，會影響電極定位的準(zhǔn)確度，且易損傷膽管，引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于肝功能恢復(fù)[3-4]。 狄激光是新型手術(shù)激光，穿透度淺且功率大，可減輕對肝臟及膽管壁組織的損傷，充分碎石。 基于此，本研究選取淮安市腫瘤醫(yī)院2020 年2 月—2023 年2 月收治的78 例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者為對象，分析腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合鈥激光治療的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮安市腫瘤醫(yī)院收治的78 例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，隨機(jī)將其分為研究組及對照組，每組39 例。 對照組：男性23 例，女性16 例；年齡30～67 歲，平均年齡（53.48±5.31）歲；病程2～6 年，平均病程（2.85±0.37）年；結(jié)石直徑5～17 mm，平均結(jié)石直徑（14.06±1.25）mm。研究組：男性22 例，女性17 例；年齡30～68 歲，平均年齡（53.72±5.24）歲；病程1～5年，平均病程（2.79±0.42）年；結(jié)石直徑4～17 mm，平均結(jié)石直徑（13.95±1.34）mm。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B 型超聲、CT 等檢查確診為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；（2）伴有上腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀；（3）結(jié)石直徑＜2 cm，且膽總管內(nèi)徑＞8 mm；（4）既往無腹部手術(shù)史；（5）對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有膽道腫瘤者；（2）伴有肝尾狀葉結(jié)石者；（3）伴有肝腎功能不全者；（4）伴有重要器官器質(zhì)性病變者；（5）伴有凝血功能障礙者；（6）伴有感染性疾病者；（7）伴有膽總管擴(kuò)張及膽囊三角解剖困難者；（8）伴有精神疾病者；（9）妊娠、哺乳期者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)治療。協(xié)助患者取頭高腳低位，并進(jìn)行全麻，建立人工氣腹，使用四孔法，將腹腔鏡置于臍下，作為觀察孔，并在劍突下置10 mm 套鞘，作為操作孔，分別在右鎖骨中線肋緣下、右腋前線平臍處置5 mm 套鞘，作為輔助操作孔；切除膽囊后，處理膽囊管，然后利用纖維膽道鏡觀察膽囊管內(nèi)情況， 將電極尖端對準(zhǔn)結(jié)石中部進(jìn)行碎石， 輸出功率根據(jù)結(jié)石硬度調(diào)整， 整體功率控制在0.25～0.3 J， 在操作過程中需注意電極尖端與結(jié)石間隔0.5～1 mm，加壓注水沖出碎石，并使用取石網(wǎng)籃將塊狀結(jié)石取出；將結(jié)石取凈后，對膽囊管斷端和膽總管前壁切口進(jìn)行間斷縫合，并在溫氏孔處，常規(guī)留置引流管；若無法完全取出結(jié)石，則需留置T 管，2 個月后經(jīng)過T 管竇道，使用膽道鏡取石術(shù)。

1.3.2 研究組

采用腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)治療。全麻后，采用四孔法，首先將膽囊切除；膽囊管的處理及纖維膽道鏡操作同對照組。 在膽道鏡探視下，將鈥激光光導(dǎo)纖維插入，光纖維需超出膽道鏡1.5 cm，將光纖頭對準(zhǔn)結(jié)石中心位置，不可接觸膽管，之后進(jìn)行碎石，將輸出功率調(diào)整為10 W，脈沖能量控制在1.5 J/P，脈沖率調(diào)整為10 P/S，點(diǎn)射2～5 次，使用0.9%生理鹽水沖洗擊碎的小結(jié)石，并用取石籃取出。 在操作中使用無菌生理鹽水對膽管內(nèi)部進(jìn)行加壓沖洗，使管腔內(nèi)保持足夠的壓力，并確保清晰的術(shù)野，檢查無殘余結(jié)石后，將T 管置于膽總管中，確保和膽總管垂直，術(shù)后將殘余結(jié)石由T 管取出， 使用4-0 可吸收線將膽總管縫合，然后將其引出體外，并將膽囊取出，將腹內(nèi)氣體排出，并縫合穿刺孔。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況：記錄患者的操作時間、出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)。（2）肝功能：術(shù)前及術(shù)后7 d，檢測患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平。 （3）氧化應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后7 d，檢測患者的丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。 （4）并發(fā)癥：包括膽管狹窄、腹腔感染、膽管出血、切口感染等。（5）殘余結(jié)石率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 操作時間等計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況對比

研究組的操作時間、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，出血量少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者圍術(shù)期情況對比（）

表1 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者圍術(shù)期情況對比（）

?

2.2 兩組肝功能對比

術(shù)前，兩組的ALT、AST、TBiL 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，研究組的ALT、AST、TBiL 水平均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者肝功能對比（）

表2 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者肝功能對比（）

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2.3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)對比

術(shù)前， 兩組的MDA、GSH-Px、SOD 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，研究組的MDA 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者氧化應(yīng)激反應(yīng)對比（）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.5 兩組結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率對比

研究組的結(jié)石殘留率、 復(fù)發(fā)率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

3 討 論

膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病， 會伴有腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活及工作，威脅其生命安全[5-6]。 大部分膽管結(jié)石患者在早期會存在持續(xù)性的胸背部疼痛，降低睡眠質(zhì)量，隨著病情進(jìn)展，極易導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)敗血癥及休克，危及生命。

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，大大增加了操作難度，需選取合適方法清除結(jié)石，促進(jìn)患者康復(fù)[7]。 本研究針對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合鈥激光治療， 結(jié)果顯示，研究組的操作時間、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，出血量少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，研究組的ALT、AST、TBiL、MDA水平均低于對照組，GSH-Px、SOD 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示聯(lián)合應(yīng)用可縮短操作時間、排氣時間、住院天數(shù)，減少出血量，減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其肝功能恢復(fù)。腹腔鏡膽道鏡雙鏡可清晰顯示出腹腔及膽道結(jié)構(gòu)，充分顯示結(jié)石及病灶位置，便于直接取石，且可在清除結(jié)石的同時，解除梗阻[8-9]。 鈥激光可產(chǎn)生脈沖式的激光能量，通過雙鏡被水和結(jié)石吸收，將結(jié)石充分擊碎，且具有電凝作用， 可切割病灶及結(jié)石， 有效清除結(jié)石；此外，狄激光造成的熱損傷較小，可減輕操作難度，進(jìn)而縮短操作時間，減少出血量，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，加快患者轉(zhuǎn)歸[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示聯(lián)合應(yīng)用可減少并發(fā)癥及結(jié)石殘留，降低復(fù)發(fā)率。分析原因，腹腔鏡膽道鏡雙鏡可提供清晰的手術(shù)視野，充分顯露膽道結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確探查結(jié)石位置。 在此基礎(chǔ)上聯(lián)合鈥激光可將小結(jié)石直接破壞，對于嵌頓性結(jié)石及較大結(jié)石則可直接擊碎為粉末狀，進(jìn)而充分取出結(jié)石，避免結(jié)石殘留，降低復(fù)發(fā)率；此外，狄激光穿透深度可控制在0.4 mm，且可利用水吸收大量能量，可減輕對結(jié)石附近正常組織的損傷，并充分清除結(jié)石，降低膽管炎性狹窄的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而減少并發(fā)癥。

綜上所述，采用腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者可縮短操作時間，減少出血量，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險。