張林玉

[維特(深圳)動(dòng)物醫(yī)院，深圳 南山 518000 ]

三房心是一種罕見的先天性心臟病，其特點(diǎn)是心房?jī)?nèi)出現(xiàn)異常隔膜。三房心分為右側(cè)三房心和左側(cè)三房心，人和犬、貓均有相關(guān)報(bào)道[1-11]。在小動(dòng)物中，犬右側(cè)三房心相對(duì)多見，而貓多見左側(cè)三房心。本文報(bào)告1例8歲英國(guó)短毛貓左側(cè)三房心病例。

1 病史

英短，貓，8歲，雌性，未絕育，體重3.0 kg。正常免疫驅(qū)蟲。因忽然流涎，不時(shí)嘔吐就診。

2 臨床檢查

患貓精神尚可；呼吸稍快，呼吸頻率為30 次/min(參考范圍：<30 次/min)；心率極快，心率為>250 次/min(參考范圍：160～180 次/min)；水合正常。體況評(píng)分為5/9，體溫為38.5 ℃。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血液檢查 腦鈉肽(FPNB):強(qiáng)陽性；弓形蟲：陰性；支原體：陰性；衣原體：陰性。血常規(guī)未見明顯異常，生化僅見堿性磷酸酶(ALP)輕度上升至87 U/L(參考范圍：17～78 U/L)。

3.2 影像學(xué)檢查 X線檢查見正位片心房擴(kuò)張，心臟輪廓呈愛心狀(圖1)。右側(cè)位片見氣管上抬，肺門支氣管分叉明顯，左心房明顯擴(kuò)張，心臟與胸骨接觸面積增加(圖2)。

圖1 胸腔腹背位X線片

圖2 胸腔右側(cè)位X線片

3.3 超聲心動(dòng)檢查 超聲見心室顫動(dòng)，心率極快(370 次/min)，右側(cè)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面見左右心房擴(kuò)張，且兩心房間存在第3個(gè)巨大腔室(左心房2，LA2)，即附屬心房(圖3A)，且LA2內(nèi)見云霧狀影像(提示血栓形成)(圖3B)。右側(cè)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面見LA2內(nèi)有多普勒血流信號(hào)透過間隔膜流向左心房1(LA1，真心房)(圖3C)。左側(cè)心尖四腔切面見左心房?jī)?nèi)一隔膜將左心房分成上、下2個(gè)腔室(LA1和LA2)。LA2腔室明顯大于LA1腔室，真心房?jī)?nèi)湍流明顯(圖4)。左心室顫動(dòng)，有效泵血能力較差，縮短分?jǐn)?shù)(FS%)偏低，F(xiàn)S%為29%(參考范圍：40%～65%)。

圖3 右側(cè)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面

圖4 左側(cè)心尖四腔切面

舒張期室間隔厚度(IVSd):0.38 cm，舒張期左室內(nèi)徑(LVIDd):1.04 cm，舒張期左室游離壁厚度(LVPWd):0.38 cm，收縮期室間隔厚度(IVSs)：0.47 cm，收縮期左室內(nèi)徑(LVIDs):0.74 cm，收縮期左室游離壁厚度(LVPWs):0.51 cm，射血分?jǐn)?shù)(EF%):60%，左心房與主動(dòng)脈比值(LA/AO)：2.6，主動(dòng)脈速度(AV):0.9 m/s，肺動(dòng)脈速度(PV):0.7 m/s，二尖瓣速度(MV):E峰：0.8 m/s，A峰：0.6 m/s。

4 治療

三房心若在早期發(fā)現(xiàn)，在未出現(xiàn)明顯的心臟器質(zhì)性改變時(shí)，可以將心房?jī)?nèi)多余的隔膜裂口擴(kuò)大口徑或撕開，破壞該隔膜的間隔作用，恢復(fù)正常的心房結(jié)構(gòu)即可治愈[1-3]。該患貓?jiān)缙谖醋鋈魏螜z查，故未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)，就診時(shí)患貓已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的左心房擴(kuò)張，并可能已經(jīng)有血栓形成。由于國(guó)內(nèi)尚未有成熟的小動(dòng)物心內(nèi)科手術(shù)設(shè)備，暫時(shí)無法完成這類手術(shù)。

5 討論

三房心診斷是通過超聲確認(rèn)心房隔膜的存在，即在心房?jī)?nèi)見一高回聲性的線性結(jié)構(gòu)。三心房發(fā)生在左側(cè)時(shí)，隔膜將心房分為接受肺靜脈血液的上腔室和連接二尖瓣的下腔室；發(fā)生在右側(cè)時(shí)，后腔室會(huì)接受后腔靜脈的血液，通常也會(huì)接受冠狀竇的血液，前腔室則接受前腔靜脈的血液并與三尖瓣連接。多普勒檢查可辨認(rèn)兩心房腔室間的血液分流。在左心房，隔膜上通常是有孔的，但在患貓偶見沒有裂孔，后半身的靜脈血液通常經(jīng)由奇靜脈到達(dá)心臟[4，12-14]。

曾有多篇犬右側(cè)三心房的病例報(bào)道[5-10]，右側(cè)三房心的心內(nèi)隔膜是由胚胎時(shí)期右側(cè)靜脈竇瓣膜未完全退化形成。后腔靜脈和冠狀竇排入右心房后心腔，三尖瓣口位于右心房前心腔內(nèi)。通過異常隔膜內(nèi)入口的靜脈血流受阻可導(dǎo)致后腔靜脈及其引流的結(jié)構(gòu)處壓力升高[7，8，10]。該病在大型犬和中型犬最易發(fā)生[7，8，10]?；夹笥啄瓿霈F(xiàn)持續(xù)的腹水是最明顯的臨床癥狀，也有報(bào)道患畜出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不耐受、嗜睡、腹部皮下血管擴(kuò)張等，但這種畸形不常出現(xiàn)心雜音和頸靜脈擴(kuò)張。胸腔X線檢查顯示后腔靜脈擴(kuò)張，無全心增大。大量腹水可使橫隔向前移位。心電圖(ECG)通常正常，超聲顯示心房?jī)?nèi)有異常隔膜，并出現(xiàn)明顯的右房后腔和腔靜脈。多普勒檢查可估測(cè)右房?jī)?nèi)壓差，并觀察到血流紊亂。治療以擴(kuò)大隔膜口或切除異常隔膜去除血流阻礙[6，7，10]。手術(shù)通過阻斷流入道，患畜處于低溫或不降溫狀態(tài)，切除隔膜或使用瓣膜擴(kuò)張器破壞隔膜。經(jīng)球囊擴(kuò)張隔膜口是一種侵害性較小的方法[7，9]，且當(dāng)用球囊大小適當(dāng)時(shí)效果良好。同時(shí)放置多個(gè)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管已成功用于大型犬的三房心治療[7，9，10，12]。

關(guān)于左側(cè)三房心的病例報(bào)告較少，且以貓的報(bào)道為主[1-4]。本病例是貓的左側(cè)三房心，左心房?jī)?nèi)有一隔膜將左心房分割成2個(gè)部分，接受肺靜脈血液的上腔室(LA2)和連接二尖瓣的下腔室(LA1)，LA2(附屬心房)較大，腔室內(nèi)有云霧狀回聲，提示可能存在血栓。LA1(真心房)較小，經(jīng)二尖瓣與左心室相通，LA1內(nèi)湍流明顯。隔膜近心室處有一裂孔使得上、下心房腔室相通，彩色多普勒顯示，LA2有血流信號(hào)經(jīng)由隔膜裂孔流向LA1。左心房(LA1/LA2)均明顯擴(kuò)張，且LA2比LA1腔室明顯大，LA2內(nèi)可能形成血栓，但可能由于隔膜裂孔不足以通過血栓，因此患貓暫時(shí)未出現(xiàn)栓塞病。多數(shù)先天性心臟病在年輕時(shí)發(fā)病，但本病例患貓近8歲才第1次發(fā)病，此前身體狀態(tài)良好，極少生病就醫(yī)，且主人對(duì)患貓的體檢意識(shí)較為薄弱，直到8歲時(shí)因?yàn)樾牧λソ甙l(fā)作就醫(yī)時(shí)才被診斷出三房心。推測(cè)該患貓左心房?jī)汕皇议g壓力差不太大，心臟結(jié)構(gòu)性改變較為緩慢，以至于發(fā)病年齡較晚。再者該患貓性格安靜，不愛活動(dòng)，避免心臟惡化加劇，可能也是發(fā)病較晚的原因之一。